ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN Tn/Ny………… DENGAN ………………..

DI RUANG……………
RSUD……………………

DISUSUN OLEH:
NAMA :
NIM :
KELAS :

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

STIKES INTAN MARTAPURA
PRODI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN .......................................

Kasus Kelolaan Klien dengan Gangguan Sistem ............................................

INFORMASI UMUM Tanggal : .................... Waktu: ............ WITA

Identitas Pasien

Nama : RM :
Umur : Jenis kelamin :
Agama : Pendidikan :
terakhir
Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosis Medis :

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat : Tidak / Ada : sebutkan............  Makanan : Tidak / Ada : sebutkan............
 Lainnya : Tidak / Ada : sebutkan............

Riwayat operasi
 Tidak ada
 __________________________________ tahun _________________
  ___________________________________ tahun _________________
Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

Tidak ada / Ada : sebutkan............
 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak / ada

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : tanggal ...................................

FISIOLOGIS
OKSIGENASI

Batuk  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif

Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: ..... x/mnt Irama:  Normal  Bradypnea
 Takypnea  Kussmaul
 Cheyne-stokes
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
 Resonance Letak : __________.
 Letak ____________
hiperresonance
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________
 : Letak Letak
Auskultasi
 Bronchial ___________________  Krakles Tidak / Ada
 Ronchovesikuler ___________________  Whezzing Tidak / Ada
 Vesicukuler ___________________.  Ronchi Tidak / Ada
 Friction Rub Tidak / Ada
Lainnya:

SIRKULASI
TD : ........ mmHg Nadi : ..... x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : - JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

NUTRISI
TB : ... cm BB : ... Kg IMT : .... kg/cm2 (status gizi kurang)
Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan .... Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _____-____cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan

Diet : ..................... Kalori

sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak
Nama Supllemen :
___________________________________________________
 Kebiasaan:
 merokok : ___________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : ___________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _________________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : ......................... Kalori

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites ___-____cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
 Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

ELIMINASI
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit : ... – ... x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit : ....... cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB ___-___hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit : .... x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan ___tidak ada _________________
obat pencahar

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang
berjalan lain
 Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
 Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam .... total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Suhu .... 0C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan
invasif

SENSORI
Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ....................................................................

Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,

sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan
Lainnya
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya :............. cc.
Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam
Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi  Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

FUNGSI NEUROLOGI
Status Mental Lainnya
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive :
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : E M V :

ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing
Lainnya:

Psiko-sosio-spiritual
Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :

Konsep diri :

Pemeriksaan Laboratorium tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl
Hematokrit %
MCHC g/dl
Trombosit 10^3/µL
Leukosit 10^3/µL
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) U/L
SGPT (ALT) U/L
Kreatinin Darah mg/dL
Ureum darah mg/dL
Glukosa Sewaktu mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah mEq/L
Kalium (K) darah mEq/L
Klorida (Cl) Darah mEq/L
HEMOSTASIS
PT
Pasien Detik
Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik
Kontrol Detik
Kadar fibrinogen mg/dL
d-Dimer Kuantitatif µg/dL
URINALISIS
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Darah
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Esterase Leukosit
Sel Epitel
Leukosit
Kristal
Bakteri
ANALISIS GAS DARAH
pH
PO2
PCO2
HCO3
Total CO2
Sa02
BE (Base excess / kelebihan
basa)

Pemeriksaan Diagnostik USG/Rontgen/EKG/CT-Scan

Terapi pengobatan saat ini

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………………..) (…………………………….)
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Diganosis dan Rencana Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
 Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

Pre Operatif
 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA : Asal pasien

NO RM : □ Rawat Jalan

TANGGAL LAHIR: □ Rawat Inap

AGAMA : □ Rujukan

PENDIDIKAN :

ALAMAT :

DIAGNOSIS MEDIS :

PENGKAJIAN

A. Pre Operasi
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada, □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada

5. Jenis Operasi :

6. TTV :Suhu :______C,Nadi :______x/mnt,Respirasi :______x/mnt,TD : mmHg

7. TB/BB
8. Golongan Darah :
9. Status Emosional □ Tenang □ Bingung □ 10.
10. Tingkat Kecemasan :
11. Skala Cemas :
12. Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:

13. Survey Sekunder

Normal Jika Tidak, Jelaskan

YA TIDAK

Kepala dan
Leher

Dada

Abdomen
 Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium

EKG/USG/Rontgen/CT Scan

B. Post operasi
1. Pasien pindah ke : Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________WITA Recovery room , jam___________WITA
2. Keluhan saat di Recovery Room : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □ Menggigil lainnya
3. Keadaan Umum :
4. TTV : Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
6. eri
P:
Q:
R:
S:
T:

Normal Jika Tidak, Jelaskan

YA TIDAK

Kepala dan
Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen
 Ekstremitas

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………………..) (…………………………….)
ANALISIS DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Pre operasi

Post operasi
Diganosis, Rencana dan Tindakan Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Pre Operatif

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Post Operatif
Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

Pre Operatif

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

Post Operatif
 STIKES INTAN MARTAPURA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY 1.
2.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A 1.
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A 2.
Keluhan Lain: ... ...
Intervensi :
1.
2.
3.
4.
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1.
BREATHING 2.

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Intervensi :
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 1.
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 2.
Keluhan Lain: … … 3.
4.
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1.
CIRCULATION 2.

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak 1.
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2.
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ... Intervensi :
1.
2.
3.
4.
 Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... Intervensi :
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 1.
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5 menit
Keluhan Lain : … … 3. … … …
4. … … …
5. … … …
Diagnosa Keperawatan:
1.
EXPOSURE 2.
3.

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya  Tidak 1.
Abrasi :  Ya  Tidak 2.
Penetrasi : Ya  Tidak 3.
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak Intervensi :
Keluhan Lain: 1.
…… 2.
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
1.
ANAMNESA 2.
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :

1.
2.
SECONDARY SURVEY

Intervensi :
Alergi : 1. … … …
2. … … …

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
 1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ... 1
Palpasi ... ... 2.
Dada:
Inspeksi ... ... Intervensi :
Palpasi ... ... 1.
Perkusi ... ... 2.
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
Pain:
Penyebab:
Quality:
Regio:
Skala:
Time:
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :
1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :

Clinical Instruktur, Mahasiswa

(……………………………..) (…………………………….)
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Diganosis dan Rencana Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosis Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

 STIKES INTAN MARTAPURA
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING AKADEMIK

Ruang :

NO HARI/TANGGAL JENIS KONSULTASI KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING

1.

2.

3.

4.
 STIKES INTAN MARTAPURA
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

LEMBAR KONSULTASI CLINICAL INSTRUKTUR

Ruang :

NO HARI/TANGGAL JENIS KONSULTASI KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING

1.

2.

3.

4.

34