ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG BEDAH UMUM RSUD JENDRAL AHMAD YANI
KOTA METRO LAMPUNG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik KMB I

Disusun Oleh :
Kelompok 1
Ahmad Athoullah 2019206203001
Abynizar Mirojjul Fikry 2019206203002
Alda Fauzia 2019026203003
Alfina Maharani 2019206203004
Andry Agus Hermawan 2019206203005
Anisa Dwi Lestari 2019206203006
Asihati 2019206203007
Cinta Febiana Alfauzi 2019206203008

Doses Pembimbing : Ns. Tri Wijayanto, M.Kep., Sp.KMB

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji syukur kami ucapkan atas kehadirat allah SWT, yang
telah melimpahkan rahmat serta hidayah-nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan
laporan studi kasus dengan tepat waktu yang telah ditentukan.

Laporan studi kasus ini dibuat dengan judul “Asuhan keperawatan pada Tn. S
dengaan ulkus diabetikum diruang bedah umum RS Jendral Ahmad Yani Kota Metro”
diajukan sebagai salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah I dalam menyelesaikan
laporan studi kasus program studi S1 Ilmu keperawatan.

Berdasarkan laporan ini kelompok mengucapkan terimakasih kepada semua

rekan-rekan yang sudah membantu laporan kasus ini. Dengan kerendahan hati
kelompok mengucapkan terimakasih kepada:

1. Ns. Tri Wijayanto, M.Kep.,Sp.Kep.KMB selaku pembimbing akademik

2. Ns. Fitriani S.Kep selaku pembimbing lahan

Kelompok menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan laporan kasus ini
masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun bahasa. Semoga laporan studi kasus
ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya.

Pringsewu, 10 Januari 2023

Kelompok 1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................I

DAFTAR ISI ....................................................................................................II

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG .....................................................................................1
B. TUJUAN ...........................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN .................................................................................................2
B. ETILOGI ..........................................................................................................2
C. PAOFIIOLOGIS ...............................................................................................3
D. TANDA DAN GEJALA ...................................................................................3
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG ......................................................................4
F. PENATALAKSANAAN ..................................................................................4
G. KOMPLIKASI...................................................................................................8
H. PENGKAJIAN ...............................................................................................10
I. DIAGNOSA ...................................................................................................12
J. RENCANA KEPERAWATAN ......................................................................12

BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN .....................................................................................17
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ..........................................................29
C. RENCANA KEPERAWATAN ...........................................................29
D. CATATAN PERKEMBANGAN .........................................................33

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN .............................................................................................38
B. SARAN .........................................................................................................39

DAFTAR PUSTAKA
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan
protein. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit
adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit diabetes
mellitus dengan neuropati perifer. (Andyagreeni., 2014)
Ulkus diabetikum merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus
sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes.
Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus
diabetic melalui pembentukan plak atherosclerosis pada dinding pembuluh darah
(Zaidah, 2016)

B. ETIOLOGI
Menurut Suddarth. & Brunner, (2014) penyebab dari diabetes melitus adalah:
a. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
1. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes
tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki
tipe antigen HLA(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan
proses imun lainnya.
 2. Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing.
3. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β
pancreas
b. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai
pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi
insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat
dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi
reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran
sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia.
Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung
insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)
yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat
 timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan
proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2. Obesitas
3. Riwayat keluarga
4. Kelompok etnik
c. Diabetes dengan Ulkus
1. Faktor endogen :
a. Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya
tonus vaskuler
b. Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetik, metabolik dan faktor resiko
lain.
c. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
2. Faktor eksogen
a. Trauma
b. Infeksi

C. PATOFISIOLOGI
Salah satu penyebab penderita diabetes mengalami ulkus diabetikum,
berupa penurunan sensasi pada kaki yang berhubungan dengan luka pada kaki
Dan dapat menjadikan Kehilangan sensasi di daerah distal tungkai, hingga
amputasi adalah neuropati perifer. Neuropati diabetikum yang khas atau sering
dijumpai adalah Neuropati sensori, motorik dan otonom. Ulkus kaki yang
disebabkan oleh neuropati biasanya terjadi pada permukaan plantar kaki, yaitu di
 area yang mengalami tekanan tinggi, seperti di area atas tulang atau area lain di
atas deformitas tulang. Ulkus kaki diabetik sering menyebabkan lebih dari 50%
penderitanya mengalami nyeri dan memar. penyebab ulkus yang sulit
dikendalikan pada kaki penderita diabetes adalah neuropati perifer. Hilangnya
sensasi menyebabkan berkurangnya rasa sakit, dan dapat mengakibatkan
kerusakan kulit akibat trauma atau tekanan dari sandal dan sepatu sempit yang
dikenakan oleh pasien, yang dapat menimbulkan luka dan infeksi.
Orang yang memiliki riwayat diabetes lebih dari 5 tahun bisa mengalami
ulkus hampir 2 kali jika dibandingkan dengan orang yang menderita diabetes
kurang dari 5 tahun. Besar peluang terkena hiperglikemia kronik jika memiliki
riwayat diabetes yang cukup lama dan akhirnya bisa menyebabkan komplikasi
diabetes meliputi retinopati, nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum. Pada DM
type 1 dan type 2 keduanya dapat memicu munculnya kelainan profil lipid dalam
darah yang menyebabkan gangguan kardiovaskular, nefropati dan hipertensi.
Luka yang terbuka mampu menghasilkan gas gangren yang berakibat terjadinya
osteomielitis yang disebabkan karena Luka yang timbul secara spontan ataupun
karena trauma. Penyebab dari dilakukannya amputasi kaki nontraumatik adalah
genggren kaki. Penderita diabetes rawan mengalami amputasi karena kondisi
penyakit yang kronik dan risiko komplikasi yang sangat besar
Iskemik, neuropati, dan infeksi merupakan faktor yang disebut trias dan
bisa menyebabkan Ulkus diabetikum. Jika Pada penderita Diabetes kadar
glukosa darah tidak terkendali maka dapat menyebabkan komplikasi kronik
neuropati, yang dapat memicu perubahan jaringan syaraf dikarenakan adanya
penumpukan sorbitol dan fruktosa. Selain itu adanya infeksi, gangguan
persyarafan, dan gangguan pada pembulu darah juga dapat menyebabkan
kelainan terjadinya ulkus diabetikum

D. TANDA DAN GEJALA

a. Diabetes Tipe I
1) Hiperglikemia berpuasa
2) glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
3) keletihan dan kelemahan
 4) ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas
bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
b. Diabetes Tipe II
1) Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif Luka Post
Operasi Pemajanan Lingkungan Dingin Efek Post Anastesi Terputusnya
Kontinuitas jaringan Post op Debridement Port the entry kuman Resiko
Infeksi Gang. Integritas Kulit R. Hipotermi Perioperatif Hilangnya
Pengaruh Anastesi Nyeri Akut rangsangan nervus vagus/glosopharyng
eal Nausea
2) gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,
poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi
vaginal, penglihatan kabur
3) komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
c. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara
akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (kesemutan)
4) Pulselessness (denyut nadi hilang)
5) Paralysis (lumpuh).

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:

1) Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

2) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
3) Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
4) Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi dari pada darah
vena, serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan
deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi
b. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-
180% maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam
urin: + nilai ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer:
carik celup memakai GOD.
c. HbA1c (hemoglobin A1c) atau glycated hemoglobin adalah hemoglobin
yang berikatan dengan glukosa di dalam darah nilai normal <6%, prediabetes
6,0-6,4% dan diabetes ≥ 6,5%. Pemeriksaan ini dilakukan tiap 3 bulan.
d. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-
hidroksibutirat tidak terdeteksi
e. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah:
(Kholesterol, HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati,antibodi anti sel insula
langerhans (inlet cellantibody)

F. PENATALAKSANAAN
a. Kendali metabolik (metabolic control): pengendalian keadaan metabolik
sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin,
hemoglobin dan sebagainya.
b. Kendali vaskular (vascular control): perbaikan asupan vaskular (dengan
operasi atau angioplasti), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik.
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
c. Kendali infeksi (infection control): jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi
harus diberikan pengobatan infeksi secara agresif (adanya kolonisasi
pertumbuhan organisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda klinis,
bukan merupakan infeksi).
d. Kendali luka (wound control): pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis
secara teratur. Perawatan lokal pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan
konsep TIME:
1) Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
 2) Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi)
Moisture Balance (menjaga kelembaban)
3) Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)
e. Kendali tekanan (pressure control): mengurangi tekanan pada kaki, karena
tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari.
Mengurangi tekanan merupakan hal sangat penting dilakukan pada ulkus
neuropatik. Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan ukuran yang
sesuai diperlukan untuk mengurangi tekanan.
f. Penyuluhan (education control): penyuluhan yang baik. Seluruh pasien
dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara
mandiri (PERKENI, 2015)

G. KOMPLIKASI
Menurut Russel (2014)komplikasi jangka panjang pada diabetes melitus yaitu :
a. Serangan jantung (kardiopati diabetik) Kardiopati diabetik adalah gangguan
jantung akibat diabetes. Glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu yang
panjang akan menaikan kadar kolestrol dan trigliserida. Lama kelamaan akan
terjadi aterosklerosis atau penyempitan pembuluh darah
b. Penyakit ginjal (nefropatik diabetik) Nefropatik diabetik adalah gangguan
fungsi ginjal akibat kebocoran selaput penyaring darah yang mengakibatkan
penghalang protein rusak dan terjadi kebocoran protein ke urine
(albuminuria).
c. Kebutaan akibat glukoma (retinopati diabetik) Keadaan ini disebabkan
rusaknya pembuluh darah yang memberi makan pada retina
d. Stroke Tubuh penderita diabetes mengalami gangguan metabolisme
karbohidrat dan lemak sehingga rentan mengalami tekanan darah tinggi
aterosklerosis.
e. Luka yang tidak dapat sembuh Penderita diabetes sulit menyembuhkan luka
terbuka yang dialaminya karena kadar glukosa yang tinggi dapat
menyebabkan penyempitan pembuluh darah (vasokontriksi). Akibatnya
sirkusasi darah menjadi terganggu dan mengakibatkan transportasi nutrisi
serta oksigen pada luka menjadi terhambat sehingga penyembuhan luka
berjalan sangat lambat.
 f. Kematian Jika kondisi diabetes pada penderita sudah parah dan
menyebabkan komplikasi berbagai penyakit berat,maka akibat paling fatal
dari diabetes mellitus adalah kematian.

H. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian data dasar
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam
melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut.
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges, 2014)
Data yang didapatkan bisa dikelompokkan menjadi dua macam yaitu
data subjektif, merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh
perawat kepada pasien, keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien
dan data objektif, merupakan data yang ditemukan secara nyata. Data ini
didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat
Pada langkah pengkajian data keperawatan klien dengan Diabetes
mellitus dan gangren, hal yang dilakukan adalah dengan melakukan
pengumpulan data :
a. Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, pekerjaan, suku/bangsa, status perkawinan, alamat, tanggal
masuk, ruangan, no.register, diagnosa medis.
b. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama Biasanya klien datang ke RS dengan keluhan utama
poliphagia, polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan. Keluhan
lemah, kesemutan gatal-gatal, penglihatan kabur, dan seringkali sudah
terjadi gangrene
2. Riwayat penyakit sekarang Mencakup data sejak kapan dirasakan
keluhan sampai keluhan yang dirasakan saat ini.
 3. Riwayat penyakit dahulu Perlu ditanyakan riwayat klien pernah
mengalami sakit apa saja dan usahakan / tindakan klien untuk
mengurangi dan mengantisipasi penyakit tersebut.
4. Riwayat penyakit keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota
keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini, penyakit yang
menyertai, siapa dan apakah sembuh atau meninggal
c. Dasar Data Pengkajian Klien
1. Aktivitas Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan kram otot, tonus otot
menurun. Gangguan tidur / istirahat.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan
aktivitas. Letargi / disorientasi, koma. Penurunan kekuatan otot.
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, Infark Myocard Akut, Klaudikasi,
kebas, dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama
Tanda : Takikardia. Perubahan tekanan darah postural; hipertensi. Nadi
yang menurun / tak ada. Disritmia. Kulit panas, kering dan kemerahan,
bola mata cekung.
3. Integritas Ego
Gejala : Stres ; tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri
terbakar. Kesulitan berkemih (infeksi). ISK baru / berulang. Nyeri tekan
abdomen.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning; poliuri (dapat berkembang menjadi
oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urine berkabut, bau
busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya ascites. Bising usus lemah dan
menurun; hiperaktif (diare).
5. Makanan / cairan
 Gejala : Hilang nafsu makan. Mual / muntah. Tidak mengikuti diet;
peningkatan masukan glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan lebih
dari periode beberapa hari / minggu. Haus. Penggunaan diuretic (tiazid).
Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek. Kekakuan / distensi
abdomen, muntah. Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic
dengan peningkatan gula darah). Bau halitosis / manis, bau buah (napas
aseton).
6. Neurosensori
Gejala : Pusing / pening. Sakit kepala. Kesemutan, kebas kelemahan
pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor, koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental. Refleks Tendon
Dalam (RTD) menurun (koma). Aktivitas kejang (tahap lanjut dari
DKA).
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati – hati.
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi / tidak).
Tanda : Lapar udara. Batuk dengan / tanpa sputum purulen (infeksi).
Frekuensi pernapasan.
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal; ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis. Menurunnya kekuatan umum / rentang
gerak. Parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan.
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria;
kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga; diabetes mellitus, penyakit jantung,
stroke, hipertensi, fenobarbital, penyembuhan yang lambat. Penggunaan
 obat seperti steroid, diuretik (tiazid); Dilantin dan dapat meningkatkan
kadar glukosa darah. Pertimbangan : menunjukkan rata lama dirawat ; 5
– 9 hari. Rencana Pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap
glukosa darah.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial.
Setelah mengumpulkan data-data klien yang relevan, informasi tersebut
dibandingkan dengan ukuran normal sesuai umur klien, jenis kelamin,
tingkat perkembangan, latar belakang sosial dan psikologis.
Diagnosa keperawatan Ulkus diabetikum dengan menggunakan Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016).
a. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan
hiperglikemia
c. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolism
d. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan neuropati
perifer
e. Risiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan penyakit kronis (mis.
Diabetes Mellitus)
f. Risiko Jatuh (D.0143) berhubungan dengan neuropati
Berikut adalah urian masalah yang timbul bagi klien ulkus diabetikum
dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
1. Rencana keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian kelinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (TIM POKJA SIKI DPP PPNI,
2018). Intervensi keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan buku
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dan buku Standar Luaran
Keperawatan Indonesia sebagai berikut:
a. Nyeri akut (D.0077)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
nyeri (L.08066) menurun
Kriteria Hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
4) Gelisah menurun
5) Kesulitan tidur menurun
6) Berfokus pada diri sendiri menurun
7) Tekanan darah membaik
8) Pola napas membaik
Intervensi Keperawatan :
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik :
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, kompres hangat/dingin)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
 3) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi
perifer (L.02011) meningkat
Kriteria hasil :
1) Kekuatan nadi perifer meningkat
2) Penyembuhan luka meningkat
3) Sensasi meningkat
4) Warna kulit pucat menurun
5) Nyeri ekstremitas menurun
6) Nekrosis menurun
7) Pengisian kapiler membaik
8) Akral membaik
9) Tekanan darah sistolik membaik
10) Tekanan darah diastolik membaik
Intervensi keperawatan : Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi :
1) Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle brachial index)
2) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik :
1) Lakukan pencegahan infeksi
2) Lakukan hidrasi
Edukasi :
1) Anjurkan untuk berhenti merokok
2) Anjurkan untuk berolahraga rutin
3) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki).
4) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah)
 5) lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
c. Defisit nutrisi (D.0019)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status
nutrisi (L.03030) membaik
Kriteria hasil :
1) Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
2) Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat
3) Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan Intervensi
keperawatan : Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
1) Identifikasi status nutrisi
2) Monitor asupan makanan
3) Monitor berat badan
4) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
Edukasi :
1) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
d. Gangguan integritas kulit (D.0129)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas
kulit (L.14125) meningkat
Kriteria hasil :
1) Perfusi jaringan meningkat
2) Nyeri menurun
3) Perdarahan menurun
4) Kemerahan menurun
5) Hematoma menurun
6) Jaringan parut menurun
7) Nekrosis menurun
 8) Suhu kulit membaik
9) Sensasi membaik
10) Tekstur membaik
Intervensi keperawatan : Perawatan Luka (I.14564)
Observasi :
1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
2) Monitor tanda tanda infeksi

Terapeutik :

1) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

2) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,sesuai
kebutuhan
4) Bersihkan jaringan nekrotik
5) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6) Pasang balutan sesuai jenis luka
7) Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
8) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau drainase

Edukasi :

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :

1) Kolaborasi prosedur debridement

2) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
e. Risiko infeksi (D.0142)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
infeksi (L.14137) menurun
Kriteria hasil :
1) Kebersihan tangan meningkat
2) Kebersihan badan meningkat
3) Demam menurun
 4) Kemerahan menurun
5) Nyeri menurun
6) Bengkak menurun
7) Cairan berbau busuk menurun
8) Kultur area luka membaik

Intervensi keperawatan : Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi :

1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik :

1) Batasi jumlah pengunjung

2) Berikan perawatan kulit pada daerah area edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :

1) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
f. Risiko Jatuh (D.0143)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
jatuh (L.14138) menurun
Kriteria Hasil :
1) Jatuh dari tempat tidur menurun
2) Jatuh saat berdiri menurun
3) Jatuh saat di kamar mandi menurun

Intervensi keperawatan : Pencegahan Jatuh (I.14540)

Observasi :

1) Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia>65 tahun, neuropati)

2) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis.
Lantai licin, penerangan kurang)
3) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse
Scale), jika perlu Terapeutik
4) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
5) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
6) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien Edukasi
8) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
9) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
10) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Ruang : Bedah Umum

No Medical Record : 443888
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2022
Pukul : 10.30 WIB

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.S
2. Usia : 75 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Jawa
8. Bahasa : Jawa
9. Alamat Rumah : Dusun II Gedung Wani kec.Marga tiga
10. Sumber Biaya : Umum
11. Tanggal Masuk RS : 25 Desember 2022
12. Diagnosa Medis : Ulkus Deabetikus

B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. W
2. Usia : 33 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat rumah : Desa gedung wani, kec.marga tiga ,
lampung timur
6. Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Masuk RS
Klien mengatakan terdapat luka di lutut kaki kiri dan kaki tampak merah
sejak 3 minggu lalu. Oleh keluarga luka di obati dan dilakukan perawatan
luka namun kondisi luka semakin memburuk dan mengeluarkan bau tidak
sedap sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jend.
Ahmad Yani Kota Metro. Kemudian pasien dirawat di ruang Bedah Umum
Lantai 4 dengan diagnosa medis Ulkus Pedis Sinistra + DM Tipe II +
Hipertensi. Hasil tanda-tanda vital :
Kesadaran Umum : sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 146/77 mmHg
Nadi : 100 x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36, 3 C
SPO2 : 99%
TB/BB : 150/68 Cm/Kg

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri
P : klien mengatakan nyeri akibat luka yang berada pada kaki kiri
Q : klien mengatakan nyeri seperti berdenyut
R : klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri dan sekitar daerah
luka
S : klien mengatakan skala nyeri 4
T : klien mengatakan nyeri yang di rasakan terus menerus dan luka
sudah sejak 3 bulan yang lalu

2. Keluha penyerta : klien mengatakan lemas

C. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakn tidak memiliki alergi obat , klien tidak memilii riwayat
kecelakaan, klien mengatakan pernah di rawat di RS, klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi. DM,dan jantug.klien mengatakan dua bulan yang lalu di
rawat di rs dengan keluhan yang sama. Klien sebelumnya pernah menjalani
operasi amputasi jari kaki kanan.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan yaitu DM, Hipertensi, Jantung, dan asma. Klien mengatakan
anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit yang diderita klien.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
: garis perkawinan
: keturunan
: meninggal

E. Riwayat Psikososial-Spiritual
1. Konsep diri
Klien mengatakan sakitnya dalah penghilang dosa
 2. Support sistem
Klien mengatakan keluarga selalu memberi support kepada klien
3. Komunikasi
Klien mengatakan selalu bertinteraksi dengan orang lain dimana pun ia
berada
4. Sistem nilai keperacayaan
Klien mengatakan sebelum sakit ia sering kemasjid untuk beribadah,
namun saat ini klien sudah jarang karena ada keterbatasan yang membuat
klien tidak bisa beribadah kembali.
F. Lingkungan
1. Rumah
Keluarga Tn.S mengatakan selalu menjga kebersihan rumah dan
lingkungan sekitaran rumah
2. Pekerjan
Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai petani.
G. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3 x
sehari dan porsi makan dihabiskan. Jenis
makan yang dimakan yaitu nasi, lauk, dan
sayur.
Saat sakit : Klien mengatakan saat masuk RS makanan yang
di habiskan setengah porsi makanan, porsi
makanan di batasi dengan diet gula
b. Pola cairan : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
klien biasanya minum dengan jumlah 8
gelas/hari. Setelah sakit klien
mengatakanminum hanya 5 gelas aqua. Klien
juga terpasang IVFD 10 tpm
2. Pola eliminasi
a. BAK
 Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air kecil dengan
frekuensi 6 x/hari, warna urine kuning jernih,
klien mengatakan tidak ada keluhan saat buang
air kecil.
Saat sakit : klien mengatakan tidak bahwa BAK tidak
terkontrol untuk frekuensi berpa kali BAK
karena klien menggunakan Kateter, kurang
lebih saat klien di RS BAK Klien 1000 cc/hari.
b. BAB
Sebelum sakit : klien mengatakan buang air besar 1-2 x/hari,
dengan konsistensi lembek berwarna kuning ,
dengan bau khas feses
Saat sakit : klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit
klien terpasang pempres
c. IWL (insentible water lose)
IWL = 15 x BB
24 jam
= 15 x 68
24 jam
= 1.020
24
= 42,5
Dalam 24 jam = 26 x 24 = 624 cc/hari
d. Outout Cairan = urine + iwl
= 900 + 1020
= 1929 cc/hari
e. Balance cairan = intake – output
= 2.340 – 1920
= 420 cc/hari
3. Pola personal hygiene
 Sebelum sakit : klien mengtakaan mandi 2 x sehari, menggosok
gigi 2 x sehari dan keramas 2 hari 1 x. klien
mengatakan melakukan secara mandiri

Saat sakit : klien mengatakan selama di rawat hanya diseka

oleh keluarganya saja, klien belum pernah
keramas.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur teratur. Lama tidur 6-7
jam/hari. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
saat ingin tidur. Klien mengatakan sering tidur
siang pukul 13.00, tidur pada malam hari pukul
22.00.
Saat sakit : klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
di malam hari karena merasakan nyeri. Lama
tidur 4-5 jam/hari.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah
pagi dan sore. Klien mengatakan tidak ada
keterbatasan dalam beraktivitas.
Saat sakit : klien mengatakan selama dirawat hanya
berbaring ditempat tidur. Saat melakukan
aktivitas klien selalu di bantu oleh keluarganya.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman keras, tidak
merokok, dan tidak ada ketergantungan obat.

H. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
TD : 146/77 mmHg
N : 100 x/m
 RR : 20 x/m
Suhu : 36,3 oC
TB/BB : 155 cm/68 kg

2. Pemeriksaan fisik persystem

a. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, penglihatan klien
normal, konjungtiva: ananemis, sklera: putih, penglihatan tidak
berkunag-kuang, penglihatan peka terhadap rangsangan cahaya.
Klien mengatkaan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, tidak ada perarahan dan tanda-tanda
peradangan, tidak terdapat cairan telingan yang keluar, fungsi
pendengaran baik, dan klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Klien mengatakan tidak ada kesulitasn atau gangguan saat berbicara
d. Sistem Pernafasan
Jalan nafas normal , frekuensi nafas 20 x/m, tidak terdapat masalah
saat bernafas.
e. Sistem Kardiovaskuler
- Sirkulasi perifer
Nadi : 71 x/m, irama teratur dan denyut kuat. Temperature kulit
hangat, tidak terdapat edema
- Sirkulasi jantung
Irama jantung teratur, bunyi jantung normal yaitu lub dub, tidak
ada keluhan nyeri dada.
f. Sistem Neurologi
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5), tidak ada tanda-tanda peningkatan
intracranial, tidak ada tanda gangguan neurologis, kekuatan otot =
Lemah
5 5
 2 5

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut klien bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan
untuk menelan, klien tidak muntah, tidak terdapat asites.
h. Sistem Imonulogi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid.
j. Sistem Urogenital
Genetalia bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak ada
hemoroid klien terpasang kateter.
k. Sistem Integument
Keadaan rambut sedikit kotor, rambut beruban atau putih kehitaman,
keadaan kuku bersih, keadaan kulit klien bersih, warna kulit sawo
matang, terdapat ulkus diabetikum pada bagian pedis sinistra dengan
kedalaman 5 cm dan luas 11 cm.
Luka 1
Derajat luka : 3 (sudah sampai ketulang)
Lebar : 5 cm
Panjang : 11 cm
Kedalaman: 5 cm
Warna : kemerahan
Bau : khas

Luka 2
Luka dekubitus
Lebar 3 cm
Panjang 3 cm
Kedalaman 1 cm
Warna merah
 l. Sistem Muskuloskeletal
Klien enggan melakukan pergerakan pada daerah luka dikarenakan
klien mengeluh kaki mengalami nyeri saat bergerak, kekuatan otot
klien lemah, tidak ada tanda-tanda frsktur, terdapat kelainan pada
bentuk tulang, dan tidak ada peradangan pada sendi.
I. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn. S
No medical record : 443888
No Laboraturium : 2212254737
Tanggal Lahir : 01 Juli 1947

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi :
Leukosit H 20.78 103/µL 5-10
Eritrosist L 2.54 103/µL 3,08-5,05
Hemoglobin L 6.7 g/dl 12-16
Hematocrit L 19.9 % 37-48
MCV L 78.3 H 80-92
MCH L 26.4 pg 27-31
MCHC 33.7 g/dl 32-36
Trombosit 396 103/µL 150-450
RDW L 13.0 % 12,4-14,4
MPV L 6.56 Fl 7,3-9
Kimia klinik :
GDS 216.3 mg/dl < 140
Oreum 130.3 mg/dl 19-44
Kreatinin 1.94 mg/dl 0,9-1,3

J. Imunologi
Rapid antigen Sars-cov-2 : Negatif
K. Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 tpm 500 cc
 - Anbacim 1 gr 2 x 1
- Ranitidine 50 mg 2 x 1
- Ketorolac 30 mg 3 x 1
- Omeprazole 40 mg 1 x 1
- Tranfusi Darah
L. Data Fokus
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan nyerinya hilang
timbul
- Klien mengatakan nyeri bertambah apabila bergerak
- Klien mengatkaan mengatakan enggan melakukan pergerakan
- Klien mengatakan selama dirawat hanya berbaring ditempat tidur
- Klien mengatakan saat melakukan aktivitas klien selalu di bantu oleh
keluarganya

DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 4
- Terdapat luka ulkus dibagian pedis sinistra
- Terdapat kemerahan disekitar luka
- Kedalaman luka 5 cm dengan diameter 11 cm
- Luka berwarna kuning dan berbau khas
- Warna kulit disekitar luka berwarna hitam
- Luka sampai ketendon atau tulang
- Pergerakan sendi terbatas
- Fisik klien tampak lemah
- Kekuatan otot
5 5
2 5
 - TD : 146/77 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,3 oC
SPo2 : 99 %

III. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1 DS : Gangguan Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri pada luka
integritas fisiologis
ulkus diabetikumnya
- Klien mengatakan nyeri kaki kiri jaringan
- Klien mengatakan nyerinya seperti Nyeri akut
ditusuk-tusuk dan nyerinya hilang
timbul
DO :
- Terdapat luka ulkus pada pedis sinistra
- Kedalaman luka 5 cm dengan diameter
11 cm
- Luka bewarna kuning dengan bau khas
- Terdapat kemerahan disekitar luka
- Warna kulit disekitar luka bewarna
hitam
- Lika sampai ketendon/tulang
-
2 DS : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengatakan nyeri kaki kiri
fisiologis
- Klien mengatakan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk dan nyerinya hilang
timbul
DO :
- Klien tampak meringis saat ulkus
ditekan dan saat luka dibersihkan
- Skala nyeri 4
- Klien tampak gelisah

4 Perfusi perifer Hiperglikemia

Data subjektif :
 - Klien mengatakan lukanya sudah sekita tidak efektif
3 bulan dan tidak sembuh-sembuh
Data objektif :
- Akral teraba dingin
- warna kulit pasien pucat
- Turgor kulit menurun
- CRT 3 detik
- GDS 216
- Terdapat luka di telapak kaki kiri
- Warna sekitar luka kemerahan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemi

V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Dx Medis : Ulkus Diabetikum
Ruang : Bedah Umum
No medical record : 443888

Tang Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

gal Keperawatan
27 23 Gangguan Integritas kulit Perawatan Luka (I. Observasi:
12 integritas dan jaringan 11353) 1. Untuk mengetahui
jaringan menurun (L. Observasi: karakteristik luka
berhubung 14125) 1. Monitor (kedalaman, diameter,
an dengan Setelah karakteristik luka dan jenis luka)
faktor dilakukan 2. Monitor tanda- 2. Untuk mengetahui
mekanis asuhan tanda infeksi infeksi yang terjadi
(D.0129) keperawatan pada luka
selama 1 x 24 Teraupetik : Teraupetik:
jam maka 1. Lepaskan balutan 1. Agar klien tidak tambah
integritas dan plater secara nyeri ketika balutan
jaringan pada perlahan dibuka
klien dapat 2. Bersihkan dengan 2. Untuk membersihkan
membaik cairan NaCL luka
dengan kriteria 3. Bersihkan jaringan 3. Agar tidak terjadi
hasil : nekrosis infeksi yang lebih
- Perfusi 4. Pasang balutan menyebar ke jaringan
jaringan sesuai dengan jenis lain
menigkat luka 4. Agar luka tertutupi
- Kerusakan 5. Pertahankan jenis dengan sempurna
jaringan steril saat 5. Agar tetap menjaga
menurun perawatan luka kebersihan
- Kerusakan 6. Ganti balutan 6. Agar cairan/nanah tidak
lapisan kulit sesuai jumlah merembas ke balutan
menurun eskudat luar
- Nekrosis 7. Jadwalakan 7. Agar melancarkan
menurun perubahan posisi peredaran darah
- Tekstur tiap 2 jam sekali sehingga mempercepat
membaik Edukasi: penyembuhan luka
1. Jelaskan tanda dan Edukasi:
gejala infeksi 1. Agar klien paham tanda
2. Anjurkan dan gejala infeksi yang
mengkonsumsi terjadi
tinggi kalori 2. Agar klien meningktkan
protein. asupan nutrisi.
3. Ajarkan perawatan 3. Agar klien dapat
luka mandiri melakukan perawatan
Kolaborasi : luka mandiri.
1. Kolaborasi Kolaborasi:
pemberian antibiotic 1. Untuk mencegah/
mengobati infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri
27 23 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri Tindakan
12 berhubung Menurun ( L. (I.08238) Observasi :
an dengan 08066) Observasi : 1. Untuk mengetahui
agen Setelah 1. Identifikasi lokasi, lokasi,karakteristik,duras
pencedera dilakukan karakteristik, durasi, i,frekuensi,kualitas,dan
fisik tindakan frekuensi, intesitas nyeri.
(I.08238) keperawatan 1 x kualitas,intesitas 2. Agar mengetahui tingkat
24 jam resiko nyeri. cedera yang dirasakan
nyeri berkurang 2. Identifikasi skala oleh klien.
Dengan kriteria nyeri. 3. Agar mengetahui tingkat
hasil: 3. Identifikasi reson nyeri yang sebenarnya
- Keluhan nyeri nyeri non verbal. yang dirasakan klien.
berkurang. 4. Identifikasi faktor 4. Agar mengurangi faktor-
- Meringis yang memperberat faktor yang dapat
berkurang. dan meringankan memperparah nyeri yang
- Sikap protektif nyeri. dirasakan oleh klien.
berkurang. 5. Identifikasi 5. Untuk mencegah
pengaruh nyeri pada terjadiya penurunan
kualitas hidup. kualitas hidup dan klien
6. Monitor efek itu sendiri.
samping 6. Agar ketika timbul ciri-
penggunaan ciri abormal pada tubuh
analgetik. klien kita dapat
Teraupetik : menghentikan
1. Berikan teknik pemberian obat
nonfarmokologis analgetik.
untuk mengurangi
rasa nyeri ( mis Teraupetik:
TENS, hipnosis, 1. Agar klien mengetahui
akupresur ). kondisinya dan
2. Kontrol lingkungan mempermudah
yang memperberat perawatan nya .
rasa nyeri (mis suhu 2. Agar dapat mengurangi
ruangan, nyeri yang dirasakan
pencahanyaan, oleh klien dengan
kebisingan). menggunakan cara
3. Fasilitas istirahat farmokologis.
dan tidur. 3. Agar nyeri yang
4. Pertimbangkan jenis dirasakan oleh klien
da sumber nyeri tidak makin
dalam pemilihan memperburuk.
strategi meredakan 4. Agar kebutuhan tidur
nyeri. klien terpenuhi
3. 27 23 Perfusi
12 perifer
tidak
efektif
berhubung
an dengan
hiperglike
mi
(D.0009)

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

N Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

o
D 27 Gangguan 1.Memonitori S:
x desembr integritas karakteristik luka Klien mengatakan ada
2022 jaringan 2. memonitori tanda luka di bagian kakinya
1 berhubungan tanda infeksi
dengan faktor 3. lepaskan balutan dan O:
mekanis plester berlahan - Warna kulit terlihat
(D.0129) 4.membersihakan kemerahan
dengan larutan - Kedalaman luka 5
NACL cm dan diameter 11
5.membersihkn cm
jaringan nekrosis - Luka berwarna
6. memasang balutan kuning berbau khas
sesuai jenis luka - Warna kulit di
7. mengganti balutan sekitaran luka
sesuai jumlah eksudal berwarna hitam
drainast - Luka sampai ke
8. menjadwalkan tendon/tulang
perubahan posisi A:
setiap 2 jm sekali Intregitas kulit
9. menjelaskan tanda
dan gejala infeksi P:
10. menganjurkan Mempertahan kan
perawatan luka secara implementasi
mandiri 1. membersihan jaringan
11. mengkolaborasikan nekrosis
pemberian antibiotik 2. menjadwalkan ganti
posisi setiap 2 jam
3. menjelaskan tanda dan
 gejala infeksi
4. anjurkan perawatan
luka secara mandiri
5. kolaborasi pemberian
antibiotik

28 1. membersihan S:
desember Klien mengatakan luka di
jaringan nekrosis
2022 bagian kaki sebelah kiri
2. menjadwalkan ganti
O:
posisi setiap 2 jam
- Warna luka
3. menjelaskan tanda kemerahan
- Terdapat nekrosis
dan gejala infeksi
- Terdapat luka
4. anjurkan perawatan ulkus pedis
luka secara mandiri sinistra
- Kedalaman luka 5
5. kolaborasi pemberian cm dan diameter
antibiotic 11 cm
- Warna kulit di
sekitaran luka
berwarna hitam
- Luka sampai ke
tendon
A:
Gangguan intregitas kulit

P:
Mempertahankan
intervensi
27 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S:
desember berhubungan lokasi, karakteristik, 1. Klien mengatakan
2022 dengan agen durasi, frekuensi, nyeri pada kaki
pencedera kualitas,intesitas sebelah kiri.
fisiologis nyeri. O:
2. Mengidentifikasi 1. klien tampak meringis
skala nyeri. 2. P : Nyeri akibat ulkus
3. Mengidentifikasi diabetikum
faktor yang Q : Nyeri yang
memperberat dan dirasakan nyeri
meringankan nyeri. tajan/tertusuk-tusuk
4. Memberikan teknik R : DI daerah luka
nonfarmokologis S : Skala nyeri 4
untuk mengurangi T : Nyeri hilang
rasa nyeri ( mis timbul
 TENS, hipnosis, 3. TTV
akupresur ). TD : 146/77 mmHg
5. memfasilitas N : 100 x/m
istirahat dan tidur. RR : 20 x/m
6. Menjelaskan Suhu : 36,3 oC
penyebab,periode, SPo2 : 99%
dan pemicu nyeri. A:
7. Menjelaskan strategi Klien mengalami nyeri
meredakan nyeri. akut
8. Mengkolaborasi P:
pemberian analgetik Lanjutkan intervensi
jika perlu. 1. Identifikasi skala
nyeri
2. Identifikasi faktor
yang memperberat
nyeri
3. Berikan terapi non
farmakologis
4. Kolaborasi dalam
pemberian terapi.

28 1. control lingkungan S :
desember yang memperberat Klien mengatakan nyeri
2022 nyeri pada kaki di bagian luka
O:
2. ajarkan tekhnik -Klien tampak lebih
non farmakologis ( nyaman dari sebelumnya
nafas dalam - klien dalam posisi semi
3. kolborasi flower
pemberian - keluhan nyeri menurun
antibiotic - klien tampak meringis
A:
Nyeri akut
P:
Melanjutkan intervensi

27 Gangguan S:
desember 1. Identifikasi - klien mengatakan
mobilitas fisik
2022 adanya aktivitas nya
berhubungan nyeri/keluhan dibantu oeh
keluarga
dengan gangguan lainnya
musculoskeletal 2. Identifikasi O:
toleransi fisik - klien hanya
melakukan berbaring
pergerakkan.
 3. Monitor ditempat tidur
frekuensi tekanan - Klien tampak sulit
darah sebelum beraktivitas
mulai mobilisasi - Kekuatan otot
4. Fasilitasi
5 5
aktivitas
5 5
mobilisasi
dengan alat bantu A :
5. Fasilitasi - Gangguan
melakukan
mobillitas fisik
pergerakkan
P:
6. Libatkan
- Identifikasi
keluarga untuk
adanya
meningkatkan
nyeri/keluhan
pergerakkan
lainnya
pasien.
- Identifikasi
7. Jelaskan tujuan toleransi fisik
dan prosedur melakukan
mobilisasi pergerakkan.
8. Anjurkan
- Fasilitasi
mobilisasi
sederhana (mis. melakukan
Duduk ditempat pergerakkan
tidur,pindah dari - Libatkan keluarga
tempat tidur ke untuk
kursi) meningkatkan
pergerakkan
pasien.
- Anjurkan
mobilisasi
sederhana (mis.
Duduk ditempat
tidur,pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

28 1. Identifikasi S:
desember adanya - klien mengatakan
2023 nyeri/keluhan aktivitas nya
lainnya dibantu oeh
2. Identifikasi keluarga
toleransi fisik
melakukan O:
pergerakkan. - klien hanya
3. Fasilitasi berbaring
 melakukan ditempat tidur
pergerakkan - Klien tampak sulit
4. Libatkan beraktivitas
keluarga untuk - Kekuatan otot
meningkatkan
5 5
pergerakkan 5 5
pasien.
5. Anjurkan A:
mobilisasi - Gangguan
sederhana (mis. mobillitas fisik
Duduk ditempat P :
tidur,pindah dari - Identifikasi
tempat tidur ke adanya
kursi) nyeri/keluhan
lainnya
- Identifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakkan.
- Fasilitasi
melakukan
pergerakkan
- Libatkan keluarga
untuk
meningkatkan
pergerakkan
pasien.
- Anjurkan
mobilisasi
sederhana (mis.
Duduk ditempat
tidur,pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

VII.
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dengan ini disimpulkan Asuhan Keperawatan pada Kasus Tn.S selama 3x24 jam
dengan diagnosa Ulkus Diabetikum di ruang Bedah Umum Rumah Sakit Jendral
Ahmad Yani Metro .
1. Konsep dasar penyakit
Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak
adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan
protein. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit
adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit diabetes
mellitus dengan neuropati perifer. (Andyagreeni., 2014).

2. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian, saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
pasien tekanan darah 146/77 mmHg, nadi 105x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu tubuh 36,3C. selain itu didapatkan luka pada kaki kiri, luas luka kurang
lebih 11 cm, diameter 4-5 cm, luka berbau dan terdapat pus. Pada pemeriksaan
gula darah sewaktu didapatkan hasil yaitu 216 mg/dL
3. Prioritas masalah dan diagnosa keperawatan
Berdasarkan data focus serta pada analisa data maka dapat diangkat prioritas
masalah dengan diagnosa gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan
dengan agen pencedera fisiologis.
4. Evaluasi
 Evaluasi yang kelompok gunakan metode SOAP dimana ketiga masalah
pembatasan yang ditegakkan dapat teratasi sebagian. Ditandai dengan nyeri
yang menurun dari skala 4 menjadi 2 , ganguan integritas jaringan
membaik,mobilisasi yang meningkat.
B. Saran
1. Bagi rumah sakit
Kelompok berharap rumah sakit mampu meningkatkan kualitas mutu
pelayanan kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup
masyarakat .
2. Bagi perawat
Laporan ini dapat menjadi motivasi dalam meningkatkan kualitas pelayanan
yang sesuai dengan standar prosedur yang ada serta mempertahankan
pendokumentasian bantuan kemitraan dengan baik.
3. Bagi institusi pendidikan
Perbanyak bekerja sama dengan rumah sakit lain guna meningkatkan proses
pendidikan dan pembelajaran.

DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni. (2014). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. CV.Trans Info Media.
Doenges, M. E. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa: I Made K., Nimade S.
PERKENI. (2015). Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
Di Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan
 Indikator Diagnostik, Edisi 1. DPP PPNI.
Russel. (2014). Buku bebas dari 6 penyakit mematikan. Jakarta: Pt. Buku seru. PT buku
seru.
Suddarth., & Brunner. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth. EGC.
TIM POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. DPP PPNI.
TIM POKJA SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. DPP PPNI.
Zaidah. (2016). Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum. Jakarta: EGC.