FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

 

Nama Mahasiswa : WINDA LESTARI

NIM : PO.71.20.2.19.035
Tempat Praktek : RSU MAULANA .AK
Tanggal : 11 November 2020
 ===============================================================

A. Identitas :

1. Identitas diri klien

Nama : Tn.R
Umur : 36 th
Jenis Kelamin : Lk
Agama : Islam
Suku : Jawa-Sunda
Pendidikan : SMP sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : Sudah lama
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Peninjauan
Tanggal masuk RS : 11 November 2020
Tanggal Pengkajian : 11 November 2020
Diagnosa Medis : Fraktur Terbuka Caput Radius Ulna Sinistra

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn.R
Umur : 26 th
Jenis Kelamin : Lk
Agama : Islam
Suku : Jawa-Sunda
Pendidikan : SMK Sederajat
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Sudah kawin
Hubungan Dengan Pasien : Saudara kandung
Alamat : Peninjauan

II.     Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Tangan kiri mengalami luka karena jatuh dari motor.
 2. Riwayat penyakit sekarang:
Tidak ada

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Fraktur terbuka caput radius ulna sinistra
Tindakan :
- Pembersihan Luka
- Pemasangan IVFD
- Pemberian Cairan RLGtt XX/1

Terapi obat :
Post OP :
- Caterolax
- Ranitidine
- Ceftriaxone
- Tetagam
- Ondensetron
- Zidifec
Free OP :
- Zidifec
- Ondensetron

Pemberian cairan : - RL Gtt XX/1

- Metronidozile

III.   Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

 (pengetahuan tentang penyakit/perawatan)

2.      Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS:

-
Intake makanan:
Belum Makan
Intake cairan :
1 Gelas Air (220 ml)/Hari

3.      Pola eliminasi :

a.       Buang air besar : 2x / malam

b.      Buang air kecil : 3x / hari

 
4.      Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri : 0 1 2 3 4

Makan/minum       √    
Mandi       √    
Toileting       √  
Berpakaian       √    
Mobilitas di tempat tidur       √    
Berpindah       √    
Ambulasi/ROM       √    

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: ketergantungan total

5.      Pola tidur dan istirahat : Teratur

6.      Pola persepsual : (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan: Baik

Pendengaran: Baik

Pengecap: Baik
 Sensasi: Baik

 7.      Pola persepsi diri : (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Tidak Terkaji

 8.      Pola seksualitas dan reproduksi : ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak Terkaji

9.      Pola peran hubungan : (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan): Tidak Terkaji

10.  Pola managemen koping-stess : (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Tidak Terkaji

11.  Sistem nilai dan keyakinan : (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Tidak Terkaji

IV.  Pemeriksaan fisik

 Pernafasan

Inspeksi :

1.       Bentuk Dada

√ Simetris £ Funnel Chest

£ Asimetris £ Pigeons Chest £ Barrel Chest

2.       Pola Nafas

a.       Frekwensi Nafas : x/menit

 √ Reguler £ Cheyne Stokes £ Kussmaul

£ Ireguler £ Biot £ Apnea

£ Hiper Ventilasi £ Hipo Ventilasi £ lain-lain

 
3.       Gerakan Pernafasan
√   Intercostal £ Supra Clavicula £ Tracheal Tag £ lain-lain
 £ Substernal £ Suprasternal £ Flail Chest
 
Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

£ Meningkat Lokasi …………..

£ Menurun Lokasi ………….. £ Lain-lain

Perkusi : Batas Kanan : ………………

Batas Kiri : ………………

Auskultasi :

Bunyi Nafas :

a.       Normal
Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b.      Abnormal

£ Stridor Lokasi …………..

£ Wheezing Lokasi …………..

£ Rales Lokasi …………..

£ Ronchi Lokasi …………..

£ Krepitasi Lokasi …………..

£ Friction Rap Lokasi …………..

c.       Resonen lokal

£ Pectoreloguy £ Bronchofoni £ Egofoni

 4.       Alat Bantu Pernafasan

 £ Nasal £ Bag and Mask £ Tracheostomi

£ Masker £ Respirator

 Cardiovascular (Focus)

b. Inspeksi :

Iktus :

£ Tak tampak

£ Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :

£ Tak tampak

£ Tampak, letak : ……………

c. Palpasi :

Iktus :

£ Tak teraba

£ Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

£ Tak teraba

£ Teraba, letak : …………………….

Getaran / Thrill :

£ Ada Fase, Letak ……………….

  £ Tidak ada.


c.Perkusi :
Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

d.Auskultasi :

Bunyi Jantung I :

Bunyi Jantung II :

Bunyi Jantung III :

Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :

£ Mitral

£ Aorta

£ Trikuspidal

£ Pulmunal

£ Defect Septal

£ Gerakan Perikard

 Nadi

1. Frekuensi = 82 x/menit

√  Reguler √ Kuat

£ Irreguler £ Lemah

2.      Irama :
 Normal : √ Reguler £ Irreguler

Abnormal :

3.      Tekanan Darah : 130/80 mmHg

4.      Bunyi Jantung : £ Normal

Tambahan £ Ada £ Tidak, jenis ……………….

5.      Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

6.      Pembesaran Jantung : £ ya £ tidak

7.      Nyeri Dada : £ ya √ tidak
8.      Clubbing Finger : £ ya √ tidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

√ Compos Mentis £ Apatis £ Somnolen £ Sopor £ Koma

1.      GCS :

Eye : 3 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 14

2.      Refleks

√ Normal £ Parese £ Hemi Parese

£ Babinsky £ Paraplegi £ Tetraplegi

3.      Koordinasi Gerak : √ ya £ tidak

4.      Kejang : £ ya √ tidak

5.      Lain-lain………………..

 Penginderaan
1.      Mata (Penglihatan)

a.       Bentuk

√ Normal £ Enoftalmus

£ Eksoptalmus £ Lain-lain

b.      Visus : Baik

c.       Pupil :

√ Isokor £ Unisokor

£ Miosis £ Midriasis

d.      Reflek Cahaya √ Positif £ Negatif

e.       Gerak Bola Mata : √ Normal £ Menyempit

f.       Medan Penglihatan : √ Normal £ Menyempit

g.      Buta Warna : √ tidak £ ya, jenis……

h.      Tekanan Intra Okuler : £ Meningkat £ Tidak

2.      Hidung (Penciuman)

 a.       Bentuk : √ Normal £ Denasi

b.      Gangguan Penciuman : £ Ya √ Tidak

3.      Telinga (Pendengaran)

a.       Aurikel : √ normal £ anomaly £ keterangan ………….

b.      Membran tympani

√ Terang £ Keruh £ Kemerahan

£ Utuh £ Perforasi

c.       Otorrhoea : £ Ya, Jenis ………...... √ Tidak

d.      Gangguan pendengaran : £ ya √ tidak

e.       Tinitus : £ ya £ tidak

4.      Perasa : √ Normal £ Tremor £ Parese

£ Lain-lain, sebutkan ………

5.      Peraba √ Normal £ Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

√ Tidak ada masalah £ Menetes £ Incontinensia

£ Oliguria £ Nyeri £ Retensi

£ Poliuria £ Panas £ Hematuria

£ Disuria £ Sering £ Nokturia

 £ Pasang Kateter £ Sistostomi £ Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi ……3……..x/hari

Warna……Kuning………….. Bau …Amoniak…………… Lain-lain …………………

 Pencernaan
1.      Mulut dan Tenggorokan
a.       Selaput Lendir Mulut √ Lembab £ Merah £ Stomatis
b.      Lidah £ Hiperemik £ Kotor £ lain-lain …………….
c.       Rongga Mulut √ Tidak berbau £ Berbau

√ Gigi bersih £ Gigi kotor

d.       Tenggorokan :
£ Sakit menelan / nyeri tekan

£ Suilt menelan £ lain-lain ………………..

e.       Abdomen
√ Kenyal £ Tegang £ Kembung

£ Nyeri tekan, lokasi …………….

£ Bejolan, lokasi ………………

f.       Pembesaran Hepar : £ ya £ tidak

g.      Pembesaran Lien : £ ya £ tidak
h.      Asites : £ ya £ tidak
i.        Lain-lain …………………..

2.      Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

√ Tidak Ada Masalah £ Diare £ Gangguan Menelan

 £ Konstipasi £ Faeces Berdarah £ Colostomi

£ Inkontinensia £ Faeces Berlendir £ Wasir lain-lain

Obat Pencahar £ ya £ tidak

Lavemen £ ya £ tidak
 

 Otot, Tulang Dan Integument

1.      Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

£ bebas √ terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : £ Tidak √ ya £ lokasi: Os Radius Ulna Sinistra

Dislokasi : £ Tidak £ ya £ lokasi ……………

Haemotom : £ Tidak £ ya £ lokasi ……………

2.      Integumen
Warna kulit : Akral :

£ Ikterik £ Hangat

£ Siasonik £ Panas

£ Pucat £ Dingin Kering

£ Kemerahan £ Dingin Basah

£ Pigmentasi

Turgor : √ Elastik £ Tidak elastik

 Tulang Belakang
 £ Lordosis
£ Scoliosis
£ Kiposis
£ lain-lain, sebutkan …………..

 Reproduksi
Laki-laki :

Kelamin

Bentuk : √ normal £ tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin : √ bersih £ kotor Ket................…

Perempuan :

Payudara

Bentuk £ simetris £ asimetris

Benjolan £ ya £ tidak

 
Kelamin

Bentuk £ normal £ tidak

Keputihan £ ada £ tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

 Endokrin
1.      Faktor Alergi £ ya √ tidak
Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

2.      Pernah mendapat Imunisasi

£ BCG £ Polio £ DPT £ Hepatitis
 Keterangan ………………………

3.      Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi: ........

 
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium : ............
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)

Baturaja, ...................2020
Pembimbing Klinik Praktikan

------------------------------ -----------------------------------

Mengetahui
Pembimbing Akademik

------------------------------------

FORMAT ANALISA DATA

 TANGGAL/JAM PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA PENYEBAB/ETIOLOGI
11-11-2020 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan (trauma(kecelakaan lalu
nyeri pada tangan kiri lintas)
karena kecelakaan
lalu lintas.
P: pasien mengatakan
nyeri pada tangan
akibat kecelakaan
R: pada tangan kiri
S: skala nyeri 8

DO:
Pasien tampak
menahan nyeri
TD : 130/80
S:22X/menit
N: 82X /Menit
RR: 36,8°C

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1. 11-11-2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik (trauma(kecelakaan)
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA RASIONAL PARAF

/JAM KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
11-11- Nyeri akut Setelah 1. Kaji tingkat 1. Menget
2020 berhubgan dilakukan nyeri ahui
dengan cidera tindakan 2. Pemberian tingkat
fisik (trauma keperawa obat nyeri
(kecelakaan tan intravena 2. Untuk
lalu lintas ) selama 3. Kolaborasi mengu
1x24 jam dengan rangi
diharapk dokter rasa
an nyeri dalam sakit
dapat pemberian 3. Untuk
berkuran obat mengu
g: analgesik rangi
1. Skala 4. Identifikasi atau
nyeri tanda tanda menghi
berku vital langka
rang n rasa
denga sakit
n 4. Untuk
kriteri menget
a hasil ahui
: perke
Pasien mbang
tidak an
merengis pasien
lagi
2. Mamp
u
mengo
ntrol
nyeri
3. Tanda
tanda
vital
dalam
batas
norma
l
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN
Nyeri akut 11-11-2020 1.mengkaji tingkat nyeri yang
berhubungan sedang dialami oleh pasien
dengan agen cidera P: pasien mengatakan
fisik (trauma tangannya nyeri
(kecelakaan lalu R: pada tangan kiri
lintas ) S: skala nyeri 8
2.memberikan obat intravena
1. Ceftriaxon
2. Ondenzetron
3. Zidifex
3.Memberikan obat analgesik
(caterolak dan ranitidin)
4. Mengidentifikasi
TTV
TD : 130/80
S:22X/menit
N: 82X /Menit
RR: 36,8°C

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

 NO. DIAGNOSA TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri akun 11-11-2029 S: pasien mengatakan nyeri
berhubungan pada tangan kirinya sudah
dengan agen berkurang
cidera fisik O: pasien tampak lebih
( trauma baik,tidak terlihat kesakitan
( kecelakaan lalu terus
lintas) A: Maslaah nyeri sebagian
sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi