ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY M DENGAN

TUBERKULOSIS PARU DI RUMAH SAKIT APRILIA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 01-02-2021 Jam Masuk : 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 02-02-2021 No RM : 040492100498
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa : Tuberkulosis
Hari Rawat Ke :-
A. Identitas
1. Nama Pasien : Ny.M
2. Umur : Tahun
3. Suku : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Alamat : Condet batu ampar
8. Sumber Biaya : Anak pertama

B. Keluhan utama
Klien mengatakan batuk secara terus-menerus sudah 1 bulan, klien mengeluh sulit
mengeluarkan dahak dan sesak. Klien mengatakan tidak nafsu makan karena klien
merasakan masakan tidak ada yang enak dimulut klien, klien mengatakan hanya
¼
menghabiskan porsi bubur lunak, klien mengatakan berat badan sudah turun 3kg
saat sakit. Klien mengatakan merasa gelisah, klien mengatakan pusing, klien
mengatakan sulit tidur.

C. Riwayat penyakit sekarang

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan batuk secara terus-menerus sudah 1 bulan, klien mengeluh
sulit mengeluarkan dahak dan sesak. Klien mengatakan tidak nafsu makan karena
klien merasakan masakan tidak ada yang enak dimulut klien, klien mengatakan
¼
hanya menghabiskan porsi bubur lunak, klien mengatakan berat badan sudah
turun 3kg saat sakit. Klien mengatakan merasa gelisah, klien mengatakan pusing,
klien mengatakan sulit tidur.
2. Riwayat penyakit dahulu
1. Pernah dirawat : Ya  Tidak :  Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya  Tidak :  Jenis :…
3. Riwayat kontrol :…………………………………………………………
4. Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada riwayat penggunaan obat
5. Riwayat Alergi :

 Obat Ya  Tidak :  Jenis :…

 Makanan Ya  Tidak :  Jenis :…
 Lainnya Ya  Tidak :  Jenis :…
6. Riwayat Operasi : Ya  Tidak : 
Kapan :......................................................................................................
Jenis Operasi :...........................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ya  Tidak : 
Jenis :.............................................................................................................
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita tuberkulosis paru sebelumnya,
ataupun penyakit menular lainnya.

4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
 Alkohol Ya  Tidak :  keterangan ….
 Merokok Ya  Tidak :  keterangan ….
 Obat Ya  Tidak :  keterangan ….
 Olahraga Ya  Tidak :  keterangan ….
5. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Tanda-Tanda Vital
S: 37°C N: 85X/Menit RR: 28x/Menit TD :120/80 mmHg
2. Kesadaran Kualitatif :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
3. Kesadaran Kuantitatif : GCS E4 V5 M5
4. Sistem Pernafasan
a. RR : 28x/menit
b. Keluhan :  Sesak  Nyeri waktu nafas  Orthopenia
Batuk :  Produktif  Tidak Produktif
Sekret : Sulit keluar Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji Bau : Tidak terkaji
c. Penggunaan otot bantu nafas : Terdapat penggunaan otot bantu nafas
d. PCH :  Ya  Tidak
e. Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
f. Pleural friction rub : …
g. Pola nafas :  Dispnoe  Kusmaul
Cheynestokes  Biot
h. Suara nafas :  Cracles  Ronkhi  Wheezing
i. Alat bantu nafas :  Ya  Tidak
Jenis : …flow …l/pm
j. Penggunaan WSD :
Jenis : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Jumlah cairan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Undulasi : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
Tekanan : Klien mengatakan tidak pernah di WSD
k. Tracheostomy :  Ya  Tidak
l. Lain-lain :………………………………………………………
5. Sistem Kardiovaskular (B2)
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 102x/menit
c. Keluhan nyeri dada :  Ya  Tidak
d. Irama jantung :  Regular  Irregular
 e. Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
f. Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat
g. CRT : < 2 detik
h. Akral :  Hangat  Kering  Merah  Panas  Dingin
i. Sirkuasi perifer :  Normal  Menurun
j. JVP :
k. CVP :
l. CTR :……………………………………………………..
m. ECG & interprestasinya :………………………………………….....
n. lain lain :……………………………………………………............
6. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : GCS E4 V6 M5
DIkaji PRS (pupil reactivity score), terutama untuk pasien disfungsi
neurologi
b. Reflek biologis :  Patella  Triceps  Biceps
c. Reflek patologis :  Babmsky  Brundzinky  Kernig
d. Keluhan pusing :  Ya  Tidak

P : .....................................................................................................................
Q :.....................................................................................................................
R :.....................................................................................................................
S : .....................................................................................................................
T :.....................................................................................................................
e. Pemeriksaan syaraf kranial

N1 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji

N2 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N3 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N4 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N5 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N6 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N7 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N8 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N9 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N10 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
 N11 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
N12 :  Normal  Tidak  Ket. Tidak terkaji
f. Pupil :  Isokor  Anisokor Diameter : 2/3mm
g. Sklera :  Anikterik  Ikterik
h. Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
i. Istirahat/Tidur : 4 jam /hari
Gangguan tidur: klien mengatakan kesulitan tidur karena merasa sesak
dibagian dada
j. lain-lain :………………………………………………………………
7. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genitalia :  Bersih  Kotor
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan meatur uretra :  Bersih  Kotor
e. Keluhan kencing :  Ada  Tidak

Bila ada jelaskan:.............................................................................................

f. Kemampuan berkemih  Spontan Alat bantu, sebutkan...........................
Jenis :................................................................................................................
Ukuran :............................................................................................................
Hari ke :............................................................................................................
g. Produksi urin : 100 cc/jam Warna: Kuning jernih Bau : Bau khas
h. Kandung kemih :  Membesar  Tidak
i. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
j. Intake cairan : Oral : 1000ml/hari Parental : 1000cc/hari
k. Balance cairan :………………………………………………………
l. lain-lain……………………………………………………………….
8. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : 155 cm BB : 42 kg
b. IMT : 17kg Interprestasi : Berat badan kurang
c. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
d. Membran mukosa :  Kering  Lembab  Stomatitis
e. Tenggorokan :  Sakit menelan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Nyeri tekan

 f. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites
g. Nyeri tekan :  Ya  Tidak
h. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :...................................................................................................
Keadaan :..........................................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jumlah :............................................................................................................
Warna :.............................................................................................................
Kondisi area insersi :........................................................................................
i. Peristaltik : 12x/menit
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 01 Februari 2021
k. Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair
l. Diet :  Padat Lunak  Cair
m. Diet khusus :…………………………………………………………
n. Nafsu makan :  Baik  Menurun Frekuensi : 2 x/hari
o. Porsi makan :  Habis  Tidak Keterangan :˂ 1/4 porsi
p. Lain-lain :…
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P :.....................................................................................................................
 Q :.....................................................................................................................
R :.....................................................................................................................
S :.....................................................................................................................
T :.....................................................................................................................
c. Luka Operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :………………………………………………………

Jenis :................................................................................................................
Lokasi :.............................................................................................................
Keadaan :..........................................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang lain
e. Lain-lain :…………………………………………………………….
10. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri :  Ada  Tidak

P :...........................................................................................................................
Q :..........................................................................................................................
R :..........................................................................................................................
S :...........................................................................................................................
T :..........................................................................................................................
d. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :…………………………………………………………

Jenis :.....................................................................................................................
 Lokasi :..................................................................................................................
Keadaan :...............................................................................................................
e. Alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain : ……………………………………………

11. Sistem Muskuloskeletasl (B6)

a. Pergerakan sendi :  Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot

5 5
5 5
c. Kelainan ekstermitas :  Ya  Tidak
d. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
e. Fraktur :  Ya  Tidak

Jenis...............................................................................................
f. Traksi :  Ya  Tidak

Jenis..............................................................................................
Beban............................................................................................
Lama pemasangan........................................................................
g. Penggunaan spalk/gips :  Ya  Tidak
h. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak

P : ...............................................................................................
Q : ...............................................................................................
R : ...............................................................................................
S : ...............................................................................................
T : ...............................................................................................
i. Sirkulasi perifer :……………………………................
j. Kompartemen syndrome :  Ya  Tidak
k. Kulit :  Ikterik  Sianosis

 Hiperpigmentasi  Kemerahan
 l. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
m. Luka operasi :  Ada  Tidak

Tanggal operasi :...........................................................................

Jenis..............................................................................................
Lokasi...........................................................................................
Keadaan........................................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jenis..............................................................................................
Warna............................................................................................
Kondisi area insersi.......................................................................
n. ROM :……………………………………………………
o. Cardinal sign :.……………………………………………
p. Lain-lain :…………………………………………….
12. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Lembab Kadang2 Jarang Basah 3
Menerus Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 3
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 19
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure
ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high risk)
 b. Warna
c. Pitting edema : +/(-) grade :…
d. Ekskoriasis :  Ya Tidak
e. Psoriasis :  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
g. Urtilkaria :  Ya  Tidak
h. Lain-lain : …
13. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia :  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia :  Ya  Tidak
e. Kondisi kakui DM
Luka gangrene  Ya  Tidak
Jenis...................................................................................

Lama luka..........................................................................
Warna luka.........................................................................
Luas luka............................................................................
Kedalaman.........................................................................
Kulit kaki...........................................................................
Kuku kaki...........................................................................
Telapak kaki.......................................................................
Jari kaki..............................................................................
Infeksi  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya  Ya  Tidak
Jika ya :
Tahun.................................................................................
Jenis luka...........................................................................
Lokasi................................................................................
Riwayat amputasi sebelumnya  Ya................................  Tidak
Jika ya :
Tahun.................................................................................
Lokasi................................................................................
 f. ABI
g. Lain-lain

6. Pengkajian psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan merasa cemas terhadap penyakitnya, Klien takut apabila
penyakitnya menular pada anak dan suaminya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
 murung/diam gelisah  tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi

 kooperatif  tidak kooperatif  curiga

d. Gangguan konsep diri : klien merasa sangat cemas tentang penyakit yang
dideritanya
e. Lain-lain :……………………………………………………

7. Personal hygiene dan kebiasaan

Jelaskan :
1. Sebelum sakit klien biasa mandi 2x/hari, setelah sakit klien hanya di lap dengan
air hangat oleh perawat atau keluarga
2. Sebelum sakit klien biasa sikat gigi 3x/hari, setelah sakit klien sikat gigi ditempat
tidur 1x/hari di waktu pagi hari
8. Pengkajian spiritual
1. Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah

Setelah sakit  Sering  Kadang-kadang  Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan unruk memenuhi kebutuhan beribadah
9. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
BTA III : Positif 3+
BTA II : Negatif
BTA I : Negatif

2. Terapi
a. Infuse RL
b. Cefotaxim
c. Rifampisin
d. Isoniazid
e. Ethambutol
f. Pyrazinamide
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
1. Klien mengatakan batuk tidak efektif (D.0001)
terus menerus sudah 1
bulan
2. Klien mengeluh sulit
mengeluarkan dahak
3. Klien mengatakan
merasa sesak

DO:
1. Klien tampak batuk terus
menerus
2. Klien tampak susah
mengeluarkan dahak
3. Klien tampak sesak
4. Terdengar suara ronkhi
5. Terlihat ada bantuan otot
pernafasan
6. TTV:
TD :120/80 mmHg
Suhu : 37ºC
Nadi : 102 x/mnt
Frekuensi Nafas : 28
x/mnt
DS: Factor psikologis Defisit nutrisi (D.0019)
1. Klien mengatakan tidak (keengganan untuk makan)
nafsu makan,makanan
terasa tidak enak
2. Klien mengatakan habis
nasi ¼ porsi bubur lunak
3. Klien mengatakan
berat badan sudah
turun 3 kg saat sakit.
DO:
1. Klien tampak tidak mau
makan
2. Klien hanya
menghabiskan ¼ porsi
makan
3. Berat badan klien turun
3kg saat sakit
Bb sebelum sakit kg
Bb saat sakit kg
Ds: Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
1. Klien mengatakan gelisah ventilasi-perfusi gas (D.0003)
2. Klien mengatakan
kepalanya pusing
3. Klien mengatakan sulit
tidur

Do:
1. klien tampak rewel
2. Klien tampak menangis
3. klien tampak gelisah
4. pola napas abnormal
5. tampak ada bantuan otot
napas
6. TTV:
TD :120/80 mmHg
Suhu : 37ºC
Nadi : 102 x/mnt
Frekuensi Nafas : 28
x/mnt
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan klien tampak sulit mengeluarkan dahak, terdengar suara
ronkhi (D.0001)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keengganan untuk makan)
dibuktikan dengan nafsu makan menurun, berat badan turun 3kg saat sakit
(D.0019)
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dibuktikan dengan klien gelisah, pola napas abnormal, tampak ada
bantuan otot napas , frekuensi nafas 28x/ menit (D.0003)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
Hari/Tgl/ DIAGNOSA
NO Jam TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Selasa Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas Manajemen jalan
02/02/21 berhubungan dengan Sekresi keperawatan 2x24 jam, maka (I.01011) nafas (I.01011)
10.00 WIB yang tertahan dibuktikan dengan bersihan jalan nafas a. Observasi a. Observasi
klien tampak sulit mengeluarkan meningkat dengan Kriteria 1. Monitor pola nafas 1. Untuk
dahak, terdengar suara ronkhi
Hasil: mengetahui
(D.0001)
Bersihan jalan napas frekuensi,
(L.01001) kedalaman, dan
1. Produksi sputum usaha nafas
menurun 2. Monitor bunyi nafas 2. Untuk
2. Batuk efektif tambahan ( mis : mengetahui
meningkat gurgling, mengi, bunyi nafas
3. Frekuensi nafas wheezing, ronchi) tambahan di
normal bagian paru kiri
4. Pola nafas membaik 3. Monitor sputum dan kanan
3. Untuk
mengetahui
warna,
konsistensi, bau
dari sputum

b. Teraupeutik b. Terapeutik
1. Posisikan klien semi 1. Posisi semi
fowler fowler
memberikan
kesempatan
paru untuk
 berkembang
secara
maksimal
diafragma
turun kebawah
2. Minum air
2. Berikan minum hangat hangat
Edukasi membantu
untuk
mengencerkan
dahak
c. Edukasi c. Edukasi
1. Ajarkan Teknik napas 1. Untuk
dalam mengurangi rasa
sesak nafas
2. Ajarkan teknik batuk 2. Ventilasi
efektif maksimal
membuka area
atelaksis dan
peningkatan
gerakan sekret
agar mudah
dikeluarkan
d. Kolaborasi
d. Kolaborasi 1. Terapi nebulizer
dapat
1. Berikan terapi nebulizer
memudahkan
dahak untuk
keluar
 2. untuk
2. Kolaborasi pemberian
mengencerkan
obat (bronkodilator,
dahak agar
ekspektoran, jika perlu)
mudah
dikeluarkan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
2 Selasa Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi
02/02/21 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi (tindakan) (I.03119)
10.20 WIB factor psikologis jam maka status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi a. Observasi
(keengganan untuk
membaik dengan kriteria 2. Identifikasi alergi dan Menyediakan data dasar
makan) dibuktikan
hasil : intoleransi makanan untuk memantau
dengan nafsu makan
Status nutrisi (L.03030) 3. Identifikasi makanan yang pemenuhan nutrisi dan
menurun, berat badan
1. Porsi makanan disukai mengevaluasi intervensi
turun 3kg saat sakit
(D.0019)
yang dihabiskan 4. Monitor berat badan
meningkat b. Teraupetik b. Terapeutik
2. Berat badan 1. Berikan makanan tinggi 1. Menentukan
membaik kalori tinggi protein kebutuhan diet yang
3. Perasaan cepat 2. Sajikan makanan secara tepat bagi pasien
kenyang menurun menarik dan suhu yang 2. Mendorong
4. Nafsu makan sesuai peningkatan masukan
membaik 3. Berikan makanan tinggi nutrisi
5. Frekuensi makan kalori dan tinggi protein 3. Untuk memenuhi
membaik kebutuhan kalori dan
protein

4. Berikan suplemen 4. Suplemen makanan

 makanan, jika perlu dapat meningkatkan
5. Jelaskan tujuan nafsu makan
kepatuhan diet terhadap 5. Untuk memantau
kesehatan status nutrisi
c. Edukasi
1. Anjurkan diet yang di c. Edukasi
programkan 1. Kepatuhan diet
diperlukan untuk
mencapai
d. Kolaborasi keberhasilan terapi
1. Berikan medikasi sebelum d. Kolaborasi
makan ( mis. Pereda nyeri, 1. Antiemetik dapat
entiemetik) jika perlu mengurangi mual
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI
NO Hari/Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
3 Selasa Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi (I.01014) Pemantauan respirasi
02/02/21 gas berhubungan dengan keperawatan 2x24jam maka (I.01014)
10.30 WIB ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat a. Observasi a. Observasi
ventilasi- perfusi dengan Kriteria Hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan klien
Pertukaran gas (L.01003) kedalaman, dan upaya frekuensi, irama,
gelisah, pola napas
1. Bunyi napas tambahan napas kedalaman, dan
abnormal, tampak ada
bantuan otot napas, menurun upaya napas
frekuensi nafas 2. Pusing menurun 2. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui
28x/menit (D.0003) 3. Pola napas membaik pola napas
4. Gelisah menurun 3. Monitor kemampuan batuk 3. Untuk mengetahui
5. Frekuensi nafas membaik efektif kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya produksi 4. Untuk mengetahui
sputum adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan 5. Untuk mengetahui
jalan napas adanya sumbatan jalan
napas
6. Palpasi kesimetrisan 6. Untuk mengetahui
ekspansi paru kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi napas 7. Untuk mengethaui
bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen 8. Untuk mengetahui
saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD 9. Untuk mengetahui nilai
 agd
10. Monitor hasil X-ray toraks 10. Untuk mengetahui hasil
b. Terapeutik x-ray toraks
1. Dokumentasikan hasil b. Terapeutik
pemantauan 1. Mendokumentasi kan
c. Edukasi hasil pemeriksaan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur c. Edukasi
pemantauan 1. Menginformasikan
2. Informasikan hasil hasil pemantauan
pemantauan, jika perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.00 WIB 1 Manajemen jalan nafas (I.01011) Ade Amelia
02/02/21 a. Observasi
Pagi 1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (
mis : gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)
3. Memonitor sputum
b. Teraupeutik
1. Memposisikan klien semi fowler
2. Memberikan minum hangat
c. Edukasi
1. Mengajarkan teknik napas dalam
2. Mengajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
1. Berikan terapi nebulizer
2. Kolaborasi pemberian obat
(bronkodilator, ekspektoran, jika perlu)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.20 WIB 2 Manajemen Nutrisi (I.03119) Ade Amelia
02/02/21 a. Observasi (tindakan)
Pagi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
4. Memonitor berat badan
b. Teraupetik
1. Memberikan makanan tinggi
kalori tinggi protein
2. Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4. Memberikan suplemen makanan,
jika perlu
5. Menjelaskan tujuan kepatuhan
diet terhadap kesehatan
c. Edukasi
1. Menganjurkan diet yang di
programkan
d. Kolaborasi
1. Berikan medikasi sebelum makan (
mis. Pereda nyeri, entiemetik) jika
perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Jam No.Dx IMPLEMENTASI Paraf
Shift
Selasa 10.30 WIB 3 Pemantauan respirasi (I.01014) Ade Amelia
02/02/21 a. Observasi
Pagi 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
6. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Mengauskultasi bunyi napas
8. Memonitor saturasi oksigen
9. Memonitor nilai AGD
10.Memonitor hasil X-ray toraks
b. Terapeutik
1. Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 1 S: Ade Amelia
02/02/21
1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
10.00 2. Klien mengatakan masih sesak
WIB
3. Klien mengatakan sulit mengeluarkan dahak
4. Klien mengatakan mengerti cara melakukan
teknik batuk efektif
5. Klien mengatakan nyaman dengan posisi
seperti ini (semi fowler)
O:
1. Pola nafas klien cepat
2. Suhu : 37ºC
3. Nadi : 102 x/mnt
4. Frekuensi Nafas : 28 x/mnt
5. Terdapat bantuan otot pernafasan
6. Terdengar suara ronchi
7. Klien tampak lebih nyaman dengan posisi
semi fowler
8. Pasien minum 2 gelas air hangat (200cc)
9. Klien tampak mengikuti apa yang diajarkan
dan mendemonstrasikan nya sendiri
10. Klien minum obat ambroxol 30mg
A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi keperawatan bersihan jalan napas
tidak efektif dilanjutkan pada tgl 03/02/2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 2 S: Ade Amelia
02/02/21
1. Klien mengatakan tidak nafsu makan
10.20
WIB 2. Klien mengatakan tidak ada tanda dan alergi
makanan
3. Klien mengatakan berat badannya turun 3 kg
selama sakit
4. Klien mengatakan paham dan mengerti apa
yang telah dijelaskan
O:
1. Makan klien habis ¼ porsi
2. Bb sebelum sakit : kg
3. Bb sesudah sakit : kg
4. Klien makan bubur hangat
5. Klien tampak makan dengan lauk pauk tinggi kalori
dan tinggi protein
6. Klien minum obat caviplex tab
A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi keperawatan manjemen nutrisi dilanjutkan
tanggal 03/02/2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Selasa 3 S: Ade Amelia
02/02/21
1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
10.00 2. Klien mengatakan masih sesak
WIB
3. Klien mengatakan sulit mengeluarkan dahak
4. Klien mengatakan masih pusing

O:
1. Pola nafas klien cepat
2. Suhu : 37ºC
3. Nadi : 102 x/mnt
4. Frekuensi Nafas : 28 x/mnt
5. Terdapat bantuan otot pernafasan
6. Terdengar suara ronchi
7. Klien tampak gelisah dan pusing

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi keperawtan pemantauan respirasi dilanjutkan
pada tanggal 03/01/2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 1 S: Ade Amelia
03/02/21
1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
10.20 2. Klien mengatakan sudah tidak sesak
WIB
3. Klien mengatakan sudah sedikit bisa
mengeluarkan dahak
4. Klien mengatakan mengerti cara melakukan
teknik batuk efektif
5. Klien mengatakan nyaman dengan posisi seperti
ini
O:
1. Pola nafas klien cepat
2. Suhu : 36,5ºC
3. Nadi : 90 x/mnt
4. Frekuensi Nafas : 24 x/mnt
5. Terdapat bantuan otot pernafasan
6. Masih terdengar suara ronchi
7. Klien tampak lebih nyaman dengan posisi semi
fowler
8. Pasien minum 1 gelas air hangat (100cc)
9. Klien tampak mengikuti apa yang diajarkan dan
mendemonstrasikan nya sendiri
10.Klien dapat mengeluarkan dahak
11.Klien minum obat ambroxol 30mg

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif
dihentikan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 2 S: Ade Amelia
03/02/21
1. Klien mengatakan sudah nafsu makan
10.20 2. Klien mengatakan tidak ada tanda dan alergi
WIB
makanan
3. Klien mengatakan berat badannya turun 3 kg
selama sakit
4. Klien mengatakan paham dan mengerti apa yang
telah dijelaskan
O:
1. Porsi makan klien habis 1 porsi
2. BB sebelum sakit : kg
3. BB sesudah sakit : kg
4. Klien makan bubur hangat
5. Klien tampak makan dengan lauk pauk tinggi kalori
dan tinggi protein
6. Klien minum obat caviplex tab

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi keperawatan manjemen nutrisi dihentikan.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI
Hari/Tgl/ NO. DX EVALUASI PARAF
Jam
Rabu 3 S: Ade Amelia
03/02/21
1. Klien mengatakan batuk berdahak berkurang
10.30 2. Klien mengatakan sudah tidak sesak
WIB
3. Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan
dahak
4. Klien mengatakan sudah tidak pusing
O:
1. Pola nafas klien cepat
2. Suhu : 36,5ºC
3. Nadi : 90x/mnt
4. Frekuensi Nafas : 22 x/mnt
5. Tidak menggunakan bantuan otot pernafasan
6. Tidak terdengar suara ronchi
7. Klien tampak tenang

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi keperawtan pemantauan respirasi dihentikan
DAFTAR PUSTAKA