FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan : No.Rekam Medik :
Pengkajian diambil : Jam :
Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :.....................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sebelumnya : ...............................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga : ..................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Genogram :

4. Keadaan kesehatan lingkungan : .............................................................................

..................................................................................................................................

1
Nama Pasien :
Umur :
Diagnosa Medis :
Tanggal :

 Pengembangan paru O Simetris O Asimetris

 Pemakaian otot pernafasan O Ada O Tidak ada
 Suara pernafasan O Bilateral O Rales O Ronchi
O Whizing Lokasi :…………………………..
 Batuk O Produktif O Non-Produktif
Respirasi

 Sputum O Kuning O Coklat O Kental

O Berdarah O Kehijauan
 Pernafasan O Dyspnoe O Tachypnoe O Orthopnoe
O Irreguler O Bradipnoe
 Alat bantu nafas Jenis :.......................................
Lain-lain .................................................
.................................................

 Suara jantung S1 S2 S3 S4 O Murmur O Gallop

 Irama jantung O Reguler O Irreguler
Kardiovaskuler

 Capillary refill O < 2 detik O > 2 detik

 Edema O Ada O Tidak ada
Lokasi : .....................................
 JVP O Normal O Meningkat
 CVP Nilai : ........................................
Lain-lain ...................................................
...................................................

Reaksi Pupil :
 Kiri O Ada O Tidak ada
Diameter : …………………….
 Kanan O Ada O Tidak ada
Diameter : .................................
Reflek cahaya:
 Kiri O Ada O Tidak ada
 Kanan O Ada O Tidak ada

 Gaslow Coma Scale E: .......... M : .......... V : .................

O Ada O Tidak ada
Neurologi

 Reflek fisiologis
O Babinski O Chaddok O Kaku kuduk
 Reflek patologis
O Ophenhaim O Brudzinski
O Hoffman tromner
O Ada O Tidak ada
 Meningeal sign

Tanda peningkatan TIK

 Nyeri kepala O Ada O Tidak ada
 Pusing O Ada O Tidak ada
 Keinginan muntah O Ada O Tidak ada
Lain-lain ...................................................
...................................................
...................................................

2
  Abdomen O Supel O Flat O Distensi
 Peristaltik usus O Normal O Tidak ada O Hipoaktif
O Hiperaktif
 Mual O Ada O Tidak ada
 Muntah O Ada O Tidak ada
Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
 Haematemesis O Ada O Tidak ada
Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
 Terpasang NGT O Ada O Tidak ada
Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
Abdomen

O Ada O Tidak ada

 Melena
Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
O Ada O Tidak ada
 Perdarahan perrectal
Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
O Ada O Tidak ada
 Diare Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
O Ada O Tidak ada
 Konstipasi Jumlah : ................ Karakteristik : ...................
O Ada O Tidak ada
 Ascites Hari ke : .................
Lain-lain ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

 Kulit O Panas O Berkeringat O Jaundiced

O Dingin O Lembab O Pucat
Daerah insisi:
Terpasang drain : O Ada
Produksi : ..........................
Integumen

Karakteristik : ...................

 Turgor kulit O Baik O Menurun O Jelek

 Perdarahan O Ptechie O Purpura O Echimosis
O Haematoma
 Ikterus O Ada O Tidak ada

Lain-lain ........................................................................
........................................................................

 Urine Jumlah : ............... Warna : ..........................

 Catheter O Ya O Tidak
Jenis : ............................................................
Perkemihan

 Kesulitan BAK O Ya O Tidak

Jenis : ............................................................
 Vaginal drainage Jenis : ............................................................
Lain-lain .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

3
  Kemampuan pergerakan sendi O Bebas O Terbatas
 Parese O Ya O Tidak
 Paralise O Ya O Tidak
 Hemiparese O Ya O Tidak
 Kontraktur O Ya O Tidak
 Lain-lain .........................................................................
Muskuloskeletal

.........................................................................
Ekstremitas:
 Atas O Tidak ada halangan O Peradangan
O Patah tulang O Perlukaan
Lokasi : ...........................................................
 Tulang belakang O Tidak ada halangan O Peradangan
O Patah tulang O Perlukaan
Lokasi : ...........................................................

Lain-lain .........................................................................
.........................................................................

Riwayat pertumbuhan dan O Perubahan ukuran kepala, tangan / kaki pada

perkembangan fisik waktu dewasa
O Kekeringan kulit atau rambut
Endokrin

O Exopthalmus O Goiter O Hipoglikemia

O Tidak toleran terhadap panas
O Polidipsi O Poliphagi O Poliuri
O Postural hipotensi O Kelemahan
Lain-lain ……………………………………………….
……………………………………………….

4
 Konsep Diri

Psikososiall
Citra diri / body image Tanggapan tentang tubuh : .................................
Bagian tubuh yang disukai : ..............................
Bagian tubuh yang tidak disukai : .....................
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh lainnya
Sebutkan : ..........................................................

Identitas Status klien dalam keluarga :

O Suami O Istri O Anak
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam
Keluarga :
O Puas O Tidak puas
Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya :
O Puas O Tidak puas
Lain-lain : ...........................................................
............................................................................

Peran Tanggapan klien terhadap perannya :

O Senang O Tidak senang
Lain-lain : .........................................................
...........................................................................
Kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
Perannya :
O Sanggup O Tidak sanggup
Lain-lain : .........................................................
...........................................................................
Kepuasan klien melaksanakan perannya:
O Puas O Tidak puas
Lain-lain : .........................................................
...........................................................................

Ideal diri / Harapan O Tubuh :.........................................................

O Posisi (dalam pekerjaan ): ...........................
O Status ( dalam keluarga ) : ...........................
O Tugas / pekerjaan : .......................................
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang
dideritanya : .......................................................
Lain-lain : ..........................................................
............................................................................

Harga diri Tanggapan klien terhadap harga dirinya :

O Tinggi O Sedang O Rendah
Lain-lain : ..........................................................
............................................................................

Sosial / interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga :

O Ya O Kadang-kadang O Tidak
Hubungan klien dengan keluarga :
O Baik O Cukup O Kurang
Pola komunikasi dengan keluarga :
O Baik O Cukup O Kurang
Dukungan keluarga terhadap klien :
O Baik O Cukup O Kurang
Lain-lain : ..........................................................
............................................................................

5
 Spiritual Konsep tentang penguasaan kehidupan
O Tuhan O Allah O Dewa
O Lain-lain
Sumber kekuatan / harapan di saat sakit:
O Tuhan O Allah O Dewa
O Lain-lain
Ritual agama yang bermakna / berarti / diharapkan
saat ini :
O Sholat O Membaca kitab suci
O Lain-lain
Sarana / peralatan / orang yang diperlukan untuk
melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat
ini :
O Lewat ibadah O Rohaniawan O Lain-lain
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan
keyakinan agama :
O Makanan O Tindakan
O Obat-obatan O Lain-lain
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat
disembuhkan :
O Ya O Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
O Hukuman O Cobaan
O Lain-lain

NUTRISI
Pola Makan
 Diet : ...............................
 Mendapatkan makanan tambahan : O Ya O Tidak
 Klien makan : O Sendiri O Bantuan
 Makanan yang disajikan : O Habis O ¾ Porsi O ½ Porsi
O ¼ Porsi
 Klien mengalami kesulitan menelan : O Ya O Tidak
Penyebab : ..........................................................................................
..........................................................................................
 Makanan yang diberikan : ................. Kalori
 Lain-lain : ...........................................................................................

6
 Nama Pasien : ............................
Umur : ............................
Diagnosa Medis : ............................
Tanggal : ............................

Vital Sign Hemodinamik Ventilator Analisa Gas Darah

Waktu

HCO2
Oxim MOD A:a
TD RR Nadi Suhu CVP MAP TV FIO2 PEEP pH PCO2 PO2 BE
eter E DO 2
O2 Sat

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

06.00

7
Pemeriksaan Penunjang :

Terapi :

8
 Nama Pasien : ...........................
Umur : ...........................
Diagnosa Medis : ...........................
Tanggal : ...........................

Waktu Medikasi / Dosis Tempat Jumlah Tanda

Pemberian infus Pemberian Tetesan Tangan

Tanggal / Pengeluaran Keterangan

Waktu Urine Emesis NGT BAB

9
 Nama Pasien : ...........................
Umur : ...........................
Diagnosa Medis : ...........................
Tanggal : ...........................

No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: Gaangguan perfusi jaringan 1. Klien menunjukkan :

cerebral ...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

No: Ketidak efektifan jalan 1. Klien menunjukkan :

nafas ...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

10
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: Gaangguan pertukaran gas 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : Tujuan : 2.
...............................................
Jam :  DS :.............................. 3.
............................... Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )

5. Waktu :
 DO : ............................
............................. 6. Paraf :
.............................
7.

8.
 Kriteria Hasil : .............
........................................ 9.
........................................
........................................ 10.

No: Ketidak efektifan pola nafas 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : Tujuan : 2.
...............................................
Jam :  DS :.............................. 3.
............................... Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )

5. Waktu :
 DO : ............................
............................. 6. Paraf :
.............................
7.

8.
 Kriteria Hasil : .............
........................................ 9.
........................................
........................................ 10.

11
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: Penurunan curah jantung 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : Tujuan : 2.
...............................................
Jam :  DS :.............................. 3.
............................... Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )

5. Waktu :
 DO : ............................
............................. 6. Paraf :
.............................
7.

8.
 Kriteria Hasil : .............
........................................ 9.
........................................
........................................ 10.

No: Penurunan aliran darah 1. Klien menunjukkan :

perifer ...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

12
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: Defisit volume cairan 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : Tujuan : 2.
...............................................
Jam :  DS :.............................. 3.
............................... Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )

5. Waktu :
 DO : ............................
............................. 6. Paraf :
.............................
7.

8.
 Kriteria Hasil : .............
........................................ 9.
........................................
........................................ 10.

No: Gangguan keseimbangan 1. Klien menunjukkan :

cairan & elektrolit ...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

13
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: Resiko injuri 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : Tujuan : 2.
...............................................
Jam :  DS :.............................. 3.
............................... Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )

5. Waktu :
 DO : ............................
............................. 6. Paraf :
.............................
7.

8.
 Kriteria Hasil : .............
........................................ 9.
........................................
........................................ 10.

No: Gangguan rasa nyaman : 1. Klien menunjukkan :

Nyeri ...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

14
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

No: 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

15
 No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No: 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

No: 1. Klien menunjukkan :

...............................................
Tgl : 2.
Tujuan : ...............................................
Jam : 3.
 DS :.............................. Tercapai : Ya ( )
............................... 4. Tidak ( )
...............................
5. Waktu :

 DO : ............................ 6. Paraf :
.............................
............................. 7.

8.

 Kriteria Hasil : ............. 9.

........................................
........................................ 10.
........................................

16
 Nama Pasien : ...........................
Umur : ...........................
Diagnosa Medis : ...........................

Tanggal Waktu Masalah Catatan Perkembangan Paraf

17
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

Nama : ...........................
NIM : ...........................
Ruangan : ...........................

No Tanggal / Jam Kegiatan Keterangan

18