Asuhan Keperawatan Pada Tn A dengan Fraktur dengan masalah Nyeri Akut di Ruang

Kenanga RS Panti Waluya Sawahan Malang

Tanggal Masuk, Pukul : 15 April 2020, 14.00

Tanggal Pengkajian, Pukul : 15 April 2020, 14.30
No. Register : 1219xxx
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Hubungan dengan pasien : Istri

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

Nama : Tn. A
Umur (tgl lahir) : 12 April 1976, 44
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Saiful Anwar 12a Malang
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Fraktur

1. Keluhan
Utama :
Fraktur
2. Riwayat
Alergi :
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan kecelakaan sepeda motor lalu klien dibawa ke puskesmas terdekat dan
diberi penyangga untuk meminimalkan pergerakan. Pasien mengatakan nyeri hebat di bagian
kaki sebelah kanan disertai pusing. Nyeri bertambah jika pasien mengalami hentakan atau
rangsangan sedikitpun. Kemudian klien dibawa ke IGD Rs. Panti Waluya Malang Sawahan
Malang dan didapatkan TD 100/90mmHg, nadi 88x/mnt, suhu 36,7℃, RR 23x/mnt kemudian
disarankan oleh dokter untuk MRS, klien dipasang infus RL 20 tpm dan dilakukan rontgen.
Setelah itu klien dibawa ke ruangan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan pernah dirawat di Rs karena menjalani operasi appendix.
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :

5. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri : klien mengatakan menerima kondisinya saat ini
Harga Diri : klien tidak merasa malu
Identitas Diri : klien mampu menyebutkan nama, tempat tanggal lahir, dan alamat
Peran Diri : klien sebagai pekerja swasta
Ideal Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang

a. Hubungan Sosial
Klien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
a. Spiritual
Klien mengatakan selalu sembayang, klien beragama Kristen
b. Kecemasan
Klien mengatakan cemas karena kakinya
a. Kehilangan (Kubbler-Ross)
Denial : klien tidak mengatakan apa-apa
Anger : klien tidak nampak marah saat dilakukan pengkajian
Bargaining : klien tidak mengatakan apa-apa
Depression : klien tidak terlihat depresi
Acceptance : klien menerima keadaannya saat ini

8. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari: 3x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: 2000cc/hari
Jenis makanan : sayur, buah, nasi, lauk
Jenis minuman : air putih, teh
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: tidak ada
Diet khusus, makanan pantang: tidak ada
Keterangan : ...........................................................................
....................................................................................................................................

Di RS
Makan berapa kali dalam sehari: 3x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: 1000cc/hari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, pudding
Jenis minuman : air putih, teh hangat
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: tidak ada
Diet khusus, makanan pantang: tidak ada
Keterangan lain : ...........................................................................
....................................................................................................................................

b. Pola Eliminasi
Di Rumah
 BAB: ± 2x sehari, konsistensi padat, bau khas BAB, warna kuning kecoklatan
BAK: ± 5-9x sehari, konsistensi cair, jumlah ± 450cc, bau khas BAK, kuning jernih
Keterangan: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Di RS
BAB: klien mengatakan belum BAB selama di rs
BAK: klien mengatakan dari jam 15.00-06.00 BAK 1x, konsistensi cair, junlah ± 50cc, bau
khas BAK
Keterangan: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

c. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah
Mandi : 2x sehari
Gosok Gigi : 2x sehari
Keramas : 2 hari sekali
Gunting Kuku : 1 minggu sekali dan apabila kuku tampak panjang
Keterangan : ...................................................................................................
....................................................................................................................................
Di RS
Mandi : seka 1x sehari
Gosok Gigi :-
Keramas : belum
Gunting Kuku : belum
Keterangan : ...................................................................................................
....................................................................................................................................

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Di Rumah
Klien mengatakan bekerja sebagai pekerja swasta di hari Senin-Sabtu jam 07.00-14.00
Di RS
 Klien mengatakan bedrest di rumah sakit dan libur dari pekerjaanya

e. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang : berapa jam 1-2 ; jam berapa biasa tidur 15.00
Tidur Malam : berapa jam 6-7 ; jam berapa biasa tidur 22.00
Masalah Tidur : tidak ada
Keterangan : .....................................................................................................
Di RS
Tidur Siang : berapa jam ± 1 ; jam berapa biasa tidur 12.00
Tidur Malam : tidak terkaji
Masalah Tidur : nyeri akut
Keterangan : .....................................................................................................

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan
Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
GCS :456
Tanda-tanda vital:
TD : 100/90 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36.7°C Respirasi: 23 x/menit

b. Pemeriksaa
n Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : sawo matang
Keterangan : lesi sekitar fraktur
Palpasi
Kondisi Kulit : teraba kering, nyeri tekan
 Turgor Kulit : ≤ 2 detik
CRT : ≤ 2 detik
Keterangan : ..........................................................................................................

c. Pemeriksaa
n Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala: normal cepal
Rambut : persebaran rambut merata, warna hitam, tidak ada ketombe dan lesi
Massa : tidak ada massa
Keterangan : ..........................................................................................................
Palpasi
Kepala: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kepala
Keterangan: ..............................................................................................................

d. Pemeriksaa
n Mata
Inspeksi
Alis : bentuk alis simetris
Mata : bentuk mata simetris, mata tampak cowong
Bola Mata : kedua bola mata mampu mengikuti pergerakan tangan pengkaji
Sklera : berwarna putih susu
Pupil : isokor
Konjungtiva: tidak tampak pucat
Keterangan :
Palpasi
Mata : mata teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan
Keterangan :

e. Pemeriksaa
n Hidung
 Inspeksi
Lubang hidung : simetris kanan kiri, tidak terdapat secret, bersih
Hidung : tidak ada lesi, septum nasi tepat ditengah
Keterangan : .....................................................................................................
Palpasi
Sinus Hidung : tidak ada nyeri tekan

f. Pemeriksaa
n Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris
Kondisi lubang Telinga: tidak ada serumen
Keterangan : .....................................................................................................
Palpasi
Telinga : tidak ada nyeri tekan
Keterangan : .....................................................................................................

g. Pemeriksaa
n Mulut
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir tampak kering
Gigi : tidak ada gigi berlubang, gigi lengkap
Gusi : berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan
Lidah : tidak ada lesi
Uvula : tepat berada ditengah
Tonsil : tepat berada ditengah
Keterangan : .....................................................................................................
Palpasi
Keterangan : .....................................................................................................
h. Pemeriksaa
n Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : tidak terdapat luka, persebaran kulit merata
Keterangan : .....................................................................................................
Palpasi
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
Vena jugularis : tidak ada bendungan vena jugularis
Trakea : tepat berada ditengah tidak bergeser
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Keterangan : .....................................................................................................
i. Pemeriksaa
n Thorax
Inspeksi
Dada : dinding dada normal
Kondisi kulit : warna kulit merata, tidak ada luka
Keterangan : .....................................................................................................
Palpasi
Pada Dada : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
- -
Suara Nafas : - - -
- - -
- -

j. Pemeriksaa
n Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : 13 x/menit
Keterangan : .....................................................................................................
j. Pemeriksaa
n Muskuloskeletal
Inspeksi : jumlah jari lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kembali dalam 2 detik

Kekuatan Otot 5 5
5 5
Keterangan : .....................................................................................................

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal: 15 April jam 17.00

Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 80 mg/dL 75-140 mg/dL
Leukosit 4,1 K/uL 3,6-11,0 K/uL
Eritrosit 4,0 M/uL 3,9-5,5 M/uL

11. Terapi

Nama & Dosis Obat Rute Pemberian Fungsi Obat

1. Cairan infus RL 20 tpm IV 1. Antibiotic
2. Cefoperazone 1gr/12j IV 2. Antinyeri
3. Dexketoprofen IV
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Nama : Tn. A No Register : 1219xxx
Umur : 44 th Diagnosa Medis : Fraktur

Tgl. Data Masalah Etiologi

15/04 Data Subjektif Nyeri Akut Benturan benda keras
- Klien mengatakan pusing ↓
- Klien mengatakan nyeri fraktur kaki kanan
hebat pada kaki bagian kanan ↓
Data Objektif Terputusnya
- Keadaan umum cukup kontinuitas
- Mukosa bibir tampak jaringan tulang dan
kering kulit
- Turgor kulit kembali ≤ 2 ↓
detik Rangsangan nyeri
- Klien hanya minum 1000cc dihantar ke
- Produksi urine hanya hipotalamus
sedikit ↓
- Saat pengkajian tampak Nyeri akut
klien menahan nyeri
- Klien terpasang infus RL
20tpm
- TTV
TD : 100/90 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,7
RR : 23 x/mnt
 B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No Register : 1219xxx
Umur : 44 th Diagnosa Medis: Fraktur

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 15/04/2020 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No Register : 1219xxx
Umur : 44 th Diagnosa Medis: Fraktur

No
. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan pemeriksaan - k/u 1. BH 1. Den
selama 1x24 jam diharapkan cukup SP dan gan BHSP
nyeri klien berkurang - kes jelaskan dan
adaran tindakan yang menjelaskan
composmentis akan tindakan yang
- nye dilakukan akan
ri berkurang dilakukan
- skal diharapkan
a nyeri turun pasien dapat
secara bertahap kooperatif
- TT 2. Uk 2. Den
V dalam batas ur TTV gan mengukur
normal TTV
TD : 100- diharapkan
120/60-90 dapat
mmHg mengetahui
N : 60- perkembanga
100x/menit n kesehatan
S : 36,5-37,5 pasien
RR : 16-24 3. Den
gan mengkaji
3. Kaj skala nyeri
i skala nyeri diharapkan
dapat
mengetahui
tingkat nyeri
yang
dirasakan
pasien
4. Den
gan
4. Aja mengajarkan
rkan teknik teknik
relaksasi relaksasi
distraksi distraksi
diharapkan
dapat
mengurangi
nyeri pasien
5. Den
5. Ber gan
ikan posisi memberikan
nyaman pada posisi nyaman
pasien pada pasien
diharapkan
dapat
mengurangi
 nyeri
6. Dengan
6. Kolaborasi kolaborasi
dengan dokter dengan dokter
dan tenaga dan petugas
medis lainnya medis lainnya
dalam dalam
pemberian pemberian
terapi terapi
diharapkan
dapat
mempercepat
kesembuhan
pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No Register :1219xxx
Umur : 44 th Diagnosa Medis : Fraktur

Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda

(Jam) Dx Tangan
15 April 17.00 1 1. Jelaskan tindakan yang
2020 akan dilakukan

2. Mengukur TTV

3. Mengkaji skala nyeri

4. Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi

5. Memberikan posisi
nyaman pada pasien
 6. Memberikan Terapi

E. EVALUASI
Nama : Tn .A No Register : 1219xxx
Umur : 44 Th Diagnosa Medis : Fraktur

Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda Tangan

(Jam) Dx

16 April 09.00 1. S: - Pasien mengatakan nyeri

2020 sudah berkurang
- Pasien menunjukan
skala nyeri 5

O: - Keadaan umum pasien bedrest

- Pasien terpasang
Infus RL 20tpm
- Posisi pasien
semifowler
- TTV
TD: 100/90mmHg
N: 87x/mnt
S: 36,4℃
RR : 22x/mnt

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi 2-6