FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………
Kelompok : ………………………………………………
Tgl praktek/mg ke- : ………………………………………………

Nama Pasien : …………………

Umur : …………………
Jenis kelamin : …………………
TB/ BB : …………………

TRIASE
Tannggal / jam pengkajian : ……………………………………………………………………….
Transportasi : Diantar oleh : Nyeri :
Berjalan Keluarga masih

Kursi roda Teman bertambah berat

Ambulance Polisi berkurang

Lainnya Orang lain hilang

Lamanya transportasi ………………………………………… Tidak ada

I. PRIMARY SURVEY

A: Airway: Bebas Obstruksi Parsial Total , Karena Darah Lendir lainya......

Suara nafas abnormal karena obstruksi tidak ya, Snoring Stridor

B : Breathing : RR .... x/mnt Eupneu Takhipneu Bradipneu Apneu Chyne stokes

Suara Abnormal Wheezing Ronchii Bagging Retraksi Flail chest

C : Circulation TD : ……/……. mmHg, Nadi : ........... x/mnt, Suhu : .......... 0C

Bradikardi Takikardi , Capilary refil < 3 detik > 3 detik

Perdarahan : Tidak terlihat Terlihat ; < 500 cc > 500 cc

Warna kulit : Pucat Cyanosis / kebiruan Lainnya,.....................................

Penurunan : Turgor kulit Urin Mobilitas

D. DISABILITY

Neurologi ( GCS : E ..... V..…. M ..…) Nilai Total GCS : ..............

Kesadaran Compos mentis Lainnya , .......................... (Sebutkan Apatis – coma)

Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis

Keadaan Umum : Tampak sakit Bingung Respon buruk Baik

Tingkat Triase ( lingkari sesuai hasil triase )

Emergent Urgen Nonurgent

II. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………

B. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

C. Pemeriksaan Fisik ( Hanya pada system yang terganggu, JELASKAN! )

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Sumber : ……………………………..

Pre hospital Kondisi penyerta

□ RJP tenang
□ Intubasi stress
□ O2 demam
□ Cervical collar trauma
□ Balut / bidai lainnya …………………………………
□ Obat …………………. ………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :

1. Sistemik : DM / kanker / HIV/ Anemia/ …………………………………………………………
2. Neuro : Cedera kepala / kejang / …………………………………………………………………
3. Jantung : Miokard infark / Angina / CHF / ………………………………………………………
4. Paru : PPOM / Asma / ……………………………………………………………………………
5. GI : Gastritis / hepatitis / …………………………………………………………………………
6. GU : Batu ginjal / ISK / ARF / CRF / ……………………………………………………………
7. MS : Arthritis / ……………………………………………………………………………………
8. Psikologi : Depresi / anxietas / schizophrenia / …………………………………………………..
Dirawat di RS : ya / tidak
Alasan : ………………………………………………………………………………………
Pengobatan : Tidak Ya, lihat lampiran
Alergi : Tidak ada Ada ………………………………………………………..
DARI PRE HOSPITAL / RUJUKAN
Intervensi / instruksi

ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) SDKI

1.

2.

3.
RENCANA TINDAKAN (PROGRAM TERAPI DOKTER & RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN/INTERVENSI /SIKI, SLKI)

1. Dx. 1

2. Dx.2

3. Dx.3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
No Reg :
Dx. Medis :
Ruang :

Rasional Tanda
Rencana Tindakan
No Hr/tgl/jam Dx. Kep Jurnal tangan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM TINDAKAN RESPON / HASIL TANDA

PELAKS. TANGAN
EVALUASI : SOAP

Jam : ................................ WIB

S:
................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...........................................

O:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

A: Masalah Keperawatan Belum Teratasi Teratasi sebagian Teratasi

P : Pantau TTV dan kesadaran serta delegasikan ke perawat jaga (ruangan)

................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Mahasiswa Perawat IRD Perawat Bangsal / ruang

(.................................) (.................................) (..........................................)

Nama & TT Nama & TT Nama & TT

PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu (Tgl / jam ) Tindakan Keperawatan Respon klien Tanda
(catat semua tindakanyang dilakukan secara urut berdasarkan waktu) tangan