CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA (KDM)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

Tanggal :

I.        Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku :-

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22

November 2011

Agama : islam Sumber Informasi: Klien

II.     Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

 Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III.   Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

2.      Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan
berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

3.      Pola eliminasi

a.       Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi
feses keras

b.      Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4.      Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum            
Mandi            
Toileting            
Berpakaian            
Mobilitas di tempat tidur            
Berpindah            
Ambulasi/ROM            

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal

5.      Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada
malam hari kerana mual

6.      Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal
 Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal
 

7.      Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

8.      Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

 
9.      Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10.  Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11.  Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

 
IV.  Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Inspeksi :

1.       Bentuk Dada

 Simetris £ Funnel Chest

£ Asimetris £ Pigeons Chest

£ Barrel Chest

2.       Pola Nafas

a.       Frekwensi Nafas :22 x/menit

  Reguler £ Cheyne Stokes £ Kussmaul

£ Ireguler £ Biot £ Apnea

£ Hiper Ventilasi £ Hipo Ventilasi £ lain-lain

3.       Gerakan Pernafasan

  Intercostal £ Supra Clavicula £ Tracheal Tag £ lain-lain

£ Substernal £ Suprasternal £ Flail Chest

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

£ Meningkat Lokasi …………..

£ Menurun Lokasi …………..

 £ Lain-lain

Perkusi :

Batas Kanan :

Batas Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a.       Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b.      Abnormal

£ Stridor Lokasi …………..

£ Wheezing Lokasi …………..

£ Rales Lokasi …………..

£ Ronchi Lokasi …………..

£ Krepitasi Lokasi …………..

£ Friction Rap Lokasi …………..

c.       Resonen lokal

£ Pectoreloguy

£ Bronchofoni
 £ Egofoni

4.       Alat Bantu Pernafasan

£ Nasal £ Bag and Mask £ Tracheostomi

£ Masker £ Respirator

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

  Tak tampak

£ Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :

£ Tak tampak

£ Tampak, letak : ……………

Palpasi :

Iktus :

£ Tak teraba

£ Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

£ Tak teraba
£ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal,
Ektopik.

Getaran / Thrill :

£ Ada Fase, Letak ……………….

£ Tidak ada.

Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal

Bising Jantung :

£ Mitral

£ Aorta

£ Trikuspidal

£ Pulmunal

£ Defect Septal

£ Gerakan Perikard
1.      Nadi

Frekuensi = 98 x/menit

  Reguler £ Kuat

£ Irreguler £ Lemah

2.      Irama :

Normal : £ Reguler £ Irreguler

Abnormal :

3.      Tekanan Darah 110/70 mmHg

4.      Bunyi Jantung : £ Normal

Tambahan £ Ada £ Tidak, jenis ……………….

5.      Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

6.      Pembesaran Jantung : £ ya £ tidak

7.      Nyeri Dada : £ ya £ tidak

8.      Clubbing Finger : £ ya £ tidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

£ Compos Mentis £ Apatis £ Somnolen £ Sopor £ Koma

1.      GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17

2.      Refleks

£ Normal £ Parese £ Hemi Parese

£ Babinsky £ Paraplegi £ Tetraplegi

3.      Koordinasi Gerak : £ ya £ tidak

4.      Kejang : £ ya £ tidak

5.      Lain-lain………………..

Penginderaan

1.      Mata (Penglihatan)

a.       Bentuk
 £ Normal £ Enoftalmus

£ Eksoptalmus £ Lain-lain

b.      Visus ……………....…

c.       Pupil :

£ Isokor £ Unisokor

£ Miosis £ Midriasis

d.      Reflek Cahaya £ Positif £ Negatif

e.       Gerak Bola Mata : £ Normal £ Menyempit

f.       Medan Penglihatan : £ Normal £ Menyempit

g.      Buta Warna : £ tidak £ ya, jenis……

h.      Tekanan Intra Okuler : £ Meningkat £ Tidak

2.      Hidung (Penciuman)

a.       Bentuk : £ Normal £ Denasi

b.      Gangguan Penciuman : £ Ya £ Tidak

3.      Telinga (Pendengaran)

a.       Aurikel : £ normal £ anomaly £ keterangan ………….

b.      Membran tympani

 £ Terang £ Keruh £ Kemerahan

£ Utuh £ Perforasi

c.       Otorrhoea : £ Ya, Jenis ………...... £ Tidak

d.      Gangguan pendengaran : £ ya £ tidak

e.       Tinitus : £ ya £ tidak

4.      Perasa: £ Normal £ Tremor £ Parese

£ Lain-lain, sebutkan ………

5.      Peraba £ Normal £ Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

£ Tidak ada masalah £ Menetes £ Incontinensia

£ Oliguria £ Nyeri £ Retensi

£ Poliuria £ Panas £ Hematuria

£ Disuria £ Sering £ Nokturia

£ Pasang Kateter £ Sistostomi £ Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari

Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1.      Mulut dan Tenggorokan

a.       Selaput Lendir Mulut £ Lembab £ Merah £ Stomatis

b.      Lidah £ Hiperemik £ Kotor £ lain-lain …………….

c.       Rongga Mulut £ Tidak berbau £ Berbau

£ Gigi bersih £ Gigi kotor

d.      Tenggorokan :

£ Sakit menelan / nyeri tekan

£ Suilt menelan £ lain-lain ………………..

e.       Abdomen

£ Kenyal £ Tegang £ Kembung

£ Nyeri tekan, lokasi …………….

£ Bejolan, lokasi ………………

f.       Pembesaran Hepar : £ ya £ tidak

g.      Pembesaran Lien: £ ya £ tidak

h.      Asites : £ ya £ tidak

i.        Lain-lain …………………..

2.      Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

£ Tidak Ada Masalah £ Diare £ Menelan

£ Konstipasi £ Faeces Berdarah £ Colostomi

 £ Inkontinensia £ Faeces Berlendir £ Wasir lain-lain

Obat Pencahar £ ya £ tidak

Lavemen £ ya £ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1.      Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

£ bebas £ terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : £ Tidak £ ya £ lokasi ……………

Dislokasi : £ Tidak £ ya £ lokasi ……………

Haemotom : £ Tidak £ ya £ lokasi ……………

2.      Integumen

Warna kulit : Akral :

£ Ikterik £ Hangat

£ Siasonik £ Panas

£ Pucat £ Dingin Kering

£ Kemerahan £ Dingin Basah

£ Pigmentasi

Turgor : £ Elastik £ Tidak elastik

  

Tulang Belakang

£ Lordosis £ Scoliosis £ Kiposis £ lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :

Kelamin Bentuk : £ normal £ tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin : £ bersih £ kotor Ket................…

Perempuan :

Payudara

Bentuk £ simetris £ asimetris

Benjolan £ ya £ tidak

Kelamin

Bentuk £ normal £ tidak

Keputihan £ ada £ tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

Endokrin

1.      Faktor Alergi £ ya £ tidak

Manifestasi ……………………
 Cara mengatasi ………………..

2.      Pernah mendapat Imunisasi

£ BCG £ Polio £ DPT £ Hepatitis

Keterangan ………………………

3.      Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

 1 S Output berlebihan(muntah) Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
        Klien mengatakan merasa mual

        Klien mengatakan muntah 1x

        klien mengatakan lemas

 
        klien
mengatakan tidak ada nafsu
makan  

        klien mengatakan sulit menelan  

  Hilangnya cairan
ekstraseluler
 

        Keadaan umum klien lemah

        RR:22X/menit

        TD:110/70mmHg
 
        N;98x/menit
 
        S:37c
 

Resiko tinggi deficit volume

cairan berhubungan dengan
masukan cairan tidak
cukup(mual) dan kehilangan
cairan berlebihan karena
muntah

 
 

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

Resiko tinggi Setelah 1.      Manajemen cairan 1. Manajemen cairan
deficit tindakan         Anjurkan intake oral        Meningkatkan pemasukan cairan melalui
volume keperawatan   oral
cairan selama 2hari 2.       Monitoring cairan 2.Monitoring cairan
berhubungan         Monitor berat badan  Mengetahui perubahan yang terjadi
kebutuhan
dengan         Monitor intake dan output pada klien
cairan dan
masukan         Monitor mukosa membran
 Mengetahui pemasukan dan
cairan tidak elektrolit klien dan turgor kulit
terpenuhi pengeluaran cairan klien
cukup dan         Monitor kuantitas urine
kehilangan secara adekuat 3. Monitoring vital sign  Mengetahui kelembaban mukosa
dan keelasitas tugor kulit
cairan 4. Terapi intraven
berlebihan         Kolaborasi untuk IV terapi  Mengetahui pengeluaran urine
karena         Monitor kecepatan aliran
selama saehari
muntah   3. Monitoring vital sign
         Mengetahui kondisi perkembangan klien
4. Terapi intraven
       Mengatasi rasa mual dan muntah
   Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan
melalui iv
 
NO TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD
DX PETUGAS
1 23 N0vember 07.00         Mengobservasi TTV S : 30 c  
2011
        Menagnjurkan pasien N: 85x/mnt
untuk banyak minum TC: 130/70
        memasang cairan mmHg
infusRL 20 tetes/mnt RR: 22x/mnt
        mengakaji intake and         Pasien
output menghabiskan
        Injeksi air putih 6-8
ranitidin1x500mg gelas
          infus lancar
tidak ada edema
        Belum ada
nafsu makan
        Injeksi
ranitidin
1x500mg
 

EVALUASI

NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

  25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume
cairan berhubungan dengan
masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan
karena muntah
 
S : klien mengatakan tidak
mual dan merasa sehat
O : TD : 120/80
N : 85/mnt
S : 36c
RR : 22x/mnt
A : maslah sudah teratasi
P : interpensi di hentikan