SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail: stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR:
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama/Inisial : ............................................... Umur : ................................. *Bulan/Tahun

Jenis Kelamin : ............................................... Agama : ........................................................
Pendidikan : ............................................... Pekerjaan : ........................................................
Status Perkawinan : ............................................... Alamat Rumah : ........................................................
Diagnosa Medik : ............................................... .........................................................
Jam Datang di IGD : ........................................ WIB .........................................................
Kendaraan : ....................................................................
¨ Ambulan 118 ¨ Mobil pribadi ¨ Lainya .................................
Kejadian tgl : ............................ Jam: ..................... WIB
Tempat : ....................................................................
KEADAAN PRE HOSPITAL:
GCS : ...................................
Tensi : ................................... mmHg
Nadi : ................................... x/mnt
Pernafasan : ................................... x/mnt
Suhu : ................................... °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

¨ RJP ¨ Infus ¨ Bebat ¨ ETT ¨ Penjahitan
¨ Trakeostomi ¨ NGT ¨ Bidai ¨ Pipa oro/naso ¨ Pipa oro/naso
¨ O2 ¨ Obat ¨ Kateter Urine ¨ Saction

Lain-lain: ......................................................................................................................................................

TRIAGE
S. Ax : ................... °C N :...................... x/mnt
Dilakukan jam : ............................................ WIB S. Rec : ................... °C T :...................... mmHg
Oleh perawat : ................................................... P : ................. x/mnt
Keluhan Utama : ................................................... BB (Pediatri): : ………………..Kg
Riwayat Penyakit:
¨ DM ¨ Asma ¨ PJK
¨ Tidak ada ¨ dll: .........................
Riwayat Alergi: Kategori Triage:
¨ Ya ¨ P1 ¨ P2 ¨ P3 ¨ P4
¨ Tidak
¨ Lain – lain: ...............................
Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep
Keadaan Umum:
¨ Baik
¨ Sedang
¨ Buruk
PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
¨ Paten ¨ Apneu ¨ Teraba
¨ Tidak Paten ¨ Dispneu ¨ Tidak teraba
Obstruksi : ¨ Bradipneu Sianosis:
¨ Lidah ¨ Tachipneu ¨ Ada
¨ Cairan ¨ Lain ................ ¨ Tidak
¨ Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
¨ Lain: ....... ¨ Vesukuler ¨< 2 detik
Suara Nafas : ¨ Bronchovesikuler ¨> 2 detik
¨ Snoring ¨ Bronkhial Akral:
¨ Gurgling Suara nafas tambahan: ¨ Hangat
¨ Stridor ¨ Whezing ¨ Dingin
¨ Lain ............ ¨ Ronchi Pendarahan:
¨ Rales ¨ Ada
Keluhan Lain: ¨ Pleural friction rub ¨ Tidak
................................................ Gerakan dada : ¨ Jika ada ........cc
¨ Simetris ¨ Lokasinya .................
¨ Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
¨ Reguler ............................................
¨ Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
¨ Retraksi otot dada:
¨ Cuping hidung
Sesak Nafas:
¨ Ya
¨ Tidak
¨ RR: ............. x/mnt

Keluhan Lain:
.............................................................

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep

 DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:
Respon (anak): ...........................................
¨ Alert
¨ Verbal
¨ Pain
¨ Unrespon
Kesadaran kualitatif:
¨ CM
¨ Apatis
¨ Delirium
¨ Somnolen
¨ Lain-lain : ........................
GCS:
Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Eye : ........................
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Verbal : ........................
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Motorik : ........................
Penetrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Pupil:
Laserasi : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Isokor
Edema : ¨ Ya ¨ Tidak
¨ Anisokor
¨ Pinpoint
Lokasi trauma ..................................
¨ Medriasis
Luas / kedalaman luka .....................
Respon cahaya:
Sekala nyeri .....................................
¨ Ada
¨ Tidak
Keluhan Lain:
Keluhan Lain:
.........................................................
...........................................

THERAPI: ....................................................................................................
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan

JAM KELUAR IGD : .................................................................................

TINDAK LANJUT
¨ KRS
¨ MRS
¨ PP
¨ Operasi
¨ Pindah ke bag ..................................
¨ Lain – lain .........................................
Tanda Tangan
Tanggal : ....................................................................................

Nama Perawat : ....................................................................................

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(*AKTUAL / RESIKO / PROMKES)

Nama/Inisial : .........................................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................................
No. Register : .........................................................................................................................................

Komponen Diagnosa Tanda dan Gejala

Mayor
Subjektif Objektif

Dibuktikan dengan Minor

Subjektif Objektif

Faktor Resiko (Untuk Dx Resiko)

Tanggal muncul Dx
Masalah (Problem)
Kode Masalah D.
Berhubungan dengan
(Penyebab)

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep

 LUARAN (*UTAMA / TAMBAHAN)
Komponen Luaran Keterangan

Diagnosa Keperawatan
Label
Kode Label L.
Ekspektasi *Meningkat / Menurun / Membaik
Target
Kriteria Hasil

INTERVENSI KEPERAWATAN
Komponen Intervensi Keterangan
Label
Kode Label I.

Observasi, Terapeutik, Edukasi dan Kolaborasi

Intervensi

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Komponen
Keterangan
Intervensi Tanggal/
TTD
Label Jam
Kode Label I.

Observasi, Terapeutik, Edukasi dan Kolaborasi

Implementasi

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Inisial : .........................................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................................
No. Register : .........................................................................................................................................
Diagnosa : .........................................................................................................................................

Tgl/Jam SOAP TTD

Format Pengkajian IGD PJMA: Manggar Purwacaraka, S.Kep., Ners., M.Kep