ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN ............ ................................................................

DENGAN KASUS ........................................................................
DI .................................................................................................

Nama Lengkap :
NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal & Jam MRS :………………………..Jam:…………….

Tanggal Pengkajian : …………………………………………… No. RM :

Nama Lengkap : …………………………………………… Jenis Kelamin : Pria/ Wanita

Tanggal Lahir : …………………………………………… Penanggungjawab: …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………… RT/RW: …………………….
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan/Triage : Merah Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: ………………………

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Anamnesis : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Lalu : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecelakaan Lantas : (Ya/Tdk)*…………… vs …………… Tgl/Jam Kejadian: …………………/………… Tempat:
……………………………..
Mekanisme cedera : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER

A. Airway
Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...

B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas ..................................... kali/menit.
Lainnya: …………………...
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: ……………/… .............. mmHg
Nadi : Teraba: ………... kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/ Perdarahan
Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: …………., Produksi urine .............................cc

Lainnya: …………………...

D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E ……. V ……. M ……. Total: …...
Respon cahaya :+/-
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak

Lainnya: …………………...

E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab : …………………………………………………………………………………………….
Quality/ kualitas : …………………………………………………………………………………………….
Region/ area : …………………………………………………………………………………………….
Scale/ skala : …………………………………………………………………………………………….
Time/ waktu munculnya : …………………………………………………………………………………………….
Suhu ...................................... OC
Lainnya: …………………...

Khusus Trauma - DCAP BTLS

D (Deformity) :
C (Contusio) :
A (Abrasio) :
P (Penetration) :
B (Burn) :
T (Tendernes) :
L (Laceration) :
S (Swelling) :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: ………………………
1. Full set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah:
b. Nadi

- Frekuensi :

- Irama :

- Kekuatan/isi :
c. Respirasi

- Frekuensi :

- Irama :
d. Suhu :
Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran :

2. Five Intervention:

a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:

b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil:

3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P :

Q :

R :

S :
T :
History (SAMPLE)
e. Subjektif :
f. Alergi :
g. Medikasi :
h. Riwayat penyakit Sebelumnya :
i. Last Meal :
j. Event Leading :
4. Head to Toe
a. Kepala :

▪ Bentuk kepala :
▪ Kulit kepala :
▪ Rambut :

1) Muka :

2) Mata :

3) Palbebra :

4) Konjungtiva :

5) Sclera :

6) Pupil :

7) Diameter ka/ki :

8) Reflek terhadap cahaya :

9) Penggunaan alat Bantu penglihatan :

10) Hidung :

11) Mulut :

12) Gigi :

13) Telinga :

b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.

c. Dada :

• Paru-paru : Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :

d. Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
e. Genetalia :
f. Rektum :
g. Ekstremitas :

▪ Atas : Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time :
ka/ki : ka/ki :
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Laboratorium : YA ----------------------------------------------------- Tidak
GDA : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Radiologi : YA ----------------------------------------------------- Tidak

Masalah Keperawatan lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah Keperawatan

Jam

…………………………………. Jam ……………

Perawat

(TTD & Nama Terang)

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Waktu Ditemukan

…………………………………. Jam ……………

Perawat

(TTD & Nama Terang)

 RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :
No. RM :
Umur :
Diagnosa Medis :

Hari/Tgl No Tujuan dan Intervensi Tanda

Jam Diagnosa Kriteria Hasil Tangan/Nama
Berdasarkan SLKI Berdasarkan SIKI
 TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tgl No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama :
Umur :
No. RM :
Diagnosa Medis :

Hari/Tgl No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
S:

O:

A:

P: