LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS

PEDIS
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Dosen Pembimbing :
Purnomo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :
NAMA : ANISA LYA SAFITRI
NIM : A2R19061
PRODI : SARJANA KEPERAWATAN 3B

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN
2021-2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS PEDIS
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Anisa Lya Safitri Purnomo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji milik Allah SWT. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah
SAW. Berkat limpahan dan rahmat-Nya penyusun mampu menyelesaikan laporan pendahuluan
tentang “Diabetes Melitus dengan Ulkus Pedis”.
Penulisan laporan pendahuluan ini merupakan salah satu tugas dan persyaratan untuk
menyelesaikan tugas Praktikum Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III.
Dalam penulisan laporan pendahuluan ini, penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada
teknis penulisan maupun materi. Mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis.
Dalam menyusun laporan pendahuluan ini kami tidak terlepas mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih yang
sedalam-dalamnya Kepada Yang Terhormat :
1) Bapak Dr. H. Yitno, SKp, MPd sebagai Ketua STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung
2) Bapak Purnomo, S.Kep.,Ners.,M.Kep sebagai dosen pembimbing
3) Teman-teman yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.

Semoga laporan pendahuluan ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi
sumbangan pemikiran kepada pembaca khususnya para mahasiswa STIkes Hutama Abdi Husada
Tulungagung. Penulis sadar bahwa, laporan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kata
kesempurnaan. Untuk itu, kepada dosen pembimbing saya meminta masukannya demi
perbaikan pembuatan laporan pendahuluan di masa yang akan datang dan mengharapkan kritik
dan saran dari para pembaca.

Tulungagung, 21 September 2021

Anisa Lya Safitri

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL .....................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................................ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................................iii
DAFTAR ISI .....................................................................................................................1
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS ULKUS PEDIS..................2
DEFINISI.............................................................................................................................2
ETIOLOGI...........................................................................................................................3
KLASIFIKASI.....................................................................................................................4
MANIFESTASI KLINIS.....................................................................................................6
PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................................................7
PENATALAKSANAAN.....................................................................................................8
KOMPLIKASI.....................................................................................................................13
PATOFISIOLOGI...............................................................................................................14
PATHWAY.........................................................................................................................17
DIAGNOSA KEPERAWATAN.........................................................................................18
INTERVENSI......................................................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................20

1
1. DEFINISI
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak cukup
dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien menggunakan insulin itu sendiri.
Insulin adalah hormon yang mengatur kadar gula darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar
gula darah, adalah efek yang tidak terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat
terjadi kerusakan yang serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya pada pembuluh darah
jantung (penyakit jantung koroner), mata (dapat terjadi kebutaan), ginjal (dapat terjadi gagal
ginjal) (WHO, 2011).
Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja
insulin atau keduanya (smelzel dan Bare,2015). Diabetes melitus merupakan suatu kelompok
penyakit atau gangguan metabolik dengan karakteristik hipeglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi urin, kerja insulin, atau kedua – duanya (ADA,2017).
Diabetes mellitus, adalah kondisi serius jangka panjang yang terjadi ketika ada
peningkatan kadar glukosa dalam darah seseorang karena tubuh mereka tidak dapat
menghasilkan hormon insulin apa pun atau cukup, atau tidak dapat efektif menggunakan insulin
yang dihasilkannya. Insulin adalah hormon penting yang diproduksi di pankreas. Ini
memungkinkan glukosa dari aliran darah untuk memasuki sel-sel tubuh di mana glukosa diubah
menjadi energi. Insulin juga penting untuk metabolisme protein dan lemak. Kurangnya insulin,
atau ketidakmampuan sel untuk meresponnya, menyebabkan tingginya kadar glukosa darah
(hiperglikemia), yang merupakan indikator klinis diabetes (IDF, 2019).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertasi invasif ku,an saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut
menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik
merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus sebagai sebab utama morbiditas,
mortalitas serta kecacatan penderita diabetes. Kadal LDL yang tinggi memainkan peranan
penting untuk terjadinya ulkus diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding
pembuluh darah, (Zaidah 2015).
Ulkus Kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Mellitus. Ulkus Kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat diabetes,
(Andyagreeni, 2010).

2
2. ETIOLOGI
Etiologi dari Diabetes Melitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari
studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa Diabetes Melitus adalah merupakan
suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih dari satu penyebab
yang mendasarinya yaitu antara lain : faktor genetik, faktor non genetik (infeksi, stres,
hormonal, nutrisi).

 Diabetes Melitus tipe 1

Adalah Diabetes yang hampir selalu disebabkan oleh difisiensi insulin.
Defisiensi ini terjadi akibat sistem imun yang secara salah menyerang atau merusak sel-
sel pembentuk insulin dalam pankreas. Sistem tubuh yang melindungi tubuh dari benda-
benda, sel-sel, dan jaringan asing. Sistem imun tersebut mencakup antara lain timus,
limpa, kelenjar limfa, limfosit, se-sel B, sel-sel T dan antibody. Untuk fungsi tubuh yang
lancar, adalah penting agar insulin selalu tersedia dalam aliran darah dan jaringan tubuh
sepanjang waktu, tidak hanya tersedia hanya setelah kita makan. Insulin penting untuk
mempertahankan struktur jaringan tubuh kita dan mencegah pemecahan jaringan secara
takterkontrol. Tanpa adanya insulin, jaringan tubuh kita mencair begitu saja menjadi
bentuk sederhana yang akan keluar dari tubuh kita ketika kita berkemih. Selanjutnya,
penderita DM tipe 1 mempunyai kadar gula yang tinggi, produk sisa pemecahan lemak
dan protein dalam darah serta urinya mengalami gejala-gejala khas.
Faktor - faktor resiko DM Yang ditandai dengan penghancuran sel-sel beta
pankreas yang disebabkan oleh :
1) Faktor Genetik : Riwayat keluarga dengan DM tipe 2, akan mempunyai peluang
menderita DM sebesar 15% dan resiko mengalami intolreansi glukosa yaitu
ketidakmampuan dalam metabolisme karbohidrat secara normal sebesar 30%. (Lemone
& Burke, 2008)

2) Faktor imunologi : Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu proses autimun.
Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah – olah
sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan : Infeksi virus misalnya Coxsackie B4, Gondongan (mumps),

rubella,sitomegalovirus dan toksin tertentu misalnya golongan nitrosamin yang terdapat
pada daging yang diawetkan dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta pankreas.

3
 Diabetes Tipe 2
Adalah DM yang disebabkan oleh kombinasi dari jaringan tubuh yang
mengalami resistensi terhadap aksi insulin dan ketidakmampuan pankreas unptuk
membentuk ekstra insulin yang cukup untuk mengatasi hal tersebut. Yang dimulai
ketika gaya hidup dan lingkungan telah menyebabkan banyak dari kita untuk mengalami
resistensi insulin, sehingga kapasitas penghasil insulin tidak dapat dikompensasi.
Sebenarnya, ketidakmampuan untuk mengkompensasi ini terjadi akibat kita
memaksakan beban berlebihan terhadap kemampuan pembentukan insulin yang sudah
menurun tersebut. Benar adanya, bahkan bagi mereka yang mempunyai kecenderungan
keturunan untuk mengalami resistensi insulin.
Selain itu ada faktor – faktor terttentu yang berhubungan dengan proses
terjadinya DM type 2 yaitu :

1) Faktor Usia : Resistensi insulin cenderung terjadi pada usia diatas 65 tahun.
Meningkatnya usia merupakan suatu resiko yang menyebabkan fungsi pankreas menjadi
menurun sehingga produksi insulin oleh sel beta pankreas juga ikut terganggu.

2) Faktor Obesitas : Riset melaporkan bahwa obesitas merupakan suatu faktor

determinan yang menyebabkan terjadinya NIDDM, sekitar 80% klien NIDDM adalah
individu dengan masalah kegemukan atau obesitas.

3) Faktor Riwayat Keluarga : Klien dengan riwayat keluarga menderita DM akan

berisiko lebih besar. Faktor keturunan atau genetik punya kontribusi yang tidak bisa
diremehkan untuk seorang terserang penyakit diabetes. Yang bisa dilakukan agar
terhindar adalah memperbaiki pola hidup, dan pola makan.

4) Kelompok Etnik : Misalnya, prnduduk Amerika serikat, dimana dimana golongan

hispanik serta penduduk asli tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk
terjadinya diabetes type 2 dibandingkan dengan golongan Afro-Afrika.

Diabetes Melitus dengan Ulkus

a. Faktor Endogen :
1) Neuropati :
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis
yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada
dan hilangnya tonus vaskuler.
2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetik, metabolik, dan faktor resiko lain

4
 3) Iskemia
Adalah aterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah
ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang
luas. Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor :
a) Adanya hormone aterogenik
b) Merokok
c) Hiperlipidemia
Faktor Eksogen
a) Trauma
b) Infeksi

3. KLASIFIKASI
Klasifikasi Diabetes Melitus dalam buku seputar Diabetes Melitus tahun (2012), dijelaskan
bahwa klasifikasi Diabetes Melitus adalah sebagai berikut :

1) Diabetes Melitus tergantung insulin (IDDM) / Diabetes tipe 1

Diabetes tipe 1 adalah diabetes yg hampir selalu disebabkan oleh defisiensi insulin.
Defisiensi ini terjadi akibat sistem imun yang secara salah menyerang atau merusak sel-sel
pembentuk insulin dalam pankreas. Untuk fungsi tubuh yang lancar, adalah penting agar
insulin selalu tersedia dalam aliran darah dan jaringan tubuh sepanjang waktu, tidak hanya
tersedia setelah kita makan. Insulin penting untuk mempertahankan struktur jaringan tubuh
kita dan mencegah pemecahan jaringan secara tak terkontrol. Tanpa adanya insulin, jaringan
tubuh kita mencair begitu saja menjadi bentuk sederhana yang keluar dari tubuh kita ketika
kita berkemih. Selanjutnya, penderita diabetes tipe 1 mempunyai kadar gula darah yang
tinggi, produk sisa pemecahan lemak dan protein dalam aliran darah dan urinya dan
mengalami gejala-gejala khas.

2) Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (NIDDM)/Diabetes tipe 2

Adalah akibat kombinasi antara jaringan tubuh kita yang mengalami resistansi
terhadap aksi insulin dan ketidak mampuan pankreas untuk menghasilkan cukup insulin
ekstra untuk mengatasi kondisi tersebut. Meskipun yang disebutkan terakhir ini sering
dilihat sebagai kegagalan pankreas, tetapi dalam pandangan saksama tidaklah benar. Hanya
dimulai ketika gaya hidup dan lingkungan telah menyebabkan banyak dari kita untuk
mengalami resistensi insulin, sehingga kapasitas penghasil insulin tidak dapat
dikompensasi.

5
3) Diabetes Gestasional
Diabetes gestasional adalah diabetes yang terjadi saat kehamilan dan biasanya hanya
berlangsung hingga proses melahirkan. Hal ini karena penting gunanya dimana zat gizi yang
diserap dari makanan ibu hamil untuk disalurkan pertama-tama ke janin yang sedang
berkembang. Berkembangnya resistansi insulin maternal pada pertengahan kedua masa
kehamilan, memastikan zat gizi ini terlebih dahulu ke janin yang sedang berkembang.
Sebagai alasan untuk berkembangnya resistensi insulin maternal adalah bahwa plasenta
menghasilkan substansi yang mengarah pada resistansi insulin dan sejalan dengan
tumbuhnya plasenta. Wanita hamil yang sehat mungkin lebih cenderung mengalami
resistensi insulin dibanding dengan wanita hamil penderita diabetes tipe 2, namun hampir
sebagian besar (95%) kebalikan dari wanita hamil yang sehat tidak mengalami diabetes
pada situasi ini, karena pankreas mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengatasi
resistensi insulin dan menjaga kadar gula darah normal.Resiko untuk mengalami DM tipe 2
ini lebih tinggi terjadi pada wanita yang telah mengalami diabetes yang terdiagnopsis saat
masa kehamilan. GDM memberikan kesempatan unik untuk meneliti riwayat ilmiah
diabetes tipe 2 pada tahun-tahun sebelum permulaan penyakit pada wanita bersangkutan,
karena GDM hilang dengan sangat cepat, sering dalam beberapa jam setelah bayi
dilahirkan, dan kambuh kembali dimasa tua sebagai diabetes tipe 2. Jika tidak diobati dapat
membahayakan baik ibu maupun bayinya terutama sekali pada saat atau segera setelah
melahirkan.

4) Diabetes Melitus tipe lain

Merupakan gangguan endokrin yang menimbulkan hiperglikemia akibat
peningkatan produksi glukosa hati atau penurunan penggunaan glukosa oleh sel (Port,
2007). Sebelumnya, diknal dengan istilah diabetes sekunder, diabetes tipe ini
menggambarkan diabetes yang dihubungkan dengan keadaan dan sindrom tertentu,
misalnya diabetes yang terjadi dengan penyakit pankreas atau pengankatan jaingan pankreas
dan penyakit endokrin seperti akromegali atau syndrom chusing, karena zat kimia atau obat,
infeksi dan endokrinopati (Soegondo, Soewondo & Subekti, 2009)

5) Klasifikasi ulkus diabetikum

Klasifikasi ulkus diabetik adalah sebagai berikut:
a) Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh dengan adanya
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus”
b) Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
c) Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
d) Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
e) Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian
f) distal kaki dengan atau tanpa adanya selulitis.
g) Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada tungkai

6
4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut PERKENI (2015) , penyakit diabetes melitus ini pada awalnya seringkali tidak
dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang
menderita DM atau kencing manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula
darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air seni
(urine) penderita kencing manis yang mengandung gula (glucose),sehingga urine sering
dilebung atau dikerubuti semut. Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat
digolongkan menjadi 2 yaitu:
1) Gejala akut penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak menunjukan gejala
apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang ditunjukan meliputi:
a) Lapar yang berlebihan atau makan banyak(poliphagi)
Pada diabetes,karena insulin bermasalah pemaasukan gula kedalam sel sel tubuh kurang
sehingga energi yang dibentuk pun kurang itun sebabnya orang menjadi lemas. Oleh karena
itu, tubuh berusaha meningkatkan asupan makanan dengan menimbulkan rasa lapar
sehingga timbulah perasaan selalu ingin makan
b) Sering merasa haus(polidipsi)
Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau dehidrasi.untu
mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus sehingga orang ingin selalu minum dan ingin
minum manis, minuman manis akan sangat merugikan karena membuat kadar gula semakin
tinggi.
c) Jumlah urin yang dikeluarkan banyak(poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal , maka gula darah akan keluar bersama urin,untu
menjaga agar urin yang keluar, yang mengandung gula,tak terlalu pekat, tubuh akan
menarik air sebanyak mungkin ke dalam urin sehingga volume urin yang keluar banyak dan
kencing pun sering.Jika tidak diobati maka akan timbul gejala banyak minum, banyak
kencing, nafsu makan mulai berkurang atau berat badan turun dengan cepat (turun 5-10 kg
dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah dan bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual
(PERKENI, 2015).

2) Gejala kronik penyakit DM

Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM (PERKENI, 2015) adalah:
a) Kesemutan
b) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
c) Rasa tebal dikulit
d) Kram
e) Mudah mengantuk
f) Mata kabur
g) Biasanya sering ganti kaca mata

7
 h) Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
i) Gigi mudah goyah dan mudah lepas
j) Kemampuan seksual menurun
k) Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan
atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Kadar Glukosa darah
Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan
penyaring, sebagai dicontohkan oleh tabel berikut menurut (Buku Nanda Nic Noc Sudoyono
dkk, 2009 hal : 168) :
Kadar glukosa darah sewaktu
(mg/dl)
Kadar glukosa darah DM Belum pasti
Sewaktu DM
Plasma vena >200 100-200
Darah kapiler >200 80-100

Kadar glukosa darah puasa

(mg/dl)
Kadar glukosa darah DM Belum pasti
Puasa DM
Plasma vena >120 110-120
Darah kapiler >110 90-100

2) Kriteria diagnostik WHO untuk diabete melitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/l)
b. Glukosa lasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/l)
c. Glukosa plasma yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat
(2 jam post prandial (pp) >200 mg/dl)
Jenis tes pada DM dapat berupa tes saring, tesdiagnostik, tes pemantauan terapi dan tes
untuk mendeteksi komplikasi.
3) Tes saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
a. GDP, GDS
b. Tes glukosa urin : Tes konvensional ( metode reduksi/benedict), Tes carik celup metode
glucose oxidase).
4) Tes Diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa darag 2 jampost
prandial), Glukosa jam ke 2 TTGO.
5) Tes Monitoring Terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah :
GDP : Plasma vena, darah kapiler, GD2PP : Plasma vena, A1c : Darah vena, darah kapiler

8
 6) Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
a. Mikroalbuminuria : Urin
b. Ureum, Kreatinin, Asam Urat
c. Kolesterol total : Plasma vena (puasa)
d. Kolesterol LDL : Plasma vena (puasa)
e. Kolesterol HDL : Plasma vena (puasa)
f. Trigliserida : Plasma vena (puasa)
7) Pemeriksaan fungsi tiroid
Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan
insulin.
8) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
9) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

6. PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut PERKENI 2015 komponen dalam penatalaksan DM yaitu:
a. Diet
Syarat diet hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

Prinsip diet DM,adalah:

1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/ tidak
Dalam melaksanakan diet diabetes sehari hari hendaknya diikuti pedoman 3 J yaitu:
1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis,jangan dikurangi atau ditambah
2) Jadwal diet harus sesuai dengan intervalnya
3) Jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori diet DM harus disesuaikan oleh status gizi penderita,penetuan
gizi dilaksankan dengan menghitung percentage of relative body weight( BPR=berat badan
normal) dengan rumus:

9
BPR= BB(kg) X 100%
TB(cm) -100
Keterangan :
1) Kurus (underweight) :BPR<90%
2) Normal (ideal) :BPR 90% -110%
3) Gemuk (overweight) :BPR >110%
4) Obesitas apabila :BPR> 120%
a) Obesitas ringan :BPR 120% -130%
b) Obesitas sedang :BPR 130% - 140%
c) Obesitas berat :BPR 140 – 200%
d) Morbid :BPR > 200%
b. Olahraga
Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam sesudah makan,
berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau
menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan
reseptornya
2) Mencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menanbah suplai oksigen
4) Meningkatkan kadar kolestrol – high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol(total) dan trigliserida dalam darah karena
7) pembakaran asam lemak menjadi lebih baik

c. Edukasi/penyuluhan
Harus rajin mencari banyak informasi mengenai diabetes dan pencegahannya. Misalnya
mendengarkan pesan dokter, bertanya pada dokter, mencari artikel mengenai diabetes
d. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat obatan dilakukan apabila pengcegahan dengan cara
(edukasi,pengaturan makan,aktivitas fisik) belum berhasil, bearti harus diberikan obat
obatan
e. Pemantauan gula darah
Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin ,bertujuan untuk mengevaluasi
pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima pilar diatas mencapai
target,tidak akan terjadi komplikasi.

f. Melakukan perawatan luka

 Pengertian
Melakukan tindakan perawatan menganti balutan, membersihkan luka pada luka kotor

10
 Tujuan
- Mencegah infeksi
- Membantu penyembuhan luka
 Peralatan
- Bak Instrumen yang berisi
o Pinset Anatomi
o Pinset Chirurgis
o Gunting Debridemand
o Kasa Steril
o Kom: 3 buah
- Peralatan lain terdiri dari:
o Sarung tangan
o Gunting Plester
o Plester atau perekat
o Alkohol 70%/ wash bensin
o Desinfektant
o NaCl 0,9%
o Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
o Verband
o Obat luka sesuai kebutuhan
 Prosedur Pelaksanaan
- Tahap pra interaksi
o Melakukan Verifikasi program terapi
o Mencuci tangan
o Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
- Tahap orientasi
o Memberikan salam dan menyapa nama pasien
o Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
o Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan.
- Tahap kerja
o Menjaga Privacy
o Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
o Membuka peralatan
o Memakai sarung tangan
o Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan buka dengan menggunakan
pinset
o Membuka balutan lapis terluar
o Membersihkan sekitar luka dan bekas plester

11
 o Membuka balutan lapis dalam
o Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
o Melakukan debridement
o Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl
o Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa
o Memasang plester atau verband
o Merapikan pasien
- Tahap Terminasi
o Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
o Berpamitan dengan klien
o Membereskan alat-alat
o Mencuci tangan
o Mencatat kegiatan dalam lembar/ catatan keperawatan
 Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
 Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi
 Mengelola pemberian obat sesuai program

B. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi dengan Insulin
Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda dengan
pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi untuk terapi kombinasi
yang digunakan dalam mempertahankan kontrol glikemik. Apabila terapi kombinasi oral
gagal dalam mengontrol glikemik maka pengobatan diganti menjadi insulin setiap
harinya. Meskipun aturan pengobatan insulin pada pasien lanjut usia tidak berbeda
dengan pasien dewasa, prevalensi lebih tinggi dari faktor-faktor yang meningkatkan
risiko hipoglikemia yang dapat menjadi masalah bagi penderita diabetes pasien lanjut
usia. Alat yang digunakan untuk menentukan dosis insulin yang tepat yaitu dengan
menggunakan jarum suntik insulin premixed atau predrawn yang dapat digunakan dalam
terapi insulin. Lama kerja insulin beragam antar individu sehingga diperlukan
penyesuaian dosis pada tiap pasien. Oleh karena itu, jenis insulin dan frekuensi
penyuntikannya ditentukan secara individual. Umumnya pasien diabetes melitus
memerlukan insulin kerja sedang pada awalnya, kemudian ditambahkan insulin kerja
singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan. Namun, karena tidak mudah bagi
pasien untuk mencampurnya sendiri, maka tersedia campuran tetap dari kedua jenis
insulin regular (R) dan insulin kerja sedang ,Idealnya insulin digunakan sesuai dengan
keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga
kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi
insulin yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan penderita selama
terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.

12
b. Obat Antidiabetik Oral
1) Sulfonilurea
Pada pasien lanjut usia lebih dianjurkan menggunakan OAD generasi kedua
yaitu glipizid dan gliburid sebab resorbsi lebih cepat, karena adanya non ionic-
binding dengan albumin sehingga resiko interaksi obat berkurang demikian juga
resiko hiponatremi dan hipoglikemia lebih rendah. Dosis dimulai dengan dosis
rendah. Glipizid lebih dianjurkan karena metabolitnya tidak aktif sedangkan
metabolit gliburid bersifat aktif.Glipizide dan gliklazid memiliki sistem kerja
metabolit yang lebih pendek atau metabolit tidak aktif yang lebih sesuai digunakan
pada pasien diabetes geriatri. Generasi terbaru sulfoniluera ini selain merangsang
pelepasan insulin dari fungsi sel beta pankreas juga memiliki tambahan efek
ekstrapankreatik.
2) Golongan Biguanid Metformi
Pada pasien lanjut usia tidak menyebabkan hipoglekimia jika digunakan
tanpa obat lain, namun harus digunakan secara hati-hati pada pasien lanjut usia
karena dapat menyebabkan anorexia dan kehilangan berat badan. Pasien lanjut usia
harus memeriksakan kreatinin terlebih dahulu. Serum kretinin yang rendah
disebakan karena massa otot yang rendah pada orangtua.
3) Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbose
Obat ini merupakan obat oral yang menghambat alfaglukosidase, suatu
enzim pada lapisan sel usus, yang mempengaruhi digesti sukrosa dan karbohidrat
kompleks. Sehingga mengurangi absorb karbohidrat dan menghasilkan penurunan
peningkatan glukosa postprandial.Walaupun kurang efektif dibandingkan golongan
obat yang lain, obat tersebut dapat dipertimbangkan pada pasien lanjut usia yang
mengalami diabetes ringan. Efek samping gastrointestinal dapat membatasi terapi
tetapi juga bermanfaat bagi mereka yang menderita sembelit. Fungsi hati akan
terganggu pada dosis tinggi, tetapi hal tersebut tidak menjadi masalah klinis.
4) Thiazolidinediones Thiazolidinediones
Memiliki tingkat kepekaan insulin yang baik dan dapat meningkatkan efek
insulin dengan mengaktifkan PPAR alpha reseptor. Rosiglitazone telah terbukti
aman dan efektif untuk pasien lanjut usia dan tidak menyebabkan hipoglekimia.
Namun, harus dihindari pada pasien dengan gagal jantung. Thiazolidinediones
adalah obat yang relatif .

13
7. KOMPLIKASI
A. Komplikasi Akut
1. Hiplogikemia, Merupakan keadaan dimana kadar gula darah abnormal yang rendah
yaitu dibawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3 mmol/L) (Smeltzer & Bare 2002).
- Derajat Ringan dengan gejala : Simtomatik dapat diatasi sendiri tidak ada gangguan
aktivitas sehari-hari yang nyata, Pelimpahan adrenalin kedalam darah menyebabkan
gejala seperti (tremor, takikardia, palpitasi, kegelisahan, dan rasa lapar).
- Derajat Sedang dengan gejala : Simtomatik dapat diatasi sendiri menimbulkan
gangguan kativitas sehari-hari yang nyata, Sel-sel otak tidak mrmperoleh cukup
bahan bakar untuk bekerja dengan baik, Gangguan funsi pada sistem saraf pusat
seperti (tidak mampu konsentrasi, sakit kepala, pati rasa daerah bibir serta lidah,
gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional).
 Mengikuti pola makan, penyuntikan insulin dan latihan yang teratur.
 Makan camilan antara jam-jam makan dn pada saat akan tidur malam untuk
melawan efek insulin yang maksimal.
 Bila makan tertunda, makanlah buah atau sari buah terlebih dahulu.
 Segera memeriksa kadar gula darah jika curiga adanya hipoglikemia.
2. Ketoasisdosis Diabetik
KAD adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh
trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, tertutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif.
Penyebab KAD adalah : Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis
yang dikurangip, Keadaan sakit atau infeksi, Manifestasi pertama pada penyakit diabetes
yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati, sindrom hiperglikemik hierosmolar
nonketonik (HHNK). Perjalanan HHNK ini sendiri berlangsung dalam waktu beberapa
hari hingga beberapa minggu pada pasien DM tipe 2 yang mengalami absolut defisiensi
insulin namun relatif defisiensi insulin, dengan gejala klinis :
Pasien mengalami hipotensi, dehidrasi berat yang ditunjukan dengan membran
mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, mata cekung, (ekstremitas dingin), takikardia
(denyut nadi cepat dan lemah), distensi abdomen akibat gastroparesis, peningkatan suhu
tubuh yang tidak terlalu tinggi.

B. Komplikasi Kronis
1) Komplikasi Makrofaskuler
Penyakit arteri koroner : Proses terjadinya penyakit jantung koroner pada
penderita DM disebabkan oleh kontrol glukosa darah yang buruk dalam waktu yang
lama yang disertai dengan hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia,
hiperamilinemia, dislipidemia, gangguan sistem koagulasi dan hiperhomosisteinemia.
Penyakit Serebrovaskuler : Memiliki kesaan dengan pasien non DM, namun
pasien DM memiliki kemungkinan 2 kali lipat mengalami penyakit kardiovaskular.

14
 Gejala penyakit serebrovaskuler memiliki kemiripan dengan gejala hipoglikemia seperti
pusing, vertigo, gangguan penglihatan, bicara pelo dan kelemahan.
Penyakit Vaskuler Perifer : Pasien DM beresiko mengalami penyakit oklusif
arteri perifer hingga 3 kali lipat dibandingkan pasien non DM. Hal ini disebabkan pasien
DM cenderung mengalami perubahan aterosklerosik dalam pembuluh darah besar pada
ekstremitas bawah. Penyakit arteri oklusifp yang parah pada ekstremitas bawah
merupakan penyebab umum terjadinya ganggren yang dapat berakibat amputasi pada
pasien DM.

2) Komplikasi Mikrofaskuler
Renopati Diabetik : Keadaan hiperglikemia yang berlangsung lama merupakan
faktor resiko utama terjadinya retinopati diabetik, yaitu pembentkan mikroaneurisma,
peningkatan pembuluh darah, penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan
iskemia retina mata, prolifperasi pembuluh darah baru (neovaskuler) dan jaringan
fibrosa di retina, kontraksi dari jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
Nefropati : Merupakan sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan
albuminuria meneta (>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam waktu
3 hinga 6 bulan.
Neuropati Diabetes (ND) : Merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering
ditemukan pada DM. Resiko yang dihadapi pasien DM dengan neuropati diabetek antara
lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh, dan amputasi jari kaki.
Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian, yang
berakibat pada meningkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan neuropati diabetik
(Subekti, 2009).

8. PATOFISIOLOGI
a. Diabetes tipe 1.
Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel
sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia – puasa terjadi
akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal
dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar; akibatnya , glukosa tersebut muncul dalam
urine (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieskresikan ke dalam urine, eksresi ini
akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan
diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga menganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera

15
 makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan
dan kelemahan.
Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa
yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari asam asam amino
serta substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin,proses ini akan terjadi tanpa
hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Di samping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan
produk samping pemecahan lemak. Badan Keton merupakan asam yang mengganggu
keseimbangan asam-basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang
diakibatkannya dapat menyebabkan tanda tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual,
muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama dengan cairan dan
elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan
mengatasi gejala hiperglikemia serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan
kadar glukosa darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.

b. Diabetes Tipe II.

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin,
yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akat terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,
harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi
glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar
glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun
demikian, jika sel sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II,
namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak
terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe I yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler
nonketotik. (HHNK)
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari
30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama
bertahun tahun) dan progresif, maka diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika
gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mecakup

16
 kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuh sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang
dideritanya ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani
pemeriksaan laboratorium yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit
diabetes selama bertahun tahun adalah bahwa komplikasi diabetes jangka panjang
(misalnya, kelainan mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler perifer) mungkin sudah
terjadi sebelum diagnosis ditegakkan.
Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan berat badan, karena
resistensi insulin berkaitan dengan obesitas. Latihan merupakan unsur yang penting pula
untuk meningkatkan efektivitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika diet
dan latihan tidak berhasil mengendalikan kadar glukosa darah (Brunner dan Suddarth,
2014).

c. Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada Terjadinya masalah
kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan
neuropati  penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada dan
kelainan pada pembuluh  pembuluh darah. darah. Neuropati, Neuropati, baik baik neuropati
neuropati sensorik sensorik maupun motorik maupun motorik dan dan autonomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot autonomik akan mengakibatkan
berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan
pada telapak kaki dan selanjutnya aka mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak Adanya kerentanan terhadap infeksi
menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang
kurang juga akan lebih menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga
akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes

17
9. PATHWAY

Faktor genetik, infeksi,

virus, obesitas

Kerusakan sel beta

Ketidakseimbangan
produksi insulin

Gula dalam darah tidak

dapatdi bawa

DM 1 & 2

Hiperglikemia Anabolisme protein

Vikositas darah Kerusakan pada

meningkat antibody

Aliran darah Kekebalan tubuh

meningkat menurun

Iskemik jaringan Resiko infeksi

Nekrosis luka
Neuropati sensori
Nyeri Akut Ulkus perifer

Aktivitas terlambat Klien tidak merasa sakit

Gangguan Mobilitas Gangguan Integritas

Fisik Jaringan

18
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer dibuktikan
dengan kerusakan jaringam dan/atau lapisan kulit
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan rentang gerak
(ROM) menurun
3. Nyeri Akut behubungan dengan agen pencedera fisiologis (ulkus) dibuktikan dengan px
mengeluh nyeri
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan ulkus diabetikum pedis dextra

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
dibuktikan dengan kerusakan jaringam dan/atau lapisan kulit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan integritas
kulit dan jaringan meningkat
Kriteria Hasil :Integritas Kulit dan Jaringan (L. 14125)

- Kerusakan jaringan menurun

- Kerusakan lapisan kulit menurun
- Nyeri menurun
- Kemerahan menurun
- Nekrosis menurun
- Suhu kulit membaik

Intervensi : Perawatan Luka (I.14564)

Observasi :
1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau).
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapeutik :
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan.
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan.
5. Bersihkan jaringan nekrotik.
6. Pasang balutan sesuai jenis luka.
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien.
Edukasi :
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
10. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan rentang

gerak (ROM) menurun
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan mobilitas
fisik meningkat
Kriteria Hasil : Mobilitas Fisik (L.05042)

- Pergerakan ekstermitas meningkat

- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Nyeri menurun
- Gerakan terbatas menurun
19
 Intervensi : Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
Terapeutik :
3. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
4. Libatkan kelua rga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).

3. Nyeri Akut behubungan dengan agen pencedera fisiologis (ulkus) dibuktikan dengan
px mengeluh nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tinngkat
nyeri menurun
Kriteria Hasil : Tingkat Nyeri (L.08066)

- Keluhan nyeri menurun

- Meringis menurun
- Menarik diri menurun

Intervensi : Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Terapeutik :
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain).
5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi :
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

20
 DAFTAR PUSTAKA

MUTHIA VARENA, M. V. (2019). Asuhan keperawatan pada Ny Z dengan diabetes

melitus di ruang rawat inap ambun suri lantai 3 RSAM Bukittinggi tahun 2019 (Doctoral
dissertation, stikes perintis padang).

Rantau, G. D. A. (2020). KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN ULKUS DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT.

Wulandari, P., Putra, K. W. R., Diana, M., & Riesmiyatiningdyah, R. (2019). ASUHAN

KEPERAWATAN PADA Ny.” H” DENGAN DIAGNOSAMEDIS DIABETES MELLITUS
DENGAN ULKUS PEDIS SINITRA DI RUANG MELATI RSUD BANGIL
PASURUAN (Doctoral dissertation, Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo).

SDKI.Edisi 1. Cetakan 2017

SLKI. Edisi 1. Cetakan 2019
SIKI. Edisi 1. Cetakan 2018

21
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 22 September 2021 Jam : 08.00 WIB

Tanggal Masuk : 21 September 2021 No. reg : 12345678
Ruangan / Kelas : Mawar//II
No. Kamar : 504
Diagnosa Masuk : Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 58 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa/Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Ds. Ngujang Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Ngujang Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Px mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan
b. Keluhan Utama :
Nyeri pada kaki bagian kanan dan sulit untuk digerakkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Tn. M mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya semenjak 3 hari yang lalu.Kemudian
pada tanggal 21 September 2021 px dibawa ke RSUD Dr. Iskak Tulungagung. Px
mengatakan bahwa luka di kakinya muncul semenjak 2 minggu yang lalu namun tidak
kunjung sembuh. Saat dilakukan pengkajian px mengeluh nyeri pada kaki bagian kanan
lalu dilakukan rawat luka dan cek gula darahnya. Keadaan luka pasien adanya kemerahan
22
 sekitar luka, terdapat pus dan sedikit berbau, luas luka 3-4 cm, kedalamannya 1-2 cm dan
luka tampak terbalut kasa. Px juga mengeluh sulit untuk menggerakkan kaki kanannya.
Px mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya ketika digerakkan, nyeri terasa cekot
cekot dengan skala 5 dan hilang timbul. TTV : S : 37ºC, N : 110x/menit, RR : 20x/menit,
TD : 130/80 mmHg

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Diabetes Mellitus ±1 tahun

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Px mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 WIB 22.00 WIB

2. Waktu Bangun 05.00 WIB 06.00 WIB

3. Masalah Tidur Tidak ada Sering terbangun karena

suara bising
4. Hal-hal yang Suara hening Suara hening
mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Tidak ada Suara bising

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kekuningan Kekuningan
- Bau Khas Feses Khas Feses
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1-2 x sehari 1 x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Sepontan /alat bantu Spontan Kateter
- Warna Jernih kekuningan Kuning
- Bau Khas urine Khas urine
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah 1500 CC/hari Tidak terkaji
- Frekwensi 4-5 x sehari Tidak terkaji
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Oral Oral
- Frekwensi 3x sehari 4x sehari
- Jenis Nasi, sayur, lauk, buah Nasi merah, lauk (ayam
tanpa kulit), buah
23
 - Diit Tidak ada Diit rendah gula
- Pantangan Tidak ada Daging berlemak, roti tawar
- Yang Disukai Semua makanan Buah apel
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi 5 gelas sehari 10 gelas sehari
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Diit rendah gula
- Pantangan Tidak ada Minuman manis
- Yang Disukai Kopi dan Teh Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari 2x sehari dengan lap
2. Keramas 3x seminggu Belum pernah
3. Pemeliharaan gigi dan Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x seminggu Belum pernah
5. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Px dapat melakukan aktivitas Px melakukan aktivitas
E. Pola Kegiatan / Aktifitas sendiri dengan dibantu
Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Pernah Tidak pernah
- Alkohol Tidak pernah Tidak pernah
- Jamu, dll Pernah Tidak pernah

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : Px dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Istri dan anak px
C. Rekreasi
Hobby : -
Penggunaan Waktu Senggang :
Digunakan untuk berkumpul bersama keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Px merasa cemas dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari harinya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Px dapat berinteraksi dengan baik dan normal
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri dan anak px

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri : Px pucat dan lemas
B. Harga Diri : Px kurang nyaman dengan kondisinya saat ini
C. Ideal Diri : Px berharap segera sembuh
D. Identitas Diri : Px sebagai kepala keluarga
E. Peran : Px sebagai petani

24
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Px taat beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Menurut px sehat/sakit adalah pemberiaan Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Px yakin akan segera sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Px komposmentis
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37ºC Nadi : 110x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 20x/menit
Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 68 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris
Kulit kepala : Agak lembab
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan rambut tipis
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam beruban
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Tidak ada oedema
c. Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak
ikterus
d. Pupil : Mengecil jika terkena cahaya
e. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan
f. Ketajaman penglihatan / visus : Normal
g. Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan tidak bengkok
b. Lubang Hidung : Bersih
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Lentur
b. Lubang telinga : Normal, bersih tidak ada serumen
c. Ketajaman pendengaran: Normal

25
 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi berlubang
c. Keadaan lidah : Lidah kotor
d. Orofarings : Tidak ada perdangan

6. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : Normal dan tidak ada pembesaran
f. Denyut nadi Carotis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : Lentur
f. Kelembaban : Lembab
g. Kelainan pada kulit : Terdapat ulkus pada kaki kanan

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :-
b. Warna payudara dan areola :-
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :-
d. Axila dan clavicula :-

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :Tidak ada

d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak

Keterangan luka : -
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : Getaran suara kanan dan kiri sama
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : Normal
Suara Ucapan : Normal
Suara Tambahan: Tidak ada
26
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Sulit teraba
- Ictus cordis : Teraba pada ICS V Midclavicula Sinistra

b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas Kiri
- Batas atas : ICS II Parasternalis sinistra
- Batas bawah : ICS V agak ke medial 2 cm Midclavicula sinista
Batas Kanan
- Batas atas : ICS II Parasternalis dextra
- Batas bawah : ICS III-IV Parasternalis dextra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup
- Bunyi jantung II : Dup
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada tambahan
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 110x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Rata
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan dan massa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka : -
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Bising usus normal 12x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan dan massa
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada pembesaran
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tympani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada penumpukan cairan

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : Normal
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada

27
 I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a. Kesimetrisan Otot : Simetris kanan dan kiri

b. Pemeriksaan Oedem : Tidak ada oedem

c. Kekuatan Otot :

5555 5555
5555 4444

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Terdapat ulkus pada kaki dextra

e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abbasi / alat bantu : ya/tidak

jenis alat bantu : -

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : 4-5-6

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Tidak ada kelainan

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : Normal

4. Fungsi Motorik : Berfungsi baik

5. Fungsi Sensorik : Berfungsi baik

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal
b. Refleks Patologis : Normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Merasa sangat sedih
b. Orientasi
Mengerti akan waktu, tempat dan lingkungan
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Memiliki ingatan yang baik
d. Motivasi ( Kemauan )
Kemauan untuk sembuh besar
e. Persepsi
Px ingin segera sembuh
f. Bahasa
Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah lengkap
Leukosit (WBC) 11,02 3,70-10,1
Neutrofil 8,8
Limfosit 1,9
Monosit 0,6
Eosinofil 0,3
Basofil 0,1
Neutrofil % H 75,4 % 39,3-73,3
28
Limfosit % L 16,3 % 18,10-48,3
Monosit % 5,4 % 4,40-12,7
Eosinofil % 2,2 % 0,600-7,30
Basofil % 0,7 % 0,00-1,70
Eritrosit (RBC) L 3,555 10/ul 4,2-11,0
Hemoglobin (HB) L 10,47 g/dl 12,00-16,0
Hematrokit (HCT) L 30,97 % 38-47
MCV 87,10 Un3 81,1-96,0
MCH 29,46 P9 27,0-31,2
MCHC 33,83 g/dl 31,8-35,4
RDW 12,40 % 11,5-14,5
PLT H 394 10/ul 155-366
MPV 6,520 fl 6,90-10,6

2. Rontgen

3. E C G

4. U S G
a) FR : 15
b) Fra : 10.0
c) Gn : 42
d) D : 50
e) A0% : 100
f) CF : 8.3
g) Gn : 15.5
h) L/A : 0.8
i) PRF : 5.4
j) S/P : 4:14
k) A0% : 100
l) WF : 333

5. Lain – lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Nama Terapi Dosis Kegunaan

Infus Ring As 1000 ml/24 Sebagai membantu proses jam penyembuhan infeksi bakteri.
jam
Injeksi Lantus 0-0-16 IU SC Untuk mengontrol gula darah pada pasien diabetes
Injeksi Apidra 3x6 IU SC Untuk menurunkan gula darah yg sama dengan insulin
alami manusia
Injeksi Terfacef 2x1 mg Untuk mengobati infeksi saluran pernafasan, kemih (ISK),
infeksi tulang, kulit dan sendi, intra-abdomen dan berbagai
infeksi lain.
Injeksi 3x500 mg Digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi yang
Metronidazole disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
Injeksi Santagesik 3x1 mg Untuk mengatasi nyeri akut atau kronik berat
CPG 1x1 mg Untuk mencegah trombosit saling menempel yang beresiko
membentuk gumpalan darah.
Simvastatin 0-0-20 mg Digunakan untuk membantu menurunkan kolesterol dan lemak
jahat dan meningkatkan kolesterol baik dalam darah

29
  Rawat luka 1x/hari setiap pagi

1.) Cairan saflon

2.) Cairan natrium clorida

3.) Set instrumen rawat luka

4.) Kasa gulung

5.) Kasa steril

6.) Sufratul

Mahasiswa

ANISA LYA SAFITRI

____________________________
NIM. A2R19061

30
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. M

Umur : 58 tahun
No. Register : 12345678

KEMUNGKINAN PENYEBAB
NO KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)
1. DS : DM 1 & 2 Gangguan Integritas
- Px mengatakan Kulit/Jaringan
bahwa luka di
kakinya muncul Anabolisme protein
sejak 2 minggu
yang lalu namun
tidak kunjung Kerusakan pada antibody
sembuh
DO :
- Px tampak Kekebalan tubuh menurun
meringis karena
nyeri pada kaki
bagian kanan Resiko infeksi
- Terdapat ulkus
diabetikum pedis
dextra Nekrosis luka
- Kemerahan pada
sekitar luka
- Terdapat pus dan Ulkus Pedis
sedikit berbau
- Kondisi luka :
Kedalaman 1-2 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
cm
Luas luka 3-4
- TTV
S : 37ºC
N : 110x/menit
RR : 20x/menit
TD : 130/80
mmHg

2. DS : DM 1 & 2 Nyeri Akut

- Px mengatakan
nyeri pada luka di
kaki kanannya Anabolisme protein
ketika digerakkan
DO :
- Px tampak Kerusakan pada antibody
meringis
- Menarik diri
- Tekanan darah Kekebalan tubuh menurun
meningkat
- P : Nyeri Pedis
Kanan saat Resiko infeksi
digerakkan
Q : Seperti cekot
cekot Nekrosis luka
R : Ulkus pedis

31
 dextra
S : Skala 5
T: Hilang timbul Ulkus Pedis
- TTV
S : 37ºC
N : 110x/menit Nyeri Akut
RR : 20x/menit
TD : 130/80
mmHg

3. DS: DM 1 & 2 Gangguan Mobilitas

- Px mengeluh Fisik
kesulitan
menggerakan Anabolisme protein
kaki kanannya

DO : Kerusakan pada antibody

- Kaki kanannya
nyeri saat
digerakkan Kekebalan tubuh menurun
- Kekuatan otot
menurun
- Rentang gerak Resiko infeksi
(ROM) menurun
- Gerakana terbatas
- TTV Nekrosis luka
S : 37ºC
N : 110x/menit
RR : 20x/menit
TD : 130/80 Ulkus Pedis
mmHg

Nyeri Akut

Aktivitas terlambat

Gangguan Mobilitas Fisik

4. DS : Faktor genetik, infeksi, virus, Resiko Infeksi

- Px mengatakan obesitas
bahwa luka di
kakinya muncul
sejak 2 minggu Kerusakan sel beta
yang lalu namun
tidak kunjung
sembuh Ketidakseimbangan produksi insulin
DO :
- Px tampak lemah
dan pucat Gula dalam darah tidak dapat dibawa
- Terdapat ulkus
diabetikum pedis
32
 dextra
- Kemerahan pada DM 1&2
sekitar luka
- TTV
S : 37ºC Anabolisme protein
N : 110x/menit
RR : 20x/menit
TD : 130/80 Kerusakan pada antibody
mmHg

Kekebalan tubuh menurun

Resiko infeksi

33
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M

Umur : 58 tahun
No. Register : 12345678

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
21 September
1.
2021 Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan berhubungan
dengan neuropati perifer
dibuktikan dengan kerusakan
jaringam dan/atau lapisan kulit ANISA LYA
SAFITRI
2.
21 September Nyeri Akut behubungan dengan
2021 agen pencedera fisiologis (ulkus)
dibuktikan dengan px mengeluh
nyeri
3.
21 September Gangguan Mobilitas Fisik
2021 berhubungan dengan nyeri
dibuktikan dengan rentang gerak
(ROM) menurun
4.
21 September Resiko infeksi dibuktikan dengan
2021 ulkus diabetikum pedis dextra

34
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M

Umur : 58 tahun
No. Register : 12345678

KRITERIA RENCANA TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
STANDART TINDAKAN TANGAN
1. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan Integritas Kulit dan Perawatan Luka
berhubungan dengan neuropati tindakan keperawatan Jaringan (L. 14125)
(I.14564)
perifer dibuktikan dengan kerusakan selama 2x24 jam - Kerusakan ANISA LYA
jaringam dan/atau lapisan kulit diharapkan integritas jaringan Observasi : SAFITRI
kulit dan jaringan menurun
1. Monitor karakteristik
meningkat - Kerusakan 1) Mengidentifkasi
lapisan kulit luka (mis. drainase, kondisi dari luka
menurun pasien
warna, ukuran, bau).
- Nyeri menurun
Setelah dilakukan - Kemerahan 2. Monitor tanda-tanda 2) Memonitor segala
tindakan keperawatan menurun resiko yang dialami
infeksi.
selama 2x24 jam - Nekrosis pasien
diharapkan mobilitas menurun Terapeutik :
fisik meningkat - Suhu kulit
3. Lepaskan balutan
membaik 3) Mengurangi
dan plester secara tegangan pada luka
perlahan.
4. Bersihkan dengan 4) Mempercepat
kesembuhan pada
cairan NaCl atau
luka
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan.
5. Bersihkan jaringan

1
 nekrotik. 5) Agar lapisan kulit
terbaru segera
6. Pasang balutan
tumbuh
sesuai jenis luka. 6) Mempercepat
penyembuhan luka
7. Pertahankan teknik
steril saat melakukan 7) Luka terkontol dari
luka infeksi
perawatan luka.
8. Jadwalkan
perubahan posisi 8) Menghindari adanya
setiap 2 jam atau tekanan dalam
waktu yang lama
sesuai kondisi
pasien.
Edukasi :
9. Jelaskan tanda dan
9) Untuk mengetahui
gejala infeksi. tanda dan gejala
10. Ajarkan prosedur infeksi
10) Agar pasien mampu
perawatan luka melakuan perawatan
secara mandiri luka secara mandiri
Kolaborasi :
11. Kolaborasi
11) Untuk mencegah
pemberian antibiotik, dan mengatasi
jika perlu. infeksi bakteri

Manajemen Nyeri
2. Nyeri Akut behubungan dengan Setelah dilakukan Tingkat Nyeri (I.08238)
agen pencedera fisiologis (ulkus) tindakan keperawatan (L.08066)
2
dibuktikan dengan px mengeluh selama 2x24 jam - Keluhan nyeri Observasi :
nyeri diharapkan tinngkat menurun
1. Identifikasi lokasi,
nyeri menurun - Meringis 1) Mampu
menurun karakteristik, durasi, mengidentifikasi
- Menarik diri lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan
menurun durasi, frekuensi,
- Tekanan darah intensitas nyeri. kualitas, intensitas,
membaik nyeri
2. Identifikasi skala
2) Mampu
nyeri. mengidentifikasi
skala nyeri yang
3. Identifikasi faktor
diderita pasien
yang memperberat dan 3) Mampu
mengidentifikasi
memperingan nyeri.
faktor nyeri
Terapeutik :
4. Berikan teknik
4) Membantu pasien
nonfarmakologis untuk agar dapat
menghilangkan rasa
mengurangi rasa nyeri
nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
5. Fasilitasi istirahat dan
tidur. 5) Membantu pasien
agar istirahat dan
Edukasi :
tidur yang cukup
6. Jelaskan strategi
3
 meredakan nyeri. 6) Agar pasien
memahami
7. Anjurkan memonitor
penjelasan dari
nyeri secara mandiri. perawat
7) Agar pasien mampu
melakukan
8. Ajarkan teknik pemantauan nyeri
secara mandiri
nonfarmakologis untuk
8) Membantu pasien
mengurangi rasa nyeri. meredakan nyeri
dengan cara
Kolaborasi :
nonfarmakologis
9. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
9) Untuk meredakan
nyeri

Dukungan Mobilisasi
3. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan Mobilitas Fisik
(I.05173)
berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan (L.05042)
dibuktikan dengan rentang gerak selama 2x24 jam - Pergerakan Observasi :
(ROM) menurun diharapkan mobilitas ekstermitas
1. Identifikasi adanya
fisik meningkat meningkat 1) Membantu
- Kekuatan otot nyeri atau keluhan fisik menentukan derajat
meningkat kerusakan dan
lainnya.
- Rentang gerak kesulitan terhadap
(ROM) keadaan yang
meningkat dialami.
2. Identifikasi toleransi
- Nyeri menurun
- Gerakan fisik melakukan 2) Mengidentifikasi
terbatas kekuatan/kelemahan
pergerakan.
menurun dan dapat
memberikan
4
 Terapeutik : informasi mengenai
pemulihan
3. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3) Meminimalkan
atrofi otot,
meningkatkan
sirkulasi, mencegah
4. Libatkan keluarga terjadinya kontraktu
untuk membantu pasien
4) Support sistem
dalam meningkatkan pasien untuk segera
pergerakan sembuh
Edukasi :
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi. 5) Memberikan
6. Ajarkan mobilisasi pemahaman
mengenai manfaat
sederhana yang harus tindakan yang
dilakukan (mis. duduk di didahulukan
tempat tidur, duduk di 6) Membantu kembali
sisi tempat tidur, pindah jaras saraf,
meningkatkan
dari tempat tidur ke respon propioseptif
kursi). dan motorik

5
 VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M Umur : 58 tahun No. Register : 12345678 Kasus : Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
22 S:
6
 ANISA September - Px mengatakan luka pada kakinya ANISA LYA
1. 1 22 LYA 2021 belum sembuh SAFITRI
September SAFITRI 14.00 O:
2021 - Px kooperatif dan mengikuti arahan
perawat
1. Memonitor karakteristik luka
09.00 - Px tampak kurang nyaman dengan
(kemerahan di sekitar luka, kondisinya
- Pada area luka masih tampak
kedalaman luka 1-2 cm, luas luka 3-4
kemerahan
cm, terdapat pus dan sedikit berbau) - Masih terdapat nekrosis pada area
luka
2. Memonitor tanda-tanda infeksi.
09.10 - Kedalaman luka 1-2 cm
09.15 3. Melepaskan balutan dan plester secara - Luas luka 3-4 cm
perlahan.
09.20 4. Membersihkan dengan cairan NaCl TTV
TD : 120/80 mmHg
atau pembersih nontoksik
N : 100X/Menit
09.25 5. Membersihkan jaringan nekrotik. R : 20x/menit
09.35 S : 36,5℃
6. Memasang balutan sesuai jenis luka.
7. Mempertahankan teknik steril saat A:
09.40 - Masalah belum teratasi
melakukan perawatan luka.
P:
8. Menjadwalkan perubahan posisi - Intervensi dilanjutkan nomor 1-12
09.45
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien.
9. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
09.50 10. Mengajarkan prosedur perawatan luka
09.55
secara mandiri
11. Mengkolaborasikan pemberian
10.05
antibiotic (Chloramphenicol)

7
 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
2. 2 22 S:
durasi, frekuensi, kualitas dan
09.000 September - Px mengatakan masih nyeri pada kaki
intensitas nyeri.(Nyeri hilang timbul 2021 kanannya ketika digerakkan
14.00 O:
pada bagian kaki kanan)
- Px kooperatif dan mengikuti arahan
2. Mengidentifikasi skala nyeri. (Skala perawat
- Px tampak kurang nyaman dengan
5)
09.10 kondisinya
3. Mengidentifikasi faktor yang - Px masih tampak meringis
- Px masih tampak menarik diri
memperberat dan memperingan nyeri
09.15 - Tekanan darah menurun
(Ketika digerakkan kaki terasa lebih - P : Nyeri kaki kanan saat diigerakkan
Q : Seperti cekot cekot
nyeri.)
R : Ulkus pedis dextra
4. Memberikan teknik nonfarmakologis S : Skala 4
T : Hilang timbul
untuk mengurangi rasa nyeri (TENS,
09.00
akunpuntur)
TTV
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
TD : 120/80 mmHg
09.10 6. Menjelaskan strategi meredakan N : 100X/Menit
R : 20x/menit
nyeri.
09.15 S : 36,5℃
7. Menganjurkan memonitor nyeri
A:
secara mandiri.
09.20 - Masalah teratasi sebagian
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis P:
- Intervensi dilanjutkan nomor 1-9
untuk mengurangi rasa nyeri
09.25
9. Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, (metronidazole)
09.35

8
 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya 22 S:
3. 3 09.20 September - Px masih mengeluh kesulitan dalam
2) Mengidentifikasi toleransi fisik
2021 menggerakkan kakinya
melakukan pergerakan. 14.00 O:
09.25 - Px kooperatif dan mengikuti arahan
3) Memfasilitasi melakukan pergerakan
perawat
(kruk atau kursi roda) - Px tampak kurang nyaman dengan
09.30 kondisinya
4) Melibatkan keluarga untuk membantu
- Kekuatan otot menurun
pasien dalam meningkatkan - Rentang gerak (ROM) menurun
09.35 - Gerakan masih terbatas
pergerakan
5) Menjelaskan tujuan dan prosedur TTV
TD : 120/80 mmHg
mobilisasi.
09.40 N : 100X/Menit
6) Mengajarkan mobilisasi sederhana R : 20x/menit
S : 36,5℃
yang harus dilakukan (pindah dari
09.45
tempat tidur ke kursi). A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan nomor 1-6
1. Memonitor karakteristik luka
(kemerahan di sekitar luka,
4. 1 23 S:
09.00 kedalaman luka 1 cm, luas luka 3-4 September - Px mengatakan luka pada kakinya
2021 belum sembuh
cm, terdapat pus dan sedikit berbau)
14.00 O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi. - Px kooperatif dan mengikuti arahan
perawat
3. Melepaskan balutan dan plester secara
- Px tampak kurang nyaman dengan
09.10 perlahan. kondisinya
09.15 - Pada area luka masih tampak
4. Membersihkan dengan cairan NaCl
kemerahan
9
 atau pembersih nontoksik - Nekrosis pada luka dibersihkan
09.20 - Kedalaman luka 1 cm
5. Membersihkan jaringan nekrotik.
- Luas luka 3 cm
6. Memasang balutan sesuai jenis luka.
09.25 TTV
7. Mempertahankan teknik steril saat
09.30 TD : 120/80 mmHg
melakukan perawatan luka. N : 110x/Menit
09.35 R : 18x/menit
8. Menjadwalkan perubahan posisi
S : 37℃
setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
09.40 A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan nomor 1-8

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan
5. 2 09.00 23 S:
intensitas nyeri.(Nyeri hilang timbul September - Px mengatakan masih nyeri pada kaki
2021 kanannya ketika digerakkan
pada bagian kaki kanan)
14.00 O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri. (Skala - Px kooperatif dan mengikuti arahan
perawat
4)
- Px tampak kurang nyaman dengan
09.10 3. Memberikan teknik nonfarmakologis kondisinya
- Px masih tampak meringis
untuk mengurangi rasa nyeri (TENS,
- Menarik diri menurun
09.15 akunpuntur - P : Nyeri kaki kanan saat diigerakkan
Q : Seperti cekot cekot
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur.
R : Ulkus pedis dextra
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis S : Skala 3
09.25 T : Hilang timbul
untuk mengurangi rasa nyeri
09.30

TTV
TD : 120/80 mmHg
10
 N : 110x/Menit
R : 18x/menit
S : 37℃

A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan nomor 1-5

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lainnya
23 S:
6. 3 09.00 2. Memfasilitasi melakukan pergerakan September - Px mengatakan sudah bisa
(kruk atau kursi roda) 2021 menggerakkan kakinya
14.00 O:
09.10 3. Melibatkan keluarga untuk membantu - Px kooperatif dan mengikuti arahan
pasien dalam meningkatkan perawat
- Kekuatan otot membaik
09.15 pergerakan - Rentang gerak (ROM) membaik
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana - Gerakan sudah membaik

yang harus dilakukan (pindah dari TTV

tempat tidur ke kursi). TD : 120/80 mmHg
09.20 N : 110x/Menit
R : 18x/menit
S : 37℃

A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

11