PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : An. F
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 4 tahun
Status Perkawinan : belum kawin
Pekerjaan : belum bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : belum bersekolah
Alamat. : Tumbang Talaken

No. Register : 30.68.33

Tanggal MRS : 29 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021
Diagnosa Medis :
hipertermiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 28 januari 2021 An. A umur 4 tahun diantar keluarganya ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya, 1 hari sebelum masuk rumah sakit Ayah pasien mengatakan bahwa
tubuh anaknya terasa panas, panas mendadak tinggi. Tidak ada pilek, tidak disertai muntah
dan ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak napas. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
kurang lebih dari 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang, kejang terjadi seluruh
tubuh pasien. Tangan dan kaki pasien kaku mata melirik ke atas. Kejang berlansung 1 kali
selama 3 menit, setelah kejang berhenti pasien menangis. Pada saat di IGD dilakukan
pemeriksaan TTV Nadi 100x/menit, Suhu 38,6C, Respirasi 29 x/menit pasien tampak sesak
terpasang oksigen nasal kanul 4L/menit, pasien berbaring ditempat tidur, kesadaran compos
mentis dan terpasang cairan infus paracetamol 10 mg 15 tpm pada tangan kiri.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit
seperti ini dan tidak ada riwayat operasi

4 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada memiliki riwayat
penyakit Kejang Demam.

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelumsakit : Tidak Teratur

Setelah sakit:

Jumlah dan jenismakanan : Makan tiga kali sehari berupa makanan dari Rumah Sakit

Waktu PemberianMakan : Pagi, Siang, dan Malam

Jumlah dan JenisCairan : Pasien mengabiskan 1 botol aqua besar berisi 1500
ML,per harinya.

Waktu PemberianCairan : Saat makan dan haus

Pantangan : Keluarga pasien mengatakan tidak ada.

MasalahMakan dan Minum : Pasien bisa sendiri

Kesulitanmengunyah : Pasien mengatakan tidak ada
Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak ada
Mual dan Muntah : Pasien mengatakan tidak ada
Tidak dapat makan sendiri : Butuh bantuan dari ayah

POLA ELIMINASI :

Sebelumsakit : BAB lancer, BAK lancar

Setelah sakit:
BAB : 1 kali sehari, Feses normal

BAK : Normal, Warna urine agak Kuning,

Kesulitan BAB/BAK : Pasien mengatakan tidak ada

POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
Sebelum sakit : Tidur jam 2 siang

Setelah sakit:
Waktu tidur : Jam 20.00 malam

Waktu Bangun : 06:00

Masalahbtidur : Susah tidur karena badan sering terasa panas

KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit : 2 X sehari Mandi

Setelah sakit:
Pemeliharaan Badan : Belum ada mandi, Hanya

Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bisa dengan bantuan keluarga

Pemeliharaan Kuku : bisa dengan bantuan keluarga

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit : anak cukup aktif dalam bermain

Setelah sakit :
Hubungandengan orang lain / Interaksisocial :

Sebelum sakit : baik

AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : Normal

Setelah sakit : klien tidak merasa nyaman karena Suhu Tubuh tinggi dari batas normal

OKSIGENASI
Sebelumsakit : Tidak ada
 Setelah sakit: Tidak ada

SPIRITUAL
Sebelum sakit : Pernah

Setelah sakit: Tidak pernah sholat lagi

SEKSUAL
Sebelum sakit : Belum Menikah

Setelah sakit: Belum Menikah

TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelumsakit : ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Setelah sakit: ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK :

Kesan Umum / Keadaan Umum : Mandi, Tidak dapat memfasilitasi pemenuhan

kebutuhan kebersihan diri sendiri tanpa bantuan keluarga

Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36.°C
Nadi : 92 kali/menit
Tekanandarah : 96/ 71 mmHg
Respirasi : 20.kali/menit
Tinggi badan : cm
Berat Badan : 15,5 kg

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala dan rambut
BentukKepala : Lonjong
Rambut : Pendek
Warna : Hitam

Mata
Kelengkapan dan Kesimetrisan : Normal dan Simetris

Konjuctiva dan selera : Tidak ada

Pupil : Normal

Hidung
Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :

Lubang Hidung : Cukup bersih dan tidak ada polip hidung

Cuping Hidung : Tampak normal dan tidak ada kotoran

Telinga : Mendengar dengan normal

Mulut dan Faring :

KeadaanBibir : bersih tidak ada Sariawan

KeadaanGusi dan Gigi : ada karies

Leher :
Kelenjar Lymphe : Tidak ada

Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

Kebersihan : Cukup bersih
Warna :
Turgor : Baik, di daerah abdomen
Kelembaban : Normal
Kelainan pada Kulit : Tidak ada

PemeriksaanPayudara (jikaklienperempuan):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Pemeriksaan Thorak / Dada :
Inspeksi Thorak
Bentuk Thorak : Tidak ada

Pernafasan
Frekuensi : 20 X / menit

Irama : Normal

Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

PemeriksaanParu
Palpasi getaran suara (vocal Fremitus)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Perkusi : Baik, normal

Auskulasi
Suara nafas : Normal,

Suara tambahan : Tidak ada

Pemeriksaan Jantung :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi
Bentuk Abdomen :
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan di area abdomen

Auskultasi
PeristaltikUsus :................................................................................................
................................................................................................

Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri

Benjolan/massa : Tidak ada benjolan di area tubuh pasien

Tanda-tanda Ascites : Tidak ada

Hepar : Tidak ada

Lien :................................................................................................
 ................................................................................................
Perkusi
Suara Abdomen : Hipoaktif (kemungkinan tidak ada bising)

Genetalia
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PemeriksaanMuskuloskeletal (Ekstrimitas)

Kesimetrisan otot : simetris

Pemeriksaan Edema : tidak ada edema

Kekuatan otot : baik

Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Normal

Fungsi Motorik : Normal, tidak ada praktur

Fungsi Sensorik : Normal

Refleks :
Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :...............................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
 Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa 96 Mg/dl 200

PARAMETER Hasil Nilai Normal

Natrium (Na) 136 135-148 mmol/L
Kalium (K) 2,7 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,16 0,98-1, mmol/L

2. Rontgen :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. ECG :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. USG :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Lain – lain :..........................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Aaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaa
Perawat
(aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa)
NIM :