ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1

(KEGAWATAN SISTEM PERNAPASAN)

Dosen Pembimbing : Isma Yuniar, M.Kep

Disusun Oleh :
QORI AMALIA
A12019078

KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020/2021

KASUS 4
Pasien B (19 tahun) mengalami kecelakaan tunggal, menabrak tiang listrik
dengan hasil pemeriksaan GCS E3M4V3, terdapat fraktur antebrachia dextra
tertutup, pasien tampak sesak, pernapasan cepat dan dangkal, ekspansi dada tidak
simetris, terdapat luka terbuka di ICS 3 mid clavicula dextra, hasil perkusi
hipersonor dan terdengar sucking chest wound.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Pasien B
1. No RM : 90076
2. Nama : Tn.B
3. Tanggal lahir : 10 Januari 1996
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Tanggal : 29 April 2002
6. Jam : 14.00 WIB

B. PENGKAJIAN TRIASE
Pasien B
1. Alasan datang : Trauma
2. Cara masuk : Sendiri
3. Status psikologi : Takut
4. Tindakan pre hosiptal :-
5. Airway : Sesak nafas (jalan nafas paten)
6. Breathing : RR: 36x/m
7. Circulation : Nadi: 97x/m, TD: 110/70 mmHg
8. Disability : GCS: 10, E3M4V3
9. Exposure : Suhu: 37ºC, fraktur antebrachia dextra
tertutup, terdapat luka terbuka di ICS 3 mid clavicula dextra, hasil perkusi
hipersonor dan terdengar suara sucking chest wound.
10. Triase : Merah
C. PENGKAJIAN
Pasien B
1. Keluhan utama : Sesak nafas, pernapasan cepat dan dangkal
2. Anamnesa : Seorang laki-laki dengan usia 19 tahun
dibawa kerumah sakit dengan keluhan utama sesak nafas terdapat fraktur
antebrachia dextra tertutup luka terbuka di ICS 3 mid clavicula dextra,
karena kecelakaan tunggal.
3. Riwayat alergi :-
4. Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak pernah mengalami penyakit
yang membahayakan jiwa sebelumnya.
5. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga klien yang memiliki
penyakit berbahaya dan serius.

D. PRIMARY SURVEY
Pasien B
1. Airway : Jalan nafas paten, pada saat dilakukan pengkajian tidak
ditemukan adanya penyumbatan jalan nafas baik padat maupun cair
a. Look : Pergerakan dada klien tidak simetris saat bernafas
(paradoks)
b. Listen : hasil perkusi hipersonor dan terdengar suara sucking chest
wound
c. Feel : Nafas klien lemah
2. Breathing
a. Irama nafas : Cepat dan tidak teratur
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Pola nafas : Tidak normal
d. Jenis nafas : Pernafasan dada
e. Frekuensi nafas : 36x/menit
3. Circulation : Akral dingin, pucat, sianosis
4. Disability
a. Nilai GCS : GCS: 10, E3M4V3
b. Kekuatan otot :3
 5. Exposure
a. Pengkajian nyeri
P : Nyeri ditimbulkan karena terdapat fraktur antebrachia dextra
tertutup, terdapat luka terbuka di ICS 3 mid clavicula dextra
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Area ektermitas atas dan thoraks
S : Nyeri skala 5dan 9
T : Nyeri dirasakan setelah mendapat trauma, nyeri semakin
bertambah ketika melakukan pergerakan walaupun kecil
b. Hasil pemeriksaan foto thorax X-Ray dengan hasil fraktur
antebrachia dextra tertutup, terdapat luka terbuka di ICS 3 mid
clavicula dextra

E. SECONDARY SURVEY
Pasien B
a. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : Delirium (GCS E3V4M3)

2. TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 36x/menit
SB : 36,5o

b. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala :

Tidak ada gangguan, bentuk kepala normal, mesosefal, tidak

terdapat luka dan jejas, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan,
rambut bersih.

2. Mata :

Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, rangsang cahay kurang baik.
3. Telinga :

Simetris tidak ada luka atau serumen, tidak ada lesi.

4. Hidung :

Bersih, tidak ada polip, tidak ada deformitas

5. Mulut dan Faring :

Mukosa bibir pucat, bentuk simetris, papil lidah atrofi, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak terjadi perdarahan gusi, tidak ada
pembesaran tonsil.

6. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena

jugularis.

7. Thoraks :

a) Paru-paru

- Inspeksi : Pasien tampak sesak, pernapsan cepat dan dangkal

- Palpasi : Ekspansi dada tidak simetris

- Perkusi : Hipersonor

- Auskultasi : Terdengar suara sucking chest wound

b) Jantung

- Inspeksi : Terdapat luka terbuka di ICS 3 mid clavicula

dextra

- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke 4-5 mid clavicula

sinistra
 - Perkusi : Pekak

- Auskultasi : Dee lup dup, S1 S2 reguler

c) Abdomen

- Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia, tidak ada

asitesi

- Auskultasi : Peristaltik usus normal 10x/menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defands muskuler,

hepar tidak teraba

- Perkusi : Timpani

8. Genetalia : Bersih
9. Kulit : Kulit sawo matang, turgor kulit kurang
baik

10. Ekstremitas

- Atas : tidak mengalami gangguan pada tangan kanan dan

kiri dan dapat bergerak dengan normal

- Bawah : tidak mengalami gangguan pad atangan kanan dan

kiri dan dapat bergerak dengan normal

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi IV
2. Splint bandage

G. ANALISA DATA
Hari/tgl/jam Data focus Etiologi Masalah

Kamis,8 Ds : Deformitas Pola nafas

juli 2021 dinding dada tidak efektif
- pasien mengatakan sesak
 dibagian dada

08.00 Do :

- Pasien tampak sesak

- Pernapasan pasien cepat
dan dangkal
- Ekspansi dada tidak
simestris
-
Jumat,8 juli Ds : Faktor mekanik Gangguan
2021 integritas
- pasien mengatakan nyeri
kulit
pada bagian dada

08.00 Do :

- Pasien tampak meringis

- Terdapat luka terbuka
dibagian ics 3 mid
clavicular dextra
- Hasil pemeriksaan gcs
e3m4v3
- Terdengar suara sucking
chest wound

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

H. INTERVENSI

Hari/tgl / DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

jam (SIKI)
(SLKI)

Kamis, 8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan Manajemen jalan napas
juli 2021 efektif selama 3x 24 jam napas : 1. Mengetahui
berhubungan diharapkan masalah pasien pola nafas
08.00 1. Monitor pola
dengan deformitas dapat teratasi dengan pasien apakah
nafas
dinding dada kriteri hasil : terdapat suara
(frekuensi,
nafas tambahan
indikato awal target suara nafas
atau tidak
r tambahan,
Dispnea 2 4 2. Teknik jaw
kedalaman
Penggu 2 4 thrust
usaha nafas)
naan merupakan
2. Pertahankan
otot teknik yang
kepatenan
bantu 2 4 paling tepat
jalan nafas
Frekuen untuk membuka
(jaw trust)
si napas jalan nafas
3. Pemberian
berkaitan
oksigen
dengan anatomi
4. Anjurkan
tubuh dan
asupan cairan
membantu
2000 ml/hari
mengangkat
lidah dan jalan
nafas terbuka.
3. Pemberian
oksigen
dilakukan untuk
mencegah
hipoksia dan
gangguan
pernapasan serta
evaluasi jalan
napas yang
patent,
4. Mencukupi
jumlah
 kebutuhan
cairan pasien
mencegah
pasien dehidrasi.

Kamis, 8 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas Perawatan integritas

juli 2021 integritas kulit selama 3x24 jam kulit : kulit :
berhubungan diharapkan masalah
08.00 1. Identifikasi 1. Mengetahui ada
dengan faktor kesehatan pasien dapat
penyebab nya luka yang
mekanik teratasi dengan kriteria
gangguan terinfeksi atau
hasil:
integritas tidak
indikator awal targe kulit 2. Untuk
t (penurunan meningkatkan
Kerusaka 2 4 kelembaban, kualitas luka
n perubahan agar tidak lebih
jaringan sirkulasi melebar
Kerusaka 2 4 kulit)
n lapisan Perawatan luka :
2. Monitor
kulit karakteristik 1. Luka terbuka
luka mempunyai
( drainase, resiko untuk
warna, terjadinya
ukuran, dan infeksi bakteri
bau) yang serius pada
Perawatan luka : luka, antara lain
1. Monitor gangren dan
tanda-tanda tetanus, dan
infeksi nantinya dapat
2. Bersihkan menjadi
dengan disabilitas
cairan Nacl jangka panjang,
3. Bersihkan luka kronis atau
 jaringan infeksi pada
nekrosis tulang dan
4. Jelaskan kematian.
tanda dan 2. Untuk
gejala infeksi mengurangi
5. Kolaborasika infeksi luka
n pemberian 3. Membuang
antibiotic jaringan
nekrosis untuk
meningkatkan
penyembuhan
dan mencegah
infeksi
4. Gejala yang
ditimbulkan
berupa nyeri
dada tajam yang
muncul secara
tiba-tiba, dan
semakin nyeri
jika penderita
menarik nafas
atau terbatuk,
sesak nafas,
dada terasa
sempit, mudah
lelah, denyut
jantung yang
cepat, warna
kulit menjadi
kebiruan akibat
kekurangan
 oksigen.
5. Pemberian
antibiotika
profilaksis
merupakan
tindakan
preventif untuk
mencegah
terjadinya
infeksi sekunder
pada luka yang
dijahit dan
efektif untuk
mengurangi
risiko luka.

I. IMPLEMENTASI

Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Respon

m

Pola nafas 08 Juli 2021 Manajemen Jalan Napas : 1. DS : Pasien

tidak 09.00 mengatakan sesak
1. Memonitor pola nafas
efektif bd DO : pasien tampak
(frekuensi, suara napas
deformitas nafas cepat RR 36 x/m
tambahan, kedalman usaha
dinding 2. DS : Pasien
napas)
dada mengatakan sesak
2. Mempertahankan kepatenan berkurang
jalan nafas (head -tilt dan DO : pasien tampak
chin-lift) bisa bernafas
3. DO : pasien tampak
 3. Memberikan oksigen dapat bernafas dengan
baik setekah di
berikan oksigen

Gangguan 08 Juli 2021

integritas 09.00 Manajemen integritas kulit: 1. DS : pasien
kulit bd mengatakan merasa
1. Mengidentifikasi
faktor sesak berkurang RR
penyebab gangguan
mekanik 27 x/m
integritas kulit
2. DS : Keluarga pasien
(penurunan
mengatakan paham
kelembaban,
dan bisa menerima apa
perubahan sirkulasi
yang di katakan oleh
kulit)
perawat.
2. Memonitor
DO : Keluarga Pasien
karakteristik luka
terlihat paham apa
(drainase, warna,
yang dikatakan oleh
ukuran, dan bau)
perawat
Perawatan luka:
1. DO : tampak terlihat
1. Memonitor tanda-tanda ada luka di dahi kanan
infeksi 2. DS : pasien
2. Menjelaskan tanda dan mengatakan merasa
gejala infeksi nyeri di kepala
3. Mengkolaborasikan DO: pasien tampak
pemberian antibiotik meringis
3. DS: pasien terlihat
kesakitan

J. EVALUASI
 K. Tanggal,Ja DX Evaluasi TTD
m Keperawatan

8 Juni 2021 Pola nafas tidak S : pasien mengatakan

efektif b.d merasa sesak berkurang
09.00
deformitas
RR 27 x/m
dinding dada
O : pasien tampak dapat
bernafas dengan baik
setelah di berikan
oksigen

A : Sebagian masalah
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Gangguan S : pasien mengatakan

integritas kulit merasa nyeri di kepala
bd faktor
O : tampak terlihat ada
mekanik
luka di dahi kanan

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi