Lampiran 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN TEORI PEACEFULL END OF LIFE

INFORMASI UMUM
Nama: .............................. Agama: ........................................ Pendidikan: ................................. No. RM: ......................................
Umur: .............................. Status marital: ............................. Pekerjaan: ................................... Tgl. MRS: ...................................
Jenis kelamin: L P Suku: ........................................... Gol. Darah: ........... Rh: ......... Tgl. Pengkajian: ..........................
Alamat: ........................................................................................................................................................................................................
Status: Pribadi ASKES JamKesMas GAKIN Jaminan Perusahaan
Diagnosa Medis: .........................................................................................................................................................................................
Status Paliatif: 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Keluhan utama: ..........................................................................................................................................................................................

Riwayat penyakit sekarang: .......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan sebelumnya: ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Faktor risiko:
1. Riwayat merokok: Tidak Ya (sejak ............., jumlah batang/pak ........per hari, berhenti sejak .......................................)
Lingkungan perokok: Tidak Ya
2. Riwayat reproduksi: Menarche <12 tahun Menopause pada usia >55 tahun
Kehamilan pertama pada usia >35 tahun Kehamilan usia muda (....tahun) Nullipara
Menyusui: Tidak Ya Masa laktasi selama ..... bulan/tahun,
Seimbang antara payudara kiri dan kanan: tidak ya
3. Faktor endokrin: Kontrasepsi oral/pil KB selama ..... bulan Terapi sulih hormon
4. Diit: konsumsi alkohol, sebanyak ............................... Diit tinggi lemak Obesitas
konsumsi makanan instant atau junk food, jelaskan ...............................................................................................................
5. Riwayat keluarga dengan kanker: Tidak Ya ...........................................................................................................................
6. Riwayat penyakit : Hipertensi, sejak ......................... DM, sejak ....................................
7. Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak Ya
8.

DOMAIN BEBAS NYERI DAN KENYAMANAN

bSubjektif:
Keluhan sesak napas: tidak ya
Aktivitas mempengaruhi pernapasan: tidak ya
Batuk: tidak ya Produksi sputum: tidak ada ya (karakteristik sputum: ................)Cegukan: tidak ya
Objektif:
Tekanan darah: ...............mmHg Suhu: .........0C Nadi: ............x/menit Pernapasan: ............x/menit
Irama napas: .......................... Retraksi dada: tidak ya Vanektasi: tidak ya Edema: tidak ya, di ...............
Bunyi napas: vesikuler bronchial bronchovesicular Suara napas tambahan: wheezing ronchi basah rales
Pemeriksaan Penunjang:
Analisa Gas Darah: tanggal ......................
pH ........ PaO2 ........ mmHg PaCO2 ....... mmHg HCO3 ........ mmol/L BE .......mmol/L Total CO 2 ........ mmol/L Sat.O2 ....%
Laboratorium: Hb .....g/dL Eritrosit: ..........juta/l
EKG: tanggal ..................... Interpretasi: ...........................................................................................................................................
Toraks foto: tanggal .......................... Interpretasi: ............................................................................................................................
USG toraks: tanggal ................ Interpretasi: ...........................................................................................................................
CT Scan toraks: tanggal ............... Interpretasi: .................................................................................................................
MRI toraks: tanggal ............... Interpretasi: ..................................................................................................................
Bronchoscopy: tanggal ........................ Interpretasi: ........................................................................................................................
Terapi: ...............................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan: .......................................................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................................................................................
K
A
R
D
I
O
R
E
S
Subjektif:
Keluhan: anoreksia sakit menelan sulit mengunyah
Mual: Tidak Ya Ringan(intake oral cukup) Sedang (intake oral terbatas) Parah (intake inadekuat, perlu infus)
Muntah: Tidak Ya 1x/hari 2–5x/hari  6x/hari, perlu cairan IV
Napsu makan menurun: Tidak ada Ada
Disfagia: Tidak Ya Simtomatik (mampu makan sesuai diit) Gangguan waktu makan, perlu suplemen Perlu TPN
Cachexia: Tidak ada Ya Ringan Sedang Berat
Frekuensi makan .....x./hari, diit khusus: tidak ya .....................................................................................................................
Jenis minuman/makanan yang disukai ........................................................................
Intake: ........... cc/.... jam Output: .......... cc/.... jam Balans cairan: ...................../.....jam
Alergi terhadap makanan: Tidak Ya .........................................................................................................................................
Perut terasa penuh/begah: Tidak Ya Nyeri pada perut: Tidak Ya, lokasi di.................. VAS..........................
GASTROINTESTINAL

Objektif:
Rongga mulutl: Lembab Mucositis Xerostomia Candidiasis
Stomatitis: Tidak ada Ada Nyeri, lecet,eritema mukosa Nyeri, luka, ada bintik ulkus, masih mampu makan
Nyeri, luka lebih luas dan perlu cairan IV Perlu TPN
Perdarahan gusi: Tidak Ya
Intake nutrisi via: Oral NGT Gastrostomy Yeyunostomy
BB: ....... kg TB: ........cm IMT: ......kg/m2 (kategori: .........................)
Status fungsional : Sangat aktif Aktivitas ringan Aktivitas terbatas 50% waktu aktivitas di tempat tidur
Sangat tergantung orang lain untuk AKS
Kehilangan BB dalam 6 bulan terakhir: < 5% 5-10% 10-20% >20%
Asites: Tidak ada Ada Asimtomatik Simtomatik, membutuhkan diuretik
Simtomatik, membutuhkan pungsi Membahayakan kehidupan

Laboratorium: Albumin: ............g/dl SGOT: ........U/L SGPT: ......... U/L GDS:........ mg/dl
Pemeriksaan Penunjang:
USG Abdomen, tanggal ............... Interpretasi: ..................................................................................................................................
Endoscopy..............tanggal .......... Interpretasi: .................................................................................................................................

Terapi: .................................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................................................................................................
Subjektif:
Benjolan : Tidak Ya
Nyeri: Tidak Ya (karateristik nyeri .................................................................................................................VAS.........)
Perubahan kulit pada wajah: .................................................................................................................................................
Objektif:
Kulit: Intak Lembab Decubitus di ........................... Braden Scale:..........................................
Luka: Tidak Ya Klasifikasi luka: Kronik Akut Post op Ukuran: panjang ..... lebar ......kedalaman ........cm

Turgor: Baik Menurun Buruk Akral hangat dingin Warna kulit: pucat kemerahan
Benjolan/massa di ....................................................... Edema pretibial atau sakral: Tidak Ya
Dermatitis: ......................................................... Herpes: .......................................................................

Laboratorium: Leukosit ............. Trombosit .............. D-Dimer ......... BT ........... CT ........... APTT ............
 Natrium .............. Chlorida ................ Kalium ................. Kalsium .......................
Terapi: .................................................................................................................................................................................................

K
Masalah keperawatan: .........................................................................................................................................................................
U
L
I
T

D
A
Subjektif:
BAK: .............................................................................................
BAB: Frekuensi ..... x/hari Karakteristik feses: ....................
Konstipasi: Tidak Ya
Diare: Tidak Ya > 4x/hari 4–6x/hari > 7x/hari, perlu cairan IV
ELIMINASI

Nyeri saat berkemih: Tidak Ya Nyeri saat BAB: Tidak Ya

Objektif:
Urine: warna retensi inkontinentia terpasang kateter urine: Tidak Ya
Output: .......... cc/.... jam Balans cairan: ...................../.....jam
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium: tanggal .......................Ureum..................Kreatinin ..................CCT.......................................................................
Radiologi: ............................................................................................................................................................................................
Terapi: .................................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................................................................................................
Subjektif:
Keluhan sakit kepala: Tidak Ya, jelaskan karakteristiknya ..................................................................................................
Insomnia: Tidak Ya Penyebab: ..............

Objektif:
NEUROLOGI

Tingkat kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo-comatous Coma .

Orientasi: Waktu Ya Tidak Tempat Ya Tidak Orang Ya Tidak
Bahasa: Disfonia Ya Tidak

Pemeriksaan Penunjang:
CT scan kepala/vertebra, tanggal ..................... Interpretasi: .............................................................................................................
MRI Brain/Vertebra, tanggal ........................... Interpretasi: .............................................................................................................
Terapi: ................................................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan: ........................................................................................................................................................................
Subjektif:
Kesulitan ambulasi: Tidak Ya
Gangguan penglihatan: Tidak Ya..................................... Menggunakan kacamata: ............................................
FUNGSI MOTORIK - SENSORIK

Gangguan pendengaran: Tidak Ya........................................

Masalah pengecapan: Tidak Ya................................... Masalah penghiduan: Tidak Ya.............................
Fatique: Tidak Ya
Objektif:
Mobilisasi: Mandiri Duduk/berbaring Dibantu sebagian Dibantu total
Kekuatan otot:
Ekstremitas: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi
Kelumpuhan: Tidak Ya Tetraplegi Hemiplegia Paraplegia
Kelemahan: Tidak Ya Tetraparese Hemiparese Paraparese
Kemampuan komunikasi verbal: jelas relevan tidak relevan
Pemeriksaan Penunjang:
EMG, tanggal................... Interpretasi: .............................................................................................................................................
Terapi:
Masalah Keperawatan:
Subjektif:
Pola seksual setelah sakit: Tidak terganggu Terganggu
♀ Perdarahan per vaginam: Tidak Ya (sejak kapan, karakteristik ..................
Keputihan: Tidak Ya (sejak, karakteristik.........................
 Perdarahan di luar haid: Tidak Ya (sejak kapan, karakteristik .........................
♂ Penis: Benjolan Luka Edema Nyeri
Tanda-tanda peradangan: Tidak Ya: .................................................
Sekret: Kuning Merah Bau
Skrotum: Hipertrofi Hernia Edema
Objektif:
Discharge .........................
R
Fistula...........................................................
E
Pemeriksaan Penunjang:
P
R Pap’s Smear, tanggal .................. Interpretasi: ........................................
O Tumor marker: ...........................................................................................
D Terapi:
U Masalah Keperawatan:
DOMAIN PSIKOSOSIAL
Subjektif:
Perasaan terhadap perubahan fisik yang dialami: ...............................................................................................................................
Harapan terhadap diri dengan perubahan fisik yang dialami .............................................................................................................
Perubahan peran selama sakit
Mekanisme pertahanan diri untuk menangani stres
Nilai budaya ........................................................................................................................................................................................
Keamanan dan kenyamanan lingkungan terkait perubahan fisik .......................................................................................................

Objektif:
Komunikasi non verbal: tidak mau melihat bagian tubuh tertentu............... tidak mau menyentuh ..................................
Penampilan: ........................................................................................
Ekspresi wajah:.........................................................................................................................
Terapi:
Masalah keperawatan:

DOMAIN SPIRITUAL
Subjektif:
Makna hidup, penyakit dan kematian:
Pola hubungan keluarga, teman, komunitas
Harapan keluarga terhadap kondisi saat ini
Nilai dan keyakinan keagamaan yang dilakukan sejak sakit
Pesan bagi anggota keluarga
Masalah keperawatan:
DOMAIN CAREGIVER DAN KELUARGA
Subjektif:
Orang yang paling bermakna bagi pasien
Orang yang akan membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan
Tingkat pengetahuan keluarga dan caregiver tentang penyakit hingga dying
Kebutuhan akan caregiver saat ini dan akan datang
Kebutuhan keluarga (anak dan pasangan) untuk bertemu/komunikasi
Pemahaman dan kesiapan keluarga untuk ditinggalkan pasien
Tingkat beban dan stres caregiver
Objektif:
Respon non verbal saat interaksi
DNR.....
Masalah keperawatan: