KEPERAWATAN DASAR LANJUT

Disusun Oleh :
NAMA: LEFI NOVITASARI
NPM:F0H021039
KELAS:1A

Dosen Pengampu : Ns. Rina Delfiana,S.kep, M.Kep

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TUGAS KDL : buat tugas individu tentang asuhan keperawatan personal hygiene dengan
menggunakan SLKI,SDKI,SIKI.

Deadline : rabu,16 maret jam 12 siang

Contoh Kasus :

Diketahui Ny. N usia 60 tahun dibawa oleh keluarganya ke salah satu rumah sakit B, keluarga
klien mengatakan bahwa Ny. N sering lupa (pikun) akan aktifitas yang telah dilakukannya. Ny.N
mengatakan bahwa dirinya selalu melakuan aktifitas kebersihan dirinya secara baik dan teratur,
akan tetapi keluarga mengatakan bahwa Ny.N tidak melakukan kebersihan diri dengan baik dan
benar.

I. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2022
Diagnosa Medik : Defisit Perawatan Diri

II. Keluhan Utama

Dalam pengkajian yang dilakukan pada Ny.N, keluarga mengatakan Ny.N sering lupa (pikun)
akan aktifitas yang telah dilakukannya.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny.N mengatakan bahwa dirinya selalu melakukan aktifitas kebersihan dirinya secara baik dan
teratur, akan tetapi keluarga mengatakan bahwa Ny.N tidak melakukan kebersihan diri dengan
baik dan benar dikarenakan beliau pelupa (pikun).

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga mengatakan bahwa klien memilki riwayat penyakit stroke di masa lalu dan hipertensi
sampai sekarang, saat ini klien menerima terapi obat- obatan yang membantunya untuk
menurunkan tekanan darah. Keluarga mengatakan bahwa Ny.N belum pernah dioperasi dan tidak
memiliki riwayat alergi.
 V. Riwayat Kesehatan Psikososial
 Persepsi klien tentang dirinya, klien mengatakan bahwa dirinya bersih.
 Hubungan sosial, Hubungan klien dengan orang lain kurang baik karena orang-orang
menganggapnya pelupa (pikun).
 Spiritual, klien menganut agama Islam dan percaya akan adanya Tuhan Yang Maha Esa
di dunia ini.

VI. Status Mental

1. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos mentis.
2. Penampilan
Saat dilakukan pengkajian, penampilan klien tampak kurang bersih, pakaian sering tidak
diganti setelah mandi, tercium bau pesing dari tubuh klien , kuku terlihat panjang dan mulut
berbau tidak sedap.
3. Pembicaraan
Klien selalu berbicara dengan nada yang keras, cepat, tampak berfikir pada waktu berbicara,
dan mampu memulai pembicaraan pada saat diwawancara.
4. Interaksi Selama Wawancara Klien tidak mudah tersinggung.
5. Persepsi
Klien mengatakan bahwa dirinya selalu membersihkan
seluruh bagian tubuh ketika mandi walaupun pada kenyataannya
klien tidak tampak bersih.
6. Proses Pikir
Klien tampak mengulangi perkataannya agar lawan
bicaranya percaya dan tertarik dengan apa yang dikatakannya.
7. Isi Pikir
Jika klien diberikan pertanyaan maka klien mampu menjawab pertanyaan yang sesuai dengan
jawaban dari pertanyaan tersebut.
8. Memori
Klien kurang mampu mengingat kejadian jangka pendek maupun jangka panjang.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Composmentis (CM)
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 20 x/i

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala
a. Bentuk : Bulat, simetris
b. Ubun-ubun : Ada, normal
c. Kulit kepala : Kulit kepala kotor

Rambut
a. Keadaan rambut : Merata, terlihat
kotor, berketombe
b. Bau : Tercium bau
c. Warna kulit : putih langsat

Wajah
a. Warna kulit : putih langsat
b. Struktur wajah : Lengkap
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris
b. Palpebra : Palpebra normal
c. Konjungtiva dan sklera : Hipermis
d. Pupil : Bulat 3-4 mm
e. Cornea dan iris : Iris: Coklat
f. Visus : Klien tidak memiliki
visus
g. Tekanan bola mata : Tidak di kaji

Hidung
a. Tulang hidung : Normal, tidak ada
sekret
b. Lubang hidung : Normal dan lengkap
c. Cuping hidung : Baik

Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Lengkap
d. Ketajaman pendengaran : Baik

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Simetris
b. Keadaan gusi dan gigi : Kotor dan ada flek
 c. Keadaan lidah : Normal
d. Orofaring : Tidak dikaji

Leher
a. Posisi trachea : Simetris, normal
b. Thyroid : Tidak ada
pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : Tidak ada
pembengkakan
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut nadi karotis : Terada jelas

Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Kotor
b. Kehangatan : Baik
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Kembali <2 detik
e. Kelembaban : Kering
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada

1. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1) Frekuensi makan/hari : 1 kali sehari
2) Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien tidak baik
3) Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri
4) Alergi : Tidak ada riwayat alergi
5) Mual dan muntah : Tidak ada mual &muntah
6) Tampak makan memisahkan diri(pasien gangguan jiwa) : Klien tampak makan
memisahkan diri
7) Waktu pemberian maka : Pagi, siang, dan sore
8) Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi + lauk pauk
9) Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan
10) Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Terlihat kotor dan berdaki
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kotor,mulut kering
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki panjang, hitam- hitam
II. ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

Keperawatan
Data Subjektif : Gangguan kemampuan Defisit perawatan diri
untuk melakukan atau (Mandi,berhias,makan/minum
- Keluarga menyelesaikan aktifitas dan eliminasi).
mengatakan bahwa klien
perawatan diri secara
hanya mandi 1x sehari,
tidak mengganti pakaian mandiri.
setelah mandi, tidak ingin
memotong kuku tangan
dan kaki.
- Keluarga mengatakan
bahwa klien sering
mengompol saat tidur.
- Keluarga mengatakan
bahwa klien berantakan
ketika makan/minum.

Data Objektif :

Klien tampak
kurang bersih.
- Kuku terlihat
panjang.
- Badan klien
tampak kotor dan berbau
pesing.
- Mulut mengeluarkan
bau tidak sedap.
Data Subjektif : Gangguan proses pikir Gangguan Kognitif

-Keluarga
mengatakan bahwa klien
jarang bergaul maupun
bersosialisasi dengan
orang lain karena klien
takut adanya penolakan.

-Klien mengatakan
 lingkungannya tidak
mengerti sama sekali
tentang klien.

Data Objektif :

- Klien sering
duduk menyendiri di teras
rumah.

- Kurang dalam kontak

mata.

-Klien tidak ingin

pembicaraanya dipotong.

III. Intervensi dan Rasional

Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Defisit 1.Klien dapat 1.Klien SP 1 : 1.Meningkatkan
Keperawatan melakukan mampu 1.Jelaskan klien tentang
kebersihan diri menyebutkan : pentingmya tanda-tanda
secara mandiri. a.penyebab
kebersihan diri keperawatan
tidk merawat
2. Klien dapat diri 2.Jelaskan cara yang baik
melakukan b.manfaat menjaga 2.Klien dapat
berdandan/berhias. menjaga kebersihan diri menjaga
perawatan diri 3.Bantu pasien kebersihan
c.tanda-tanda mempraktekkan dirinya secara
bersih dan rapi cara menjaga mandiri
d.gamgguan
kebersihan diri 3.Membantu
yang dialami
jika perawatan 4.Anjurkan klien
diri tidak klien meningkatkan
diperhatikan memasukkan harga dirinya
dalam jadwal 4. Menghindari
2.Klien dapat kegiatan harian adanya
melaksanakan perubahan
perawatan SP 2 : akibat perasaan
secara mandiri
1.Meningkatkan HDR
dalam hal :
a.kebersihan pengetahuan
diri klien dengan
b.berdandan tanda-tanda 1.Untuk
perawatan diri mengetahui
dengan baik kemajuan klien
2.Klien dapat dalam
menjaga berinteraksi dan
kebersihan menilai
dirinya secara keberhasilan
mandiri dalam strategi
3.Membantu pelaksanaan
klien 2.Menambah
meningkatkan pengetahuan
harga dirinya klien tentang
4.Menghindari berdandan
adanya 3.Meningkatkan
perubahan rasa percaya diri
akibat perasaan klien
HDR. 4.Adanya
perubahan
peranan akibat
HDR.