RUMAH SAKITCERIA KANDANGAN

RM

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

NEONATUS
Nama
Tgl. Lahir
No. RM
:
: (L/P)
:
RUANGAN
Tanggal : ........................... Jam : .......................
DATA AWAL
Rujukan :
 Ya, dari :Rumah Sakit .........................Dr. ..........................Pukesmas ...................................
 Lainnya ......................................................................................................................................................
Dx Rujuk ....................................................................................................................................................
 Tidak Datang sendiri Diantar ..........................................................................................................
ANAMNESIS
Keluhan Sekarang:

Keluhan saat MRS:

PSIKO SOSIAL, SPRITUAL, EKONOMI

Agama :  Islam  Hindu  Protestan

 SD
 Katolik  Tidak ada
 Budha  Lainnya.........................
Pendidikan :
 SMP  SMA  PT

Status pernikahan :  Single Menikah   Cerai

Tinggal bersama  Ya Tidak, 
keluarga : jelaskan ...................................................
..
Riwayat kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lain-lain....
Jenis dan jumlah perhari ................
Risiko mencederai diri  Tidak  Ya
sendiri :

RIWAYAT KESEHATAN
RIWAYAT ALERGI :

Tidak Ya ...................................................... Gejala/reaksi alergi................................................................

RIWAYAT PENYAKIT ORANG TUA:
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialisis  Asma  Liver

 TBC  Glaukoma  STD  Pendarahan  Kejang  Cancer  Lainnya ................

RIWAYAT OPERASI :

 Tidak  Ya, jelaskan...................................................................................................................

RIWAYAT TRANFUSI :
 Tidak  Ya, Reaksi tranfusi : .....................................................................................................

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus
Lama nyeri : ...............................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………

PENGKAJIAN RISIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) ?
Ya, Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya, TidaK
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (Barthel Index  20 mandiri, 12-19 ketergantungan ringan,
11-18 ketergantungan sedang, 2-9 ketergantungan berat, 0-1 ketergantungan total)
Bayi :
Jenis kelamin : ______________________ Lahir hidup / mati : ___________________
Berat badan : ______________________ Panjang badan : ___________________

Lingkar dada : ______________________ Lingkar kepala : ___________________

Untuk bayi yang kesadarannya jelek : Lahir hidup kemudian meninggal _______ ____ mnt. post partum

Bayi lahir mati : sebab kelahiran mati _____________________________________________________

(bila bayi lahir mati, lengkapi foto bayi)

Ikhtisar Persalinan
KK pecah : tgl _______________ pkl _______, Lahir tgl ____________ pkl __________
Macam persalinan : ____________________________________________________________
Indikasi : ____________________________________________________________
Lama persalinan : __________ jam , Kondisi placenta : ______________________________

DWON SCORE
Kriteria 0 1 2

Pernapasan <60 / menit 60-80 / menit >80x / menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan pemberian O2 Menetap walau diberi O2
Air entry Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
merintih Tidak merintih Dapat didngar dgn stetoskop Dapat di dengar tanpa alat
bantu

0 1 2 APGAR-SCORE 1 menit 5 menit 10 menit

Biru / Putih Merah jambu, ujung biru Merah jambu Warna

Tak ada ˂ 100 ˃ 100 Denyut jantung

Tak ada Meringis Menangis Peka rangsangan

Lemah Sedikit gerakan Aktif Tonus otot

Tak ada Tak teratur Teratur Pernafasan

Total

Resusitasi : O2 di muka mulut : mnt s/d mnt sesudah lahir

Pompa udara berulang : mnt s/d mnt sesudah lahir

Intratrakheal Intubasi : mnt s/d mnt sesudah lahir

Pijat jantung :  Tidak  Ya, keterangan .................................................

Obat-obatan :

Lain-lain :
Kondisi saat ini
Gerak : Tangis :

Warna kulit  Kemerahan  Pucat

 Sianosis  Ikterus, kramer ......

HR : x/mnt Suhu : oC

RR : x/mnt Sat O2 : %
 Kelainan kongenital :
Lain-lain :

PERNAFASAN

Kesulitan bernafas :  Tidak  Ya : memakai O2 ..... lt/mnt dengan :  Nasal kanul  Re-Breathing Mask
 Sungkup  NRM  ........................................
INTEGRITAS KULIT/LUKA
 Tidak ada masalah  Rash  Lesi  Parut  Memar  Pucat  Sianotik  Berkeringat banyak
Risiko decubitus :  Tidak  Ya, (pengisian form pengkajian risiko decubitus)
Luka :  Tidak ada  Ada, Lokasi ...................................................................................................................................

STATUS NUTRISI
Berat badan …..... kg Tinggi badan ……. cm BMI : ….......kg/m2  NGT/TPN/PEG  Kakeksia
 Muntah  Sulit menelan  Sulit mengunyah  Hamil/menyusui
 Kehilangan nafsu makan  Turun BB > 10 dalam 6 bulan  Malabsorbsi/malnutrisi  Keterangan .........................
ELIMINASI
Masalah perkemihan :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Striktur uretra  Retensi urine
Masalah defekasi :  Inkontinensia urine  Dialisis
 Tidak ada  Ada :  Stoma  Athresia ani  Konstipasi
 Inkontinensia alvi  Diare
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : Keadaan Umum :
Kesan gizi : BB .............. kg TB...............cm BMI...............kg/m 2
Tanda vital : TD ......./....... mmHg HR ........x/menit RR .........x/menit t oC .......... oC SaO2 .......%
 Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala, prognosa
 Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
 Tindakan medis (operasi)
 Nama dan kegunaan obat high alert (contoh kemoterapi)
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
 Penundaan/terlambat pelayanan, alas an & alternatitive
 …………………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

TERAPI AWAL DIET

RENCANA KERJA

RENCANA PULANG PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di ruang : ............................. (tanggal ......./......../............. pukul..........................)
KU :  Foto rontgen : ...........................  Laboratorium : ...........................................
GCS : E......V......M....  USG  EKG  Obat-obatan
TD : / mmHg  Lain-lain.....................................
HR x/ menit CATATAN KHUSUS :
RR : x/ menit
t 0
C
SaO2 %
Dipulangkan  KIE  Obat pulang :.........................................................................................
 Foto rontgen .....................................  Laboratorium ......................................
 Kontrol Poliklinik ........................
Pulang paksa  KIE  Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Dirujuk Ke ...................................................................
 KIE  Obat  Foto rontgen...........................  Laboratorium........................
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul .......................................WITA
Melarikan diri Dinyatakan melarikan diri pukul .......................................WITA
 Lapor Satpam  Lapor Supervisi  Lapor Humas  ........................................
TANDA TANGAN
keluarga Perawat / Bidan Dokter DPJP

....................................... ...................................... .......................................