ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS TIPE II PADA PASIEN TN.

A
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KERUSAKAN INTEGRITAS
JARINGAN DIRUANG AL-MAUN RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Klinik (PKK) Mata Kuliah
Keperawatan KMB 3

Disusun Oleh :
Aprilia Irna Kuswanti
A11801717
Kelas : Keperawatan Program Sarjana 3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Klinik Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sruweng, yang berjudul “Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus Tipe
II pada Pasien Tn. A dengan Masalah Keperawatan Utama Kerusakan Integritas Jaringan di
Ruang Al Maun Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng.

Asuhan Keperawatan ini telah diajukan oleh :

Nama : Aprilia Irna Kuswanti
NIM : A11801717
Prodi : Keperawatan Program Sarjana

Disetujui dan disahkan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 01 Januari 2021

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Bambang Utoyo, M.Kep Puput Dwi Utami, S.Kep.Ns

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................. i
DAFTAR ISI.................................................................................................................... ii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN........................................................................... 1
A. Definisi Masalah Keperawatan Utama.................................................................. 1
B. Etiologi Masalah Keperawatan Utama.................................................................. 1
C. Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan Utama............................................ 2
D. Patofisiologi dan pathway Keperawatan............................................................... 2
E. Masalah Keperawatan Lain................................................................................... 3
F. Intervensi Keperawatan......................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................... 10
A. Pengkajian............................................................................................................. 10
B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................... 22
C. Intervensi Keperawatan......................................................................................... 25
D. Implementasi Keperawatan................................................................................... 28
E. Evaluasi Keperawatan........................................................................................... 30
BAB III PEMBAHASAN................................................................................................ 34
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................... 37

ii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Kerusakan integritas jaringan adalah cedera pad membran mukosa, kornea, sistem
integumen, fascia muskular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/ atau
ligamen (NANDA-1, 2018).
Gangguan integritas jaringan adalah kerusakan jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Kerusakan integritas jaringan adalah kondisi individu mengalami atau beresiko
untuk mengalami perubahan pada jaringan, kornea, atau membran mukosa tubuh
(Rahmawati, 2017).
Diabetes Melitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh penurunan kadar
hormon insulin yang diproduksi oleh kelenjar pankreas yang mengakibatkan
meningkatnya kadar glukosa didalam darah (Rini, 2020).
Diabetes Melitus tipe II merupakan suatu kelompok penyakit atau gangguan
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya didalam tubuh manusia (Djamaluddin,
Arisandi, Permatasari, 2020).
B. ETIOLOGI
1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3) Kekurangan/ kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrem
7) Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
9) Kelemahan
10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi

1
 13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas
jaringan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
C. BATASAN KARAKTERISTIK
1) Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan
2) Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN
DM tipe II merupakan suatu kelainan metabolik dengan karakteristik utama
adalah terjadinya hiperglikemia kronik. Meskipun pula pewarisannya belum jelas,
faktor genetik dikatakan memiliki peranan yang sangat penting dalam munculnya DM
tipe II. Faktor genetik ini akan berinterksi dengan faktor faktor lingkungan seperti
gaya hidup, obesitas,rendah aktivitas fisik,diet, dan tingginya kadar asam lemak bebas
(Smeltzer dan Bare, 2015). Mekanisme terjadinya DM tipe II umunya disebabkan
karena resistensi insulin dan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terkait dengan
reseptor khusus pada permukaan sel.sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut,terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel.
Resistensi insulin DM tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel. Dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa
dalam darah,harus terjadi peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. (Smeltzer
dan Bare, 2015).Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat
sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel sel B tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat
dan terjadinya DM tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan
ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk

2
 mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Akibat
intoleransi glukosa yang berlangsung lambat(selama bertahun tahun) dan progesif,
maka DM tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalannya dialami pasien,
gejala seperti: kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama
sembuh, infeksi atau pandangan kabur jika kadar glukosanya sangat tinggi (Smeltzer
dan Bare, 2015).
PATHWAY

Defisiensi insulin

Glukosa tidak bisa masuk ke sel

Risiko Glukosa darah tinggi (Hiperglikemia)

Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
Viskolitas darah
Darah

Aliran darah melambat

Suplai darah ke jaringan menurun

Luka tidak sembuh-sembuh

Ulkus/ gengren

Kerusakan Integritas Jaringan

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah adalah resiko terhadap variasi kadar
glukosa darah dari rentang normal (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Intervensi Keperawatan
3
 Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Tujuan : setelah dilakukan Perawatan Luka (l.14564)
Integritas tindakan keperawatan 2x24 Observasi
Jaringan jam diharapkan masalah - Monitor karakteristik
(D.0129) gangguan integritas jaringan luka (drainase, warna,
(Tim Pokja SDKI dapat teratasi, dengan kriteria ukuran, bau)
DPP PPNI, 2017). hasil : - Monitor tanda-tanda
Integritas Kulit dan infeksi
Jaringan (L.14125) : Terapeutik
1) Suhu, elastisitas, hidrasi, - Lepaskan balutan dan
dan sensasi baik plester secara perlahan
2) Kerusakan jaringan tidak - Cukur rambut disekitar
bertambah daerah luka, jika perlu
3) Nyeri luka berkurang dan - Bersihkan dengan cairan
tidak bertambah NaCl atau pembersih
4) Tidak ada perdarahan, nontoksik, sesuai
kemerahan, dan kebutuhan
hematoma - Bersihkan jaringan
Penyembuhan Luka nekrotik
(L.14130) : - Berikan salep yang sesuai
1) Menunjukan adanya ke kulit/lesi, jika perlu
penyatuan ujung luka - Pasang balutan sesuai
2) Edema dapat berkurang dengan jenis luka
3) Luka tidak berbau - Pertahankan teknik steril
4) Tidak terjai peradangan saat melakukan
5) Nyeri luka berkurang perawatan luka
dan tidak bertambah - Ganti balutan sesuai
6) Tidak terjadi infeksi jumlah eksudat dan
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, drainase
2019) - Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai dengan kondisi
pasien
- Berikan diet dengan

4
 kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)
Manajemen Nyeri (l.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri
non verbal
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
5
 budya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
6
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)
Resiko Tujuan : setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia
Ketidakstabilan tindakan keperawatan 2x24 (l.03115)
Kadar Glukosa jam diharapkan masalah Observasi
Darah (D.0038) resiko ketidaksatabilan kadar - Identifikasi kemungkinan
(Tim Pokja SDKI glukosa darah dapat teratasi, penyebab hiperglikemia
DPP PPNI, 2017). dengan kriteria hasil : - Identifikasi situasi yang
Kestabilan Kadar Glukosa menyebabkan kebutuhan
Darah (L.05022) : insulin meningkat (mis.
1) Tidak menunjukan penyakit kekambuhan)
adanya keluhan rasa - Monitor kadar glukosa
lapar, rasa haus, jumlah darah
urine yang berlebih - Monitor tanda dan gejala
2) Tidak menujukan rasa hiperglikemia (mis.
lelah dan lesu poliuria, polidipsi,
3) Mulut tidak kering polifagia, kelemahan,
4) Kadar glukosa dalam melaise, pandangan kabur
darah dalam batas sakit kepala)
normal - Monitor intake dan
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, output cairan
2019) - Monitor keton urine,

7
 kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
oral
- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika
ada ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
- Ajarkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaah
diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan
cairan, pengganti
karbohidrat, dan bantuan
profesional kesehatan)
8
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

FORM PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN MASUK
Nama Pengkaji : Aprilia Irna Kuswanti No RM : 00092478
Tanggal pengkaji : 28/1/2021 Nama Pasien : Tn. A

9
 Ruang : Al Maun Jenis Kelamin : Laki-laki
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB Tanggal Lahir : 09 November 1965
Tiba di ruang : Tanggal 25/01/2021 Jam : 17.30 WIB
Pengkajian : Tanggal 28/01/2021 Jam : 09.00 WIB Didapat dari : Pasien
Cara Masuk : Jalan Kursi roda Brankar
Alasan masuk : ECT Front Office
BAGIAN I PENGKAJIAN FISIK
GCS : E4 M6 V5 Pupil : Kanan 3 mm/kiri 3 mm Reaksi cahaya: Kanan +/kiri +
Suhu : 36˚C Nadi : 80x/mnt, teratur Pernafasan: 20x/menit, teratur
TD : 110/60 mmHg BB : 60 kg TB : 160 cm GDS : 144
Kesadaran : Komposmentis Apatis Somnolent
Sporocoma Koma
Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma
Tidak ada masalah …..……….
Rambut : Kotor Berminyak Kering
Rontok Tidak ada masalah …..……….
Wajah : Asimetris Bell’s Paisy Tic Faciells
Kelainan kongenital Tidak ada masalah
Mata : Gangguan penglihatan Sklera ikterik Konjungtivitis
Anisokor Midriasi/miosis Tidak ada reaksi cahaya
Tidak ada masalah Konjungtiva anemis
Telinga : Berdengung Nyeri Tuli
Keluar cairan Tidak ada masalah …..……….
Hidung : Asimetris Epistakis Tidak ada masalah
…..……….
Mulut : Simetris Asimetris Bibir pucat
Kelainan kongenital Tidak ada masalah ...................
Gigi :  Karies  Goyang  Tambal
 Gigi palsu Tidak ada masalah  …..……….
Lidah :  Kotor  Mukosa kering  Gerakan asimetris
Tidak ada masalah  …..……….
Tenggorokan :  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar
Tidak ada kelainan  …..……….
Leher :  Pembesaran tiroid  Pembesaran vena jugularis  Kuku kuduk

10
  Keterbatasan gerak Tidak ada masalah  …..……….
Dada :  Asimetris  Retraksi Tidak ada kelainan
 …..……….
Respirasi : Tidak ada kesulitan  Nyeri  Batuk
 Dyspne  Sputum  Tracheostomy
 Ronchi, di paru kanan/kiri Rales  Wheezing
 Napas pendek  Haemaptoe  Bradipnea
 Takipnea  Sleep Apnea  …..……….
Alat bantu nafas saat dirumah : Tidak  Ya, sebutkan nama alatnya…..
Jantung : Suara S1/S2 normal  Murmur  Gallop
 Nyeri dada  Aritmia  Bradikardi
 Pacemaker,………..  Tachikardi  Palpitasi
 …..……….
Intergumen : Turgor : Buruk  Dingin  Bula
Luka di kaki kiri depan Stage ……  Tidak ada kelainan
 Flatula  Pucat  Baal
 RL positif  Rash/kemerahan  Lesi
 Luka parut  Memar
 Diaphoresis/banyak keringat  Ada inikasi kekerasan fisik  Brade score...
Ektremitas : Kekuatan otot  Atas: Kanan 5/kiri 5  Bawah: Kanan 5/kiri 5
 Kejang  Tremor  Plegi di…
 Parese di ...  Tidak ada kelainan  Kelainan kongental
 Inkoordinasi  Edema  Rasa baal
 Lemah  Paralysis  Deformitas
 Terkilir Terpasang infus tangan kanan, ulkus kaki kiri
 Kemampuan menggenggam Ya  Tidak
 Kontraktur
Genetalia :  Kotor  Keputihan  Berbau
Tidak ada kelainan  …..……….
BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa Dokter saat masuk : Hiperglikemi dan hipotensi susp KAD
2. Sebutkan alasan masuk RS : Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng
pada tanggal 25 Januari 2021 pukul 15.00 WIB dengan keluhan lemas sejak tadi malam,
muntah 2 kali, ada luka dikaki kiri.

11
 3. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan masih merasa lemas, nyeri dikaki kiri dan ada luka
dikaki kiri
4. Riwayat kesehatan yang lalu (rawat inap) : Pasien mengatakan 2 tahun lalu pernah
dirawat dirumah sakit RSUD Soedirman dengan keluhan terdapat luka ditangan kiri.
Riwayat pengobatan saat di rumah : Tidak  Ya, sebutkan :…
Cara Waktu & Tanggal
Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian Terakhir Diberikan
1.
2.

Riwayat alergi: Tidak  Ya

Bila ya : a. Alergi obat : Tidak Ya, jenis/nama obat:
b. Lain-lain :  Asma  Eksim kulit  Sabun  Makanan  X-Ray
 Debu  Udara  ……………
Reaksi utama yang timbul :…………….
Riwayat transfusi darah :  Tidak Pernah
Reaksi alergi : Tidak  Ya, jika ya jelaskan reaksi yang timbul:........
Riwayat merokok : Apakah anda merokok?
Tidak Ya Sigaret/Pipa/Kretek
Dulu pernah merokok, dan sudah 3 tahun tidak pernah merokok
Riwayat minum minuman keras : Apakah anda minum alkohol?
Tidak  Ya, Jenis……… Jumlah/hari:…….
Apakah alkohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda?
Tidak  Ya (refer untuk konseling)
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) :
Tidak  Ya, Jelaskan…..
Riwayat pekerjaan : Buruh
Riwayat penyakit keluarga :  Diabetes  Kanker  Hipertensi  Jantung  TBC  Anemis
Tidak ada

BAGIAN III RIVEW PERSISTEM

A. KENYAMANAN

Nyeri/Tidak nyaman : Ya  Tidak

Lokasi Intersitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

12
 menyebabkan
(0-10) nyeri pencetus nyeri serangan
nyeri hilang
1. Kaki kiri
≤30 Hilang
dekat 4 Gerakan Tertusuk Diusap-usap
menit timbul
jempol

METODE
K KUALITAS POLA
PENGELIHATAN
Tertusuk, Menetap Istirahat, panas,
E Terbakar, dingin, obat-obatan
Tumpul, Tertekan
Berat, Tajam, Interminte Lain-lain
Y
Kram n

Nyeri mempengaruhi :
Tidur  Aktivitas fisik  Emosi  Nafsu makan  Konsentrasi
B. AKTIVITAS
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
 Tidak tergantung  Perlu pengawasan  Ketergantungan total Bantuan sebagian
Aktivitas :  Mandiri Bantu sebagian  Bantu total
Berjalan :  Penurunan kekuatan dan/ROM  Paralysis  Sering jatuh
Tidak ada kesulitan  Hilang keseimbangan  Deformitas
 Riwayat patah tulang ………….
Alat ambulamtory :  Walker  Tongkat  Kursi roda Tidak ada

C. PROTEKSI

13
Status Mental :  Orientasi  Agitasi  Menyerang  Letargi
Kooperatif  Tidak ada respon
 Disorientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Kejang, tipe dan frekuensi: ………….
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang terindentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya: Tidak  Ya, dimana …….  tipe………
 Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi :.............
 Strategi pelepasan restrain terdahulu :...............
 Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat didalam form pengkajian khusus retrain.
Pengkajian Resiko Jatuh :
No Pencegahan pasien resiko jatuh sesuai
Klasifikasi Skor
. pedoman :
1. Usia Resiko rendah (skor 0-5)
2. Riwayat jauh
3. Aktivitas Resiko sedang (skor 6-13)
4. Defsit sensoria Resiko tinggi (skor 14)
5. Kognitif
6. Pola BAB/BAK
7. Mobilitas/motorik
8. Pengobatan
9. Komorbiditas
Total

Pengkajian resiko melarikan diri : Tidak ada masalah teridentifikasi

Berjalan : Tidak Ya, lengkapi pengkajian di bawah :
 Gangguan status mental  Bingung  Pusing  Demensia  Kejang
 Agitasi  Menolak tinggal di rumah sakit
 Tinggal di lingkungan yang diawasi: Panti perawatan  Memerlukan orang yang merawat
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails
 Tidak Ya Bel mudah dijangkau Keterangan : …………….

Penglihatan :  Kacamata  Lensa kontak  Buta Diplopia  Mata palsu

Tidak ada masalah  Keterangan ………………….

14
Pendengaran :  Tuli  Terbatas Tidak ada masalah  Ada alat bantu / Lokasi : …
 Nyeri  Tinitus  Pengeluaran cairan dari telinga, jelaskan :………..
 Kapan terjadi kehilangan pendengaran : …………………………………...
D. NUTRISI
 Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
 Masakah yang berhubungan dengan nutrisi : Mendapat kemoterapi  Hamil/Menyusui
 Obesitas  Pasien usia > 65 tahun  Nausea Vomitus  Malnutrisi
Makan :  Sulit Menelan  Nausea/Vomitus/Diare >3 hari
 Air putih/puasa asupan yang kurang > 3 hari  Disfagia
Nutrisi pengganti :  Makan melalui NGT, no  TPN/PPN
Berat badan :  Penurunan BB (5 Kg/6 bulan)
Penyakit : DM yang tidak terkontrol  Gangguan Saluran Cerna  Terapi diet
……….
Diet saat ini : DM+ETP Makanan: Kesukaan : Tahu dan Tempe
E. ELIMINASI
BAB : Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB/hari : 1x sehari
Inkontinesia alvi Ilostomy Colostomy, Jelaskan: .......................................
BAK : Normal Inkontinesia Urine Hematuria Frekuensi BAK/hari : ±4x sehari
Urostomy Disuria Urine menetes  Nokturia/Sering BAK dimalam hari
 Kateter, Tipe ……………………….  Ukuran Kateter : ………………….....
F. SEKSUAL / REPRODUKSI
Wanita : Hamil  Ya  Tidak  Tidak diketahui Laki-laki
Tanggal haid Terakhir : ............................ Masalah Prostat : Tidak  Ya
Pemeriksaan Cervix terakhir (Pap Smear) :................................................................................
Pemeriksaan payudara sendiri :  Tidak  Ya Mammografi terakhir tanggal :.....................
Penggunaan Alat Kontrasepsi :  Tidak  Ya , Jenis :………................................................
Kelainan Reproduksi/seksual, jelaskan : Tidak ada

G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : Normal  Serangan awal gangguan bicara, kapan: .........................................

15
Bahasa Sehari-hari : Indonesia Aktif/Pasif Daerah, sebutkan: Jawa aktif/pasif
 Inggris Aktif/Pasif  Lain-lain, sebutkan :…..………...aktif/pasif
Perlu penerjemah : Tidak Ya , bahasa…………. Bahasa Isyarat : Tidak  Ya
Hambatan Belajar :  Bahasa  Pendengaran  Hambatan Memori  Kongnitif
…………................................................................................................
Cara belajar yang disukai :  Menulis Audio-visula/gambar  Diskusi  Demonstrasi
…………................................................................................................
Tingkat Pendidikan :  SD  SMP SMA  Akademi  Sarjana
…………...............................................................................................
Potensia Kebutuhan Pembelajaran : Proses Penyakit Pengobatan/Tindakan
 Terapi Obat  Nutrisi
 Lain-lain, Jelaskan : ……………….............................
H. RESPON EMOSI
 Takut terhadap terapi/ pembedahan/lingkungan RS  Marah/Tegang  Sedih
Menangis  Senang  Tidak mampu menahan diri  Rendah Diri  Cemas
 Gelisah Tenang  Mudah Tersinggung
I. RESPON KOGNITIF
Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
 Tindakan Pemeriksaan Lanjut Tindakan/Pengobatan yang diberikan
 Perencanaan diet dan menu  Perwakilan sebelah rumah
J. SISTEM SOSIAL

Pekerjaan :  Wiraswasta  Swasta  Pegawai  Negeri  Pensiun Petani

Tinggal Bersama : Suami/Istri  Orang Tua Anak  Teman  Sendiri  ……….
Kondisi Lingkungan dirumah (Khusus untuk pasien geriatri, anak, dan penyakit tertentu)
1 lantai  2 lantai Kamar Mandi di lantai 1 Ya  Tidak
Masuk ke rumah tangga  Ya Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : Istri
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah :  Mandi Makan  Berjalan/Ambulansi
 BAK/BAB  Perawatan Luka Pemberian Obat

BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat Prenatal :

16
Lama Kehamilan : ….................................................................................................... bln/mgg
Komplikasi : Tipe :  Tidak Ya, PEB/DM/HT/PP/................................................................
Masalah Maternal :  Tidak  Ya,………………....................................................................
Riwayat Natal :  Persalinan : PV/SC/FE/VE
 Penyulit Persalinan :……….....................................................................
 ……………………………......................................................................
Riwayat Post Natal :  Premature / Aterm / Post date
 KMK / SMK / BMK
 Pasca NICU / PICU
 …………………………….....................................................................
Riwayat Imunisasi :
 Hep B I  Hep B II  Hep B III  Hep B IV  Hep B V
 DPT I  DPT II  DPT III  BCG
 Booster I  Booster II  Bosster III
 Polio I  Polio II  Polio III
 Booster I  Booster II  Booster III
 HIB I  HIB II  HIB III  HIB IV
 Campak  MMR  Varinix  Typhim
 Hep A I  Hep A II
Riwayat Tumbuh Kembang
Lahir umur kehamilan :...................................................................................................bln/mgg
Pernah dirawat sebelumnya :  Ya  TidakDimana :.................. Kapan :.................
LK anak saat lahir : ............................................................................................................ cm
BB anak saat lahir : ............................................................................................................. kg
TB anak saat lahir : ............................................................................................................. cm
ASI sampai umur : .............................................................................................................
bl/th
Susu formula mulai : ......................................................................................................... bl/th
Makanan tambahan umur : ................................................................................................
bl/th
Masalah neonatus :  Ya  Tidak, Tipe..............................................................................
Jaundice/RDS/PJB/Kelainan Kongenital :.................................................................................
Tengkurap :..........................................................................................................................bln
Duduk : ...............................................................................................................................bln

17
Merangkak : ........................................................................................................................bln
Berdiri : ...............................................................................................................................bln
Berjalan : .............................................................................................................................bln
Keluhan tumbuh kembang sekarang :.........................................................................................
Diagnosa Medis :........................................................................................................................

BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Integritas Kulit  Keselamatan pasien/injuri  Nyeri
 Penanganan nutrisi  Jalan nafas/pertukaran gas  Perawatan diri
 Suhu Tubuh  Mobilitas/aktifitas  Tumbuh kembang
 Konflik peran  Perfusi Jaringan  Eliminasi
 Pola tidur  Pengetahuan Komunikasi  Cemas
 Keseimbangan cairan/elektrolit, Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

18
 No. Radiologi : 195990
Tanggal Periksa : 25/01/2021 15:14:34
Nama Pasien : Tn.A
No. RM : 00092478
Umur : 55 Tahun 4 Bulan 16 Hari
Alamat : Rt 02 Rw 05Ampih Buluspesantren Kebumen
No Jenis Pemeriksaan Golongan Jenis
.
1. Thorax Ap Rontgent Tanpa Kontras 1x Expose
Expertise :
APEKS KEDUA PULMO BERSIH
CORAKAN BRONCHOVASKULER NORMAL
SINUS CF LANCIP, DIAFRAGMA LICIN
CTR <0,5
KESAN :
CORAKAN PULMO DAN BESAR COR NORMAL

2) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Lab : 608730
Tanggal Order : 25/01/2021 15:37:31
Tanggal Hasil : 25/01/2021 15:56:38
IMUNOSEROLOGI
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. Rapid COVID 19
ANTIBODI
1) IgG Covid 19 Non Reaktif P : Non Reaktif- Non Reaktif│W :
- Non Reaktif- Non Reaktif
2) IgM Covid 19 Non Reaktif P : Non Reaktif- Non Reaktif│W :
- Non Reaktif- Non Reaktif
Keterangan :-

No. Lab : 609950

Tanggal Order : 26/01/2021 12:37:35
Tanggal Hasil : 26/01/2021 15:18:28

19
 IMUNOSEROLOGI
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. HBsAg
1) HBsAg Non Reaktif - P : Non Reaktif- Non
Reaktif│W : Non Reaktif- Non
Reaktif
KIMIA KLINIK
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. SGOT
1) SGOT 14 U/l P : -50│W : -35
2. SGPT
1) SGPT 19 U/l P : -50│W : -35
3. Urea
1) Urea 117.7 mg/dL P : 10 – 50│W : 10 – 50
4. Creatinin
1) Creatinin 1.27 mg/dL P : 0.8 – 1.4│W : 0.8 – 1.4
5. Gula Darah Sewaktu Reagen
1) Gula Darah Sewaktu 315 mg/dL P : 70 – 120│W : 70 – 120
Reagen
HEMOSTASIS
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. BT/CT
1) Clooting Time 4 Menit P : 1 – 7│W : 1 – 7
2) Blooding Time 3 Menit P : 1 – 3│W : 1 – 3

HEMATOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
1. Darah Rutin
1) Hemoglobin 5,1 g/dL Lk : 13.2 – 17.3│Pr : 11.7 –
15.5
3
2) Leukosit Darah 12.290 /mm P : 3.800 – 10.600│W : 3.600

20
 – 11.000
3
3) Trombosit Darah 352.000 /mm P : 150.000 – 440.000│W :
150.000 – 440.000
4) Hematokrit 15 % P : 40 – 52│W : 35 – 47
5) Eritrosit Darah 1,79 Jt//mm3 P : 4.4 jt – 5.9 jt│W : 3.8 jt –
5.2 jt
2. Gol Darah
1) Gol Darah B P : ---│W : ---
Keterangan :-

PROGRAM TERAPI
Nama : Tn. A
Tanggal : 28 Januari 2020
No. Nama Dosis Rute Indikasi Waktu
Pemberian
1. Injeksi Kalnex 3x500 IV Mencegah, mengurangi, 06.00; 14.00;
mg dan menghentikan 22.00
perdarahan
2. Injeksi 2x4 IV Mencegah serta mengobati 12.00; 24.00
Ondansetron mg mual dan muntah
3. Injeksi 1x40 IV Mencegah dan mengatasi 22.00
Omeprazole mg gangguan lambung (seperti
asam lambung dan tukak
lambung)
4. Injeksi 2x1 g IV Mengatasi berbagai macam 12.00; 24.00
Ceftriaxone infeksi bakteri
5. Metronidazole 3x50 IV Mengatasi infeksi bakteri 06.00; 12.00;
infus mg 24.00
6. Novorapid 6-6-6 SC Memenuhi kebutuhan 05.00; 11.00;
pasokan insulin pada 17.00
pasien diabetes dan
mengurangi tingkat gula
darah yang tinggi
7. Infus NaCl 500 ml IV Mengganti cairan tubuh 1 plabot setiap
0,9% = 20 yang hilang 8 jam
tpm

21
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A) ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Ruang : Al Maun (6A)
No. Hari/Tgl Data Pathway Etiologi Problem
1. 28 DS : Defisiensi Perubahan Kerusakan
Januari - Pasien insulin Sirkulasi Integritas Jaringan
2020, mengatakan
pukul ada luka pada Glukosa tidak
09.00 kaki kiri, luka bisa masuk ke
WIB dekat dengan sel
jempol yang
tidak sembuh- Glukosa darah
sembuh tinggi
- Pasien (Hiperglikemis)
mengatakan
lukanya terasa Viskolitas darah
nyeri
P = Nyeri Aliran darah
bertambah melambat
saat
bergerak Suplai darah ke
Q = Nyeri jaringan
seperti menurun
tertusuk-
tusuk Luka tidak
R = Nyeri pada sembuh-sembuh
daerah luka
kaki kiri Ulkus/gengre
S =4
T = Nyeri Kerusakan
hilang Integritas
timbul Jaringan
- Pasien

22
 mengatakan
luka sudah ± 1
bulan SMRS

DO :
- Tampak ada
3 luka
didaerah
dekat jempol
kaki kiri
- Daerah luka
tampak
bengkak
- Bau tidak
terlalu
menyengat
- Terdapat pus
- CRT > 2
detik
- GDS = 144
mg/dL
- Leukosit =
12.290 /m3
- TD = 110/60
mmHg
- N = 80
x/menit
- S: 360C
- RR = 20
x/menit
2. 28 DS : Pasien Defisiensi Resistensi Risiko
Januari mengatakan insulin Insulin Ketidakseimbangan
2020, masih Kadar Glukosa
pukul merasa lemas Glukosa tidak Darah

23
 09.00 DO : bisa masuk ke
WIB - Pasien sel
tampak
masih lemas Risiko Ketidak-
- GDS = 144 stabilan Kadar
mg/dL Glukosa Darah
- TD = 110/60
mmHg
- N = 80
x/menit
- S: 360C
- RR = 20
x/menit
B) PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
2. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi
insulin

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
Ruang : Al Maun (6A)
Tanggal/ No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi Paraf &
Jam DP diharapkan/ Kriteria Hasil Nama
28 Januari 1. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Aprilia
2021, pukul 2x24 jam diharapkan (l.14564) : Irna K.
09.00 WIB masalah kerusakan 1) Monitor tanda-
integritas jaringan tanda infeksi
berhubungan dengan 2) Ganti balutan luka
perubahan sirkulasi dapat sesuai jadwal
teratasi, dengan kriteria (sehari sekali),
hasil : dengan cara :

24
Integritas Kulit dan - Pertahankan
Jaringan (L.14125) : teknik steril
Indikator A T saat
Perfusi jaringan 2 5 melakukan
Keterangan :
perawatan
1 : Menurun
luka
2 : Cukup menurun
- Lepaskan
3 : Sedang
balutan dan
4 : Cukup meningkat
plaster secara
5 : Meningkat
perlahan
Indikator A T
Kerusakan 2 5 - Bersihkan
jaringan dengan NaCl
Nyeri 2 5 - Bersihkan pus
Keterangan :
- Bersihkan
1 : Meningkat
jaringan
2 : Cukup meningkat
nekrotik
3 : Sedang
- Bersihkan
4 : Cukup menurun
dengan NaCl
5: Menurun
- Pasang balutan
Penyembuhan Luka
sesuai dengan
(L.14130) :
jenis luka
Indikator A T
Edema pada sisi 2 5 3) Ajarkan senam

luka DM
Nyeri 3 5 4) Anjurkan
Bau tidak sedap 3 5
melakukan
pada luka
kompres hangat
Infeksi 2 5
Keterangan : pada daerah dekat
1 : Meningkat luka
2 : Cukup meningkat 5) Ajarkan ROM
3 : Sedang untuk
4 : Cukup menurun memperlancar
5 : Menurun sirkulasi didaerah
luka
6) Kolaborasi
25
 pemberian obat
(metronidazole
3x50 mg,
ceftriaxone 2x1 g,
dan kalnex 3x500
mg)
Manajemen Nyeri
(l.08238) :
1) Identifikasi
PQRST nyeri
2) Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
(relaksasi nafas
dalam)
28 Januari 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Aprilia
2021, pukul 2x24 jam diharapkan Hiperglikemia Irna K.
09.00 WIB masalah risiko (l.14564) :
ketidakseimbangan kadar 1) Monitor kadar
glukosa darah berhubungan glukosa darah 1x
dengan resistensi insulin sehari (pagi)
dapat teratasi, dengan 2) Anjurkan
kriteria hasil : kepatuhan terhadap
Kestabilan Kadar Glukosa diit DM
Darah (L.05022) : 3) Kolaborasi
Indikator A T pemberian cairan
Lelah/ lesu 2 5 IV NaCl 0,9% 20
Keterangan :
tpm
1 : Meningkat
4) Kolaborasi
2 : Cukup meningkat
pemberian insulin
3 : Sedang
novorapid 6-6-6
4: Cukup menurun
5: Menurun
Indikator A T

26
 Kadar glukosa 3 5
dalam darah
Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

D. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. A
Ruang : Al Maun (6A)
Tanggal/ Jam No. Tindakan/ Implementasi TTD &
DP Nama
28 Januari 2021, 1 1) Mengidentifikasi PQRST nyeri Aprilia
pukul 09.00- 2) Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi Irna K.
14.00 WIB nafas dalam )
3) Mengajarkan senam DM
4) Menganjurkan melakukan kompres hangat
pada daerah dekat luka
5) Mengajarkan ROM untuk memperlancar
sirkulasi didaerah luka
(09.00 WIB)
6) Memonitor tanda-tanda infeksi Aprilia
7) Mengganti balutan luka Irna K.

27
 (10.00 WIB)
8) Memberikan injeksi ceftriaxone (1 g) Aprilia
9) Memberikan infus metronidazole (50 mg) Irna K.
(12.00 WIB)
10) Memberikan injeksi kalnex (500 mg) Aprilia
(14.00 WIB) Irna K.

28 Januari 2021, 2 1) Menganjurkan kepatuhan terhadap diit DM Aprilia

pukul 09.00- 2) Memberikan cairan IV NaCl 0,9% 20 tpm Irna K.
14.00 WIB (09.30 WIB)
3) Memberikan insulin novorapid 6-6-6 Aprilia
(11.00 WIB) Irna K.

29 Januari 2021, 1 1) Mengkaji PQRST nyeri Aprilia

pukul 20.00- 2) Mengajarkan teknik non farmakologi (relaksasi Irna K.
07.00 WIB nafas dalam)
3) Memberikan injeksi kalnex (500 mg)
(22.00 WIB)
4) Memberikan injeksi ceftriaxone (1 g) Aprilia
5) Memberikan infus metronidazole (50 mg) Irna K.
(24.00 WIB)
1) Mengajarkan senam DM
2) Menganjurkan melakukan kompres hangat
pada daerah dekat luka
3) Mengajarkan ROM untuk memperlancar
sirkulasi didaerah luka
(07.00 WIB)
29 Januari 2021, 2 1) Memberikan cairan infus Aprilia
pukul 20.00- (23.00 WIB) Irna K.
07.00 WIB
2) Memonitor kadar glukosa darah Aprilia
(06.00 WIB) Irna K.

28
E. EVALUASI
Nama : Tn. A
Ruang : Al Maun (6A)
Tanggal/ No. Perkembangan (SOAP) TTD &
Jam DP Nama
28 Januari 1 S:
2021, pukul - Pasien mengatakan ada luka pada kaki kiri,
14.00 WIB luka dekat dengan jempol yang tidak
sembuh-sembuh
- Pasien mengatakan lukanya masih terasa
nyeri
P = Nyeri bertambah saat bergerak
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = Nyeri pada daerah luka kaki kiri
S =4
T = Nyeri hilang timbul
O:
- Tampak ada 3 luka didaerah dekat jempol
kaki kiri
- Daerah luka tampak bengkak
- Bau tidak terlalu menyengat

29
 - Masih terdapat sedikit pus
- CRT > 2 detik
- GDS = 144 mg/dL
- Leukosit = 12.290 /m3
- TD = 100/60 mmHg
- N = 80 x/menit
- S = 36,20C
- RR = 20 x/menit
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status sirkulasi belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan luka
- Ajarkan senam DM
- Anjurkan melakukan kompres hangat pada
daerah dekat luka
- Ajarkan ROM untuk memperlancar
sirkulasi didaerah luka
- Kolaborasi pemberian obat (metronidazole
3x50 mg, ceftriaxone 2x1 g, dan kalnex
3x500 mg)
- Identifikasi PQRST nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam)
28 Januari 2 S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
2021, pukul O:
14.00 WIB - Pasien tampak masih lemas
- GDS = 144 mg/dL
- TD = 100/60 mmHg
- N = 80 x/menit
- S = 36,20C
- RR = 20 x/menit
A : Masalah risiko ketidakstabilan kadar glukosa

30
 darah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah 1x sehari
(pagi)
- Anjurkan kepatuhan terhadap diit DM
- Kolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%
20 tpm
- Kolaborasi pemberian insulin novorapid 6-
6-6
29 Januari 1 S:
2021, pukul - Pasien mengatakan ada luka pada kaki kiri,
07.00 WIB luka dekat dengan jempol yang tidak
sembuh-sembuh
- Pasien mengataka nyeri pada daerah
lukanya berkurang
P = Nyeri bertambah saat bergerak
Q = Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = Nyeri pada daerah luka kaki kiri
S =2
T = Nyeri hilang timbul
O:
- Tampak ada 3 luka didaerah dekat jempol
kaki kiri
- Daerah luka tampak bengkak berkurang
- Luka tampak membaik
- Bau tidak menyengat
- Tidak keluar pus
- CRT < 2 detik
- GDS = 124 mg/dL
- Leukosit = 12.290 /m3
- TD = 120/80 mmHg
- N = 80 x/menit
- S = 36,10C
- RR = 20 x/menit

31
 A : Masalah kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan status sirkulasi belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Ganti balutan luka
- Ajarkan senam DM
- Anjurkan melakukan kompres hangat pada
daerah dekat luka
- Ajarkan ROM untuk memperlancar
sirkulasi didaerah luka
- Kolaborasi pemberian obat (metronidazole
3x50 mg, ceftriaxone 2x1 g, dan kalnex
3x500 mg)
29 Januari 2 S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
2021, pukul O:
07.00 WIB - Pasien tampak masih lemas
- GDS = 124 mg/dL
- TD = 120/80 mmHg
- N = 80 x/menit
- S = 36,10C
- RR = 20 x/menit
A : Masalah risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah 1x sehari
(pagi)
- Anjurkan kepatuhan terhadap diit DM
- Kolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9%
20 tpm
- Kolaborasi pemberian insulin novorapid 6-
6-6

32
 BAB III
PEMBAHASAN

Pengkajian merupakan kegiatan menganalisis informasi, yang dihasilkan dari pengkajian

skrining untuk menilai suatu keadaan normal dan abnormal, kemudian nantinya akan
digunakan sebagai bahan pertimbangkan dalam menentukan masalah atau diagnosa
keperawatan yang berfokus pada masalah kesehatan yang dihadapi pasien. Pengkajian
dilakukan dengan beberapa tahapan yaitu pengumpulan data berupa informasi subyektif dan
objektif, peninjauan informasi riwayat kesehatan pasien pada rekam medis yang kemudian
akan dianalisis sampai muncul masalah keperawatan. Berdasarkan hasil pengkajian pada
tanggal 28 Januari 2021 pukul 09.00 WIB pada pasien Tn. A dengan diagnosa medis DM tipe
II di bangsal Al-Maun (6A) didapatkan data sebagai berikut :
Data subjektif didapatkan pasien mengatakan masih merasa lemas, ada luka pada kaki
kiri, luka dekat dengan jempol yang tidak sembuh-sembuh, luka sudah ± 1 bulan SMRS,
pada daerah sekitar luka terasa nyeri, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 4. Dan data objektif ditemukan bahwa pasien
tampak lemas, ada 3 luka didaerah dekat jempol kaki kiri, sekitar luka tampak bengkak,
terdapat pus, luka sedikit bau namun tidak terlalu menyengat, CRT >2 detik, hasil
pemeriksaan lab didapatkan hasil leokosit 12.290 /m3, pada saat pertama kali masuk rumah
sakit 25 januari 2021 hasil GDS pasien yaitu 458 mg/dL, dan pada tanggal 28 Januari 2021
hasil GDS pasien yaitu 144 mg/dL.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. A
sesuai dalam buku SDKI, 2016 antara lain :
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan perubahan sirkulasi
Diagnosa ini muncul karena dalam perjalanan penyakit DM/ patofisiologi dijelaskan

33
 bahwa pada penderita penyakit DM akan mengalami defisiensi insulin yang dapat
mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk ke sel, ketika glukosa tidak dapat berpindah
atau masuk ke sel, glukosa ini akan tetap berada didalam pembuluh darah yang artinya
kadar glukosa dalam darah akan meningkat (hiperglikemi). Ketika terjadi hiperglikemi
akan menyebabkan terjadi gangguan pada pembuluh darah (viskolitas darah, aliran darah
menjadi lambat, suplai darah ke jaringan menurun), dan ketika terjadi luka maka lukanya
menjadi tidak sembuh-sembuh yang akhirnya menyebabkan adanya ulkus/gengre.

2) Risiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

Diagnosa ini dimunculkan karena penderita DM mengalami defisiensi insulin yang dapat
mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk ke sel, hal ini akan beresiko terjadinya
ketidakseimbangan glukosa darah. Dan didapatkan data dalam pengkajian pertama kali
masuk RS hasil pemeriksaan GDS 458 mg/dL, dan pada saat ini pasien masih dalam
proses penyembuhan jadi pasien masih sangat rentang terjadi resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah.
Setelah muncul dua diagnosa diatas ada beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah tersebut yaitu sebagai berikut :
1) Kerusakan integritas berhubungan dengan perubahan sirkulasi
 Memonitor keparahan infeksi, mengganti balutan luka, mengkolaborasi pemberian
obat (metronidazole 3x50 mg, ceftriaxone 2x1 g, dan kalnex 3x500 mg),
mengidentifikasi PQRST nyeri, mengajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (relaksasi nafas dalam) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Menurut Mustamu, dkk 2020 perawatan luka yang baik dan tepat diperlukan agar
proses penyembuhan luka bisa cepat dan tercarapai secara optimal, dalam mengganti
balutan, balutan harus dalam kondisi lembab, karena balutan dalam kondisi lembab
ini tidak akan menghambat aliran oksigen, nitrogen dan zat-zat udara lainnya.
Kondisi lembab adalah lingkungan yang baik untuk sel-sel tubuh tetap hidup dan
melakukan replikasi secara optimum dan efektif untuk penyembuhan luka. Senam
DM, kompres hangat, dan ROM dapat mengatasi atau melancarkan aliran darah atau
sirkulasi. Adapum pemberian obat antibiotik yang bertujuan mengatasi dan
mengobati infeksi bakteri yang masuk kedalam tubuh. Selain itu adapun tindakan
nonfarmakologi relaksasi nafas dalam. Teknik relaksasi nafas dalam merupakan
salah satu terapi yang memberikan efek relaksasi yang dapat menurunkan skala nyeri

34
 dengan merangsang susunan saraf pusat yaitu otak dan sumsum tulang belakang
guna untuk memproduksi pengeluaran hormon ondorphine yang membantu untuk
menurunkan skala nyeri (Aji, 2015).

2) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

 Memonitor kadar glukosa darah, menganjurkan kepatuhan terhadap diit DM,
mengkolaborasi pemberian cairan IV NaCl 0,9% 20 tpm, mengkolaborasi pemberian
insulin novorapid 6-6-6 (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Memonitor atau mengecek kadar glukosa darah ini bertujuan untuk memantau atau
mengontrol kadar glukosa darah dan mencegah komplikasi diabetes (Kshanti, dkk.
2019). Sedangkan pemberian obat insulin novorapid bertujuan untuk memenuhi
kebutuhan pasokan insulin pada pasien diabetes dan mengurangi tingkat gula darah
yang tinggi (Padoli, 2018).

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., dkk. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi keenam.
Yogyakarta : Moco Media.
Djamaluddin, A., Arisandi, W., & Permatasari, A. (2020). Hubungan Perilaku Diet dengan
Kadar Gula Darah pada Lansia Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja
Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kabupaten Pringsewu Tahun 2020. Jurnal Ilmu
Kesehatan Indonesia (JIKMI), 1(2.)
Herdman, T. H. Kamitsuru, S. dkk. (2018). NANDA-1 Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020 (edisi II).Jakarta : EGC.
Kshanti, I.A.M., Wibudi, A., Sibarani, R.P., Saraswati, M.R., dkk. (2019). Pedoman
Pemantauan Glukosa Darah Mandiri. Jakarta : PB Perkeni.
Mustamu, A. C., Mustamu, H. L., & Hasim, N. H. (2020). Peningkatan Pengetahuan & Skill
Dalam Merawat Luka. Jurnal Pengabdian Masyarakat Sasambo, 1(2), 103-109.
Padoli, S. D. I. S. (2018). Kepatuhan Pemberian Insulin Dengan Komplikasi Akut Pada Klien
Diabetes Mellitus Tipe 1 Di Wilayah Kerja Puskesmas Pacar Keling Surabaya. Jurnal
Keperawatan, 11(2), 80-86. ISSN : 1979-8091.
Rahmawati, Wahyu. (2017). Asuhan Keperawatan pada Klien Diabetes Mellitus Tipe 2
dengan Kerusakan Integritas Jaringan Di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan
[KTI]. STIKES Insan Cendekia Medika Jombang.
Rini, Dezy, Fredelin. (2020). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet dan
Aktivitas Fisik Pasien Diabetes Melitus (DM) Tipe 2 (di Poli Penyakit Dalam RSUD
Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang) [SKRIPSI]. Universitas Citra Bangsa Kupang.
Smeltzer, S.C dan B.G, Bare. (2015). Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC

36
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi I.
Jakarta : DPR PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I,
Cetakan II. Jakarta : DPR PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I,
Cetakan II. Jakarta : DPR PPNI.

37