RUMAH SAKITCERIA KANDANGAN

RM

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

RAWAT INAP
DEWASA UMUM
Nama
Tgl. Lahir
No. RM
:
: (L/P)
:
RUANGAN
Tanggal : ........................... Jam : .......................
DATA AWAL
Rujukan :
 Ya, dari :Rumah Sakit .........................Dr. ..........................Pukesmas ...................................
 Lainnya ......................................................................................................................................................
Dx Rujuk ....................................................................................................................................................
 Tidak Datang sendiri Diantar ..........................................................................................................
ANAMNESIS
Keluhan Sekarang:

Keluhan saat MRS:

PSIKO SOSIAL, SPRITUAL, EKONOMI

Agama :  Islam  Hindu  Protestan
 Katolik  Tidak ada  Lainnya.........................
 Budha  SD
Pendidikan :
 SMP  SMA  PT

Status pernikahan :  Single  Menikah  Cerai

Tinggal bersama keluarga :  Ya  Tidak, jelaskan .....................................................
Riwayat kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lain-
lain ...........
 ....
Jenis dan jumlah perhari ................
Risiko mencederai diri sendiri : Tidak  Ya

RIWAYAT KESEHATAN
RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ya ...................................................... Gejala/reaksi alergi................................................................
RIWAYAT PENYAKIT :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialisis  Asma  Liver
 TBC  Glaukoma  STD  Pendarahan  Kejang  Cancer  Lainnya ................

RIWAYAT OPERASI :
 Tidak  Ya, jelaskan...................................................................................................................
RIWAYAT TRANFUSI :
 Tidak  Ya, Reaksi tranfusi : .....................................................................................................

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus Lama
nyeri : ...............................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………

PENGKAJIAN RISIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) ?
Ya, Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya, TidaK

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

PERNAFASAN

Kesulitan bernafas :  Tidak  Ya : memakai O2 ..... lt/mnt dengan :  Nasal kanul  Re-Breathing Mask
  Sungkup  NRM  ........................................
INTEGRITAS KULIT/LUKA
 Tidak ada masalah  Rash  Lesi  Parut  Memar  Pucat  Sianotik  Berkeringat banyak
Risiko decubitus :  Tidak  Ya, (pengisian form pengkajian risiko decubitus)
Luka :  Tidak ada  Ada, Lokasi ...................................................................................................................................

STATUS NUTRISI
Berat badan …..... kg Tinggi badan ……. cm BMI : ….......kg/m2  NGT/TPN/PEG  Kakeksia
 Muntah  Sulit menelan  Sulit mengunyah  Hamil/menyusui
 Kehilangan nafsu makan  Turun BB > 10 dalam 6 bulan  Malabsorbsi/malnutrisi  Keterangan .........................
ELIMINASI
Masalah perkemihan :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Striktur uretra  Retensi urine
Masalah defekasi :  Inkontinensia urine  Dialisis
 Tidak ada  Ada :  Stoma  Athresia ani  Konstipasi
 Inkontinensia alvi  Diare

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : Keadaan Umum :
Kesan gizi : BB .............. kg TB...............cm BMI...............kg/m 2
Tanda vital : TD ......./....... mmHg HR ........x/menit RR .........x/menit t oC .......... oC SaO2 .......%
STATUS GENERALIS

Mata :  Anemis ………  Icterus …….….  Reflex Pupil : …….…  Dedema Palpebrae …….…
THT :  Tonsil ………… Pharing ………. Lidah ……………..…  Bibir …………………………
Leher :  JVP …………… Pembesaran Kelenjar ………………….…  Kaku Kuduk : + / -
Thoraks : Simetris / Asimetris ……………………….…………………….
- Cor :  S1, S2 …………….  Regular/ ireguler  Murmur ………… Lain-lain………………………...
- Pulmo :  Suara nafas ……… Ronchi ………..  Wheezing ………  Lain-lain ….............................
Abdomen :  Distensi : + / -  Meteorismus : + / -  Peristaitic : Normal  Meningkat  Menurun
 Astices : + / -  Nyeri tekan : + / - Lokasi : ……………...
- Hepar : ……………………………………………………………..
- Lien : ……………………………………………………………..
Lain-lain : …………………………………………………………….
Extremitas :  Hangat/ Dingin  Odema …………..  Lain-lain : ……………

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Kranium (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Transluminasi, dan lain-lain) :

Korpus vertebra (Inspeksi, palpasi, perkusi, mobilitas dan lain-lain) :

Tanda-tanda perangsangan selaput otak :

 Kaku kuduk Kernig’s sign Brudzinski I  Brudzinski II  Brudzinski III  Brudzinski IV
Lain-lain

Saraf otak ( I – XII ) (Kanan/Kiri) :

Motorik (Tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunter, langkah dan gaya jalan) (Kanan/kiri)

Refleks (Fisiologis, patologik) (Kanan/kiri)

Sensorik ( Permukaan, dalam) (Kanan/kiri)

Vegetatif

Fungsi luhur (Kesadaran, reaksi emosi, fungsi intelek, proses berpikir, fungsi psikomotorik < fungsi psikosensorik, fungsi
bicara dan bahasa)
Tanda-tanda kemunduran mental (refleks memegang, refleks menetek, refleks glabela, refleks palmomental, refleks
korneomandibular, refleks kaki tonik dan lain-lain)

Nyeri tekan saraf

Tanda Laseque

Lain-lain :

KEBUTUHAN EDUKASI
 Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala, prognosa
 Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
 Tindakan medis (operasi)
 Nama dan kegunaan obat high alert (contoh kemoterapi)
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
 Penundaan/terlambat pelayanan, alas an & alternatitive
 …………………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

TERAPI AWAL DIET

RENCANA KERJA
RENCANA PULANG PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di ruang : ............................. (tanggal ......./......../............. pukul..........................)
KU :  Foto rontgen : ...........................  Laboratorium : ...........................................
GCS : E......V......M....  USG  EKG  Obat-obatan
TD : / mmHg  Lain-lain.....................................
HR x/ menit CATATAN KHUSUS :
RR : x/ menit
t 0
C
SaO2 %
Dipulangkan  KIE  Obat pulang :.........................................................................................
 Foto rontgen .....................................  Laboratorium ......................................
 Kontrol Poliklinik ........................
Pulang paksa  KIE  Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Dirujuk Ke ...................................................................
 KIE  Obat  Foto rontgen...........................  Laboratorium........................
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul .......................................WITA
Melarikan diri Dinyatakan melarikan diri pukul .......................................WITA
 Lapor Satpam  Lapor Supervisi  Lapor Humas  ........................................
TANDA TANGAN
keluarga Perawat / Bidan Dokter DPJP

....................................... ...................................... .......................................