PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GERD

OLEH :

MEISKE ASTRID A.T

(NIM : 11190017)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES PANTI WALUYA MALANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn. X Dengan GERD

di Ruang …

Tanggal Masuk, Pukul : 30 November 2021,18.00 WIB

Tanggal Pengkajian, Pukul : 1 November 2021,10.00 WIB
No. Register : tidak terkaji
Sumber Informasi : Pasien
Hubungan dengan pasien :

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.X
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : tidak terkaji
Status Perkawinan : tidak terkaji
Agama : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Diagnosa Medis : GERD
Penanggung Jawab
Nama : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Hubungan dengan pasien :Tidak Terkaji
2. Keluhan Utama : Klien mengungkapkan Gigi depan yang pendek dan
jelek juga diabaikan selama 4 tahun karena kondisi keuangan
3. Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki Riwayat alergi
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat medisnya mengungkapkan GERD sejak 4 tahun lalu, pasien
telah mengabaikan giginya meskipun menyikat gigi dua kali sehari
5. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengalami GERD semenjak 4 tahun lalu
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) : tidak terkaji
 Genogram

Tidak terkaji

Keterangan:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: Pasien : Tinggal serumah

7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri :pasien merasa kurang percaya diri dengan keadaan
gigi depan nya

Harga Diri : tidak terkaji

Identitas Diri :pasien mampu menjelaskan dan mengenali dirinya

sendiri, pasien memahami dirinya sesuai dengan gendernya
Peran Diri : tidak terkaji
Ideal Diri :pasien ingin memiliki kondisi gigi yang dapat
berfungsi secara optimal dan estetik

b. Hubungan Sosial :
Tidak Terkaji

c. Spiritual :
Tidak Terkaji
d. Kecemasan :
Tidak Terkaji
e. Kehilangan (Kubbler-Ross)
 Denial : Tidak Terkaji

Anger : Tidak terkaji

Bargaining : Tidak Terkaji

Depression : Tidak Terkaji

Acceptance : Tidak Terkaji

8. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan berapa kali dalam Tidak terkaji
Tidak terkaji
sehari
Jenis makanan Tidak terkaji Tidak terkaji
Minum berapa kali dalam
Tidak terkaji Tidak terkaji
sehari
Jenis minuman Tidak terkaji Tidak terkaji
Makanan kesukaan Tidak terkaji Tidak terkaji
Diet khusus, makanan Tidak terkaji Tidak terkaji
pantang
Masalah pemenuhan Tidak terkaji Tidak terkaji
nutrisi
Keterangan :

b. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi BAB Tidak terkaji Tidak terkaji
Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau normal normal
 Keterangan : ................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

c. Pola Kebersihan Diri

Pola Kebersihan Diri Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi Tidak terkaji Tidak terkaji
Gosok gigi 2 x/hari Tidak terkaji
Keramas Tidak terkaji Tidak terkaji
Gunting kuku Tidak terkaji Tidak terkaji
Keterangan :.................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Pola Aktivitas dan
Di Rumah Di Rumah Sakit
Latihan

Kegiatan aktivitas
Tidak terkaji Tidak terkaji
sehari-hari

Tingkat
ketergantungan
Self care Tidak terkaji
(self care,partial
care,total care)
Keterangan : ................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

e. Pola Istirahat / Tidur

Pola Istirahat / Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur siang Tidak terkaji Tidak terkaji
Jam tidur siang Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidur malam Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jam tidur malam Tidak terkaji Tidak terkaji
Kebiasaan sebelum
Tidak terkaji Tidak terkaji
tidur
Masalah saat tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
Keterangan : ................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : composmetis
GCS :4-5-5
Tanda-tanda vital:
TD : 110/70
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36°C
Respirasi: 20 x/menit
c. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : kuning langsat
Keterangan :................................................................................
Palpasi
Kondisi Kulit:sehat
Turgor Kulit :< 1 detik
CRT : .................................................................................
Keterangan :................................................................................
d. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala: Mesosefal
Rambut : hitam Panjang,tidak ada lesi
Massa : persebaran rambut merata
Keterangan :................................................................................
Palpasi
Kepala: tidak di temukan benjolan pada kepala
Keterangan: ................................................................................

e. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simertis,persebaran bulu alis merata
Mata : simetris
Bola Mata: coklat kehitaman
Sklera : putih kemerahan
Pupil : isokor
 Konjungtiva :atas bawah berwarna merah muda
Keterangan : Tidak ada masalah
Palpasi
Mata : tidak ada rasa nyeri
Keterangan : Tidak ada masalah
f. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : simetris,bersih,bulu hidung tersebar merata
Hidung : simetris,cuping hidung tepat di tengah
Keterangan : Tidak ada masalah
Palpasi
Sinus Hidung : tidak ada nyeri tekan
Keterangan : Tidak ada masalah

g. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : bersih,simetris,
Kondisi lubang Telinga: bersih ,tidak ada serumen
Keterangan : Tidak ada masalah
Palpasi
Telinga : tidak ada benjolan getah bening pada daerah sekitar
telinga
Keterangan : ..............................................................................

h. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : lembab,tidak ada luka
Gigi : gigi depan yang pendek
Gusi : bersih,tidak ada stomatis
Lidah : bersih
Uvula : tepat di tengah
Tonsil : normal tidak di membesar
Keterangan : bentuk dari gigi tidak estetik dan kurang berfungsi
dengan baik hal tersebut dikarenakan asam reflux
Palpasi
Keterangan : ..............................................................................

i. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : bersih,warna kulit sama dengan warna di daerah
sekitar
 Keterangan : ..............................................................................
Palpasi
Kelenjar Tiroid :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Vena jugularis :tidak ada pembesaran pada vena jugularis
Trakea : simetris
Kelenjar Limfe :tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
Keterangan : ..............................................................................

j. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
Dada : gerakan dinding dada simetris,tidak terlihat adanya
denyutan apikal
Kondisi kulit : bersih,tidak ada bekas operasi,warna kulit sama
dengan warna kulit di sekitarnya,
Keterangan : ..............................................................................
Palpasi
Pada Dada : detak jantung terasa normal,adanya getaran aliran
udara pada paru-paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan,bunyi jantung
terdengar tunggal

Wheezing Ronchi
Suara Nafas :

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris,tidak ada lesi,warna kulit
kuning langsat

Auskultasi : bising usus 15x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : ,terdengar bunyi timpani saat diperkusi

Keterangan :

l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : Panjang kaki dan tangan simetris
Palpasi : tidak ada bengkak atau benjolan pada tubuh
 Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Keterangan : kekuatan otot 5,mampu melawan gravitasi

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal:
Pemeriksaan Hasil
1. HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,7 gr/dl
Leukosit 63,2 10°/L
Hematokrit 22,3%
Trombosit 456 10°/L
FAAL Hati
SGOT 50 U/L (37°C)
SGPT 24 U/L (37°C)
Urine 24 U/L (37°C)
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 505 mg/dL
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 3,1 mg/dL
BUN 156mg/dL
Urea 333mg/dL
Asam Urat
Natrium -
Kalium -
Chlorida -
Calsium -

11. Terapi
Nama & Dosis Pemberian Fungsi Obat
Obat
Nama Obat ____x____
(........mg) tab/amp/flc
(PO/IV/IM/IC/SC)
Misal:

Dst.
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

B. Analisa Data
Nama : Tn. X No Register : Tidak terkaji
Umur : 45 Thn Diagnosa Medis : GERD
Tgl. Data Masalah Etiologi
30- DS:
10- 1. Klien mengatakan
202 giginya pendek dan
1 jelek
2. TTV :
TD : 110/70
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36°C
Respirasi: 20 x/meni

D0 :
1. Klien mengidap GERD
selama 4 tahun
2. Refluks mengikis
enamel gigi dan
menyebabkan
kerusakan gigi

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.X No Register:
Umur : 45th Diagnosa Medis: GERD
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
1.
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn.X No Register :
Umur : 45 Thn Diagnosa Medis: GERD
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
.
Dx
1
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.X No Register : Tidak terkaji
Umur : 45 Thn Diagnosa Medis : GERD
Tangga Waktu No.Dx Implementasi Tanda
l (Jam) Tangan
F. EVALUASI
Nama : Tn.X No Register : Tidak terkaji
Umur :45 Thn Diagnosa Medis : GERD

Tanggal Waktu Evaluasi Tanda

(Jam) Tangan