TANDA-TANDA VITAL

OLEH
Ns. ERNI ZURAIDA, S.Kep
 TANDA-TANDA VITAL

Tanda2 vital meliputi :

Suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan,
tekanan darah.
Tujuan Pengukuran tanda2 vital :
1. Memperoleh data dasar
2. Mendeteksi atau memantau perubahan
status kes klien
3. Memantau klien yg berisiko utk perubahan
kes.
 SUHU TUBUH

Suhu tubuh dihasilkan oleh keseimbangan

antara panas yg dihasilkan oleh tubuh &
panas yg hilang dari tubuh.
Suhu tubuh terbagi atas :
suhu inti dan suhu permukaan
Suhu Inti : suhu pd jaringan dlm tubuh spt
kranium, thorak, rongga dada dan rongga
pelvik, relatif konstan 37 derajat celcius,
pengukuran akurat dg kateter pulmoner
Suhu permukaan :
suhu pd kulit, jaringan sub kutan & lemak.
Berfluktuasi sbg respon thd faktor
lingkungan.
suhunya bervariasi antara 20 sampai 40
derajat celcius.

Tdk ada tingkat suhu yg dpt dianggap normal,

melainkan berada dlm suatu rentang.
Bila laju produksi panas tubuh > laju hilangnya
panas, maka suhu tubuh akan meningkat.
 PERKIRAAN RENTANG SUHU TUBUH PD
ORG NORMAL

Oral ◦F ◦C Rektal
104 40
kerja keras
102 39
kerja keras, emosi, kerja keras sedang, emosi
bbrp org dws
normal 100 38 bbrp org dws normal,
anak2 yg aktif
anak2 yg aktif

98 37
rentang normal rentang normal biasa

96 36
dini hari, cuaca dingin dini hari, cuaca dingin
Konduksi panas ke kulit oleh darah diatur oleh
tingkat vaso konstriksi arteriol dan
anastomosis arteriovenosa.
Vasokonstriksi : dikontrol oleh sistem saraf
simpatis.
Faktor2 yg mempengaruhi produksi panas tubuh :
1. BMR 4. aktifitas otot
2. Pengeluaran tiroksin 5. demam
3. Epineprin, nor epineprin, perangsangan
simpatis
1. BMR ( basal metabolik rate)
mrpk energi rata2 yg digunakan oleh tubuh
utk mempertahankan aktifitas essential spt
bernafas.
Menurun sesuai usia (marrie, 1992)
2. Aktifitas otot :
termasuk menggigil utk meningkatkan metabolik
rate.
3. Pengeluaran tiroksin
disebut termogenesis kimia
mak Pe TSH mersng pengeluaran tiroksin
metab sel panas tubuh me
4. Epineprin, norepineprin, perangsangan simpatis :
hormon ini segera meningkatkan metabolisme sel
pd byk jar tubuh ( mis : otot dan hati).
5. Demam :
meningkatnya metabolisme sel menyebabkan
peningkatan suhu tubuh.

Kehilangan panas tubuh

Prod panas terbesar dlm tubuh ada di hati, otak,
jantung & otot rangka selama bekerja, panas
kemudian dihantarkan ke kulit lalu hilang ke udara
sekitarnya.
 60 %
D (ALIRAN UDARA) GEL PANAS
I
N
22 %
D
I
N
G

KONDUKSI KE UDARA 15 %
KDUKSI KE BENDA 3 %
1. Radiasi
Transfer panas dr 1 permukaan ke
permukaan objek yg lain tanpa
bersentuhan.
Tubuh menyebarkn gelombng panas
infra merah ke segala penjuru.
Gel panas jg dipancarkan dr dinding &
benda2 lain ke tubh.
Jika suhu tubh > suhu lingk, kuantitas
panas yg dipancarkan keluar dr tubuh >
drpd yg dipancarkan ke tubuh.
2. Konduksi
mrpk transfer panas dr 1 molekul ke mol lain.
Misal : saat tubuh tersentuh air es
konduksi tjd ke benda & ke udara
Jumlah panas yg ditranfer tgt pd perbedaan
suhu, kuantitas & lama kontak.

3. Konveksi
Mrpk penyebaran panas lewat udara
Tjd saat udara dingin berdekatan dg tubh
Pertama panas dikonduksi ke udara kemudian
dibawa melalui aliran konveksi.
4. Evaporasi
Mrpk kehilangan panas mell udara nafas & kulit.
Jika tubuh terlalu panas akan tjd :
Vasodilatasi, berkeringat, penurunan
pembentukan panas.
Jika tubuh terlalu dingin akan tjd:
Vasokonstriksi, peningkatan pembentukan panas
(mis : menggigil, sekresi tiroksin, rangsangan
simpatis)
Peranan hipothalamus dlm pengaturan suhu tubuh :
1. Pusat pengontrol suhu inti berada di area
preoptik dari hipothalamus.
2. Saat sensor di hipothalamus mendeteksi panas,
keluar sinyal utk menurunkan suhu tubuh dg cara
menurunkan produksi panas & meningkatkan
kehilangan panas.
Variasi suhu tubh berdasarkan tpt pengukuran dan
usia :
BBL : axila 36,1-37,7◦C 1 th : oral 37,7◦C

3 th : oral 37,2◦C 5 th : oral 37,0◦C

Dewasa : oral 37,6◦C axila : 36,4◦C
rectal : 37,6◦C Timpani : 37,7◦C
Faktor2 yg mempengaruhi suhu tubh :
1. Usia 2. latihan 3. hormon 4. stress
5. Variasi diurnal 6. environment

Ggn suhu tubh :

Kenaikan suhu di atas range normal disebut :
Pireksia, hipertermi, demam atau febris.
Suhu yg sgt tinggi mis 41°C disebut hiperpireksia

Suhu < 34°C mati >41°C hiperpireksia

> 34 – 36°C hipotermi >42°C mati
36 - 38°C range normal
38 – 41°C pireksia, semua dg pengukuran oral.
Demam : mrpk respon akibat kerusakan jar, adanya
zat pirogenik atau dehidrasi.
Suhu yg sgt tinggi dpt menghancurkan parenkim sel
tubuh, sebagian otak & syaraf, pembengkakan
hati, ginjal, organ2 lain shg tak berfungsi &
orgnya bisa mati.
Mekanisme fisiologis dari hipotermi :
1. Kehilangan panas tubuh yg berlebihan
2. Prod panas yg tdk adekuat utk mengkonter
kehilangan panas.
3. Kerusakan termoregulator hipotalamic.
 KEUNTUNGAN & KERUGIAN
PENGUKURAN SUHU TUBUH PD
BERBAGAI TEMPAT
ORAL : mudah diakses & bagus, tetapi jika tergigit bisa
pecah, tdk utk anak <6 thn, tdk utk klien kejang, tdk
akurat jika baru makan sesuatu yg panas atau dingin,
tdk akurat jika klien bernafas lwt mulut.
REKTAL : hasil paling terpercaya, tetapi kurang bagus &
kurang nyaman bagi klien, sulit pd klien yg tdk bisa
miring, dpt terkontaminasi feses.
AKSILA : aman dan paling tdk invasif tetapi memerlukan
wkt yg lebih lama utk hasil yg akurat.
MEMBRAN TIMPANI : siap diakses, gamb dr suhu inti,
tetapi alat mahal, dpt menimbulkan rasa tdk
nyaman, berisiko merusak membran timpani.
 MACAM – MACAM TERMOMETER

TERMOMETER INFRA RED

TELINGA

TERMOMETER 3 IN 1
ORAL, RECTAL, AXILLA

TERMOMETER
AIR RAKSA
TERMOMETER DIGITAL TERMOMETER ORAL SENDOK
AXILLA
 TERMOMETER MAKANAN
TERMOMETER KUE

TERMOMETER ANGGUR

TERMOMETER BOTOL
TERMOMETER RUANGAN
 Prosedur pengukuran suhu tubuh :

1. Temperatur oral :
Letakkan termometer di bwh lidah seb kanan atau kiri,
minta klien utk menutup bibir bukan gigi selama 2
menit, termometer elektronik cukup 10-20 detik saja.
2. Temperatur aksila :
Buka ketiak klien, keringkan jika basah, pastikan air
raksa <35°C, letakkan di ketiak, minta klien utk
mengepit, utk bayi dan anak 5 menit, dewasa 9 menit.
 DENYUT NADI
Denyut nadi mrpk denyutan darah yg dihasilkan
oleh kontraksi ventrikel kiri pd jantung.
Stroke volume output : sejumlah darah yg
memasuki arteri pd setiap kontraksi ventrikel.
Denyut nadi diatur oleh SSO.
Rangsangan parasimpatis ke SA Node ( pace maker
jantung) akan menurunkan DN.
DN ada 2 : apikal dan perifer.
DN apikal : denyut yg dirasakan pd daerah apeks
jantung.
DN perifer : dirasakan pd perifer tubuh spt leher,
pergelangan kaki & tangan.
Lokasi yg paling umum digunakan utk mengukur
DN adalah arteri radialis.
Dilakukan dg meletakkan 3 ujung jari pd
pergelangan anterior sepanjang tulang radius.
Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dikalikan
2.
Jika tdk teratur dihitung selama 1 menit penuh.
Saat mengkaji denyut perhatikan 4 hal : laju, ritme,
kekuatan & elastisitas otot.
Variasi Denyut Nadi sesuai usia :
BBL – 1 bln : rata2 130 (80 – 180)
1 thn :Rt2 120 ( 80 – 140 ) 10 thn : 70 ( 50 – 90 )
2 thn : Rt2 110 ( 80 – 130 ) dwsa : 80 ( 60 – 100)
6 thn :Rt2 100 ( 75 – 120 )
Pd org yg sehat, ritme denyut relatif konstan &
interval antara 2 denyut teratur.
Jika denyut tdk teratur artinya ada fibrilasi atrium,
toksisitas digoxin.
Denyutan yg tdk teratur disebut disritmia/ aritmia
maka perlu di cek EKG nya.
Kekuatan denyut/ vol denyut/amplitudo adalah
sama pd tiap denyutan.
Skala pengukuran vol denyut :
0 = tdk dpt dilihat, tdk ada, 1= lemah, sukar diraba
2= normal, mdh diraba, 3= kencang, skr dihentikan

Bila vol kecil = curah jantung kurang

Bila vol besar = retensi CO2, tirotoksikosis, anemia
Elastisitas arteri : menggambarkan kemampuan
mengembang & kelainan bentuk.
Arteri yg normal : teraba halus, lunak & lurus.
Bila kaku & berkelok2 mungkin tdp aterosklerosis.
 Alasan menghitung DN berdasarkan lokasi
Radial : mdh diakses & rutin digunakan
Temporal : digunakan sat denyut radial tdk dpt di
akses.
Karotid : digunakan utk bayi, kasus henti jantung,
utk menentukan sirkulasi otak.
Apikal : rutin digunakan utk bayi & anak < 3 th,
utk menentukan ketdksesuaian dg
denyut radial, digunakan bersamaan dg
medikasi.
Brakial : digunakan utk mengukur TD, digunakan
pd wkt cardiac arrest pd bayi.
Femoral : digunakan pd kasus cardiac arrest, bayi
& anak, menentukan sirkulasi pd kaki.
Poplitea : utk menentukan sirkulasi pd kaki bag bwh
& menentukan tek darah pd kaki.
Tibia posterior & dorsalis pedis : utk menentukan
sirkulasi ke kaki.
Faktor2 yg mempengaruhi denyut nadi :
1. Usia
2. Jenis kelamin, setelah pubertas umumnya
wanita sedikit lbh rendah drpd pria.
3. Latihan : umumnya nadi meningkat setelah
latihan, kecuali atlit ( hanya naik sedikit krn
ukuran jantungnya lbh besar, kuat & efisien)
4. Demam : sbg respon thd penurunan TD akibat
vasodilatasi perifer krn peningkatan suhu
tubuh, demam jg bisa tjd akibat peningkatan
metabolik rate.
5. Medikasi : kardiotonis/ digitalis akan menurunkan
denyut jantung, sedang epineprin akan
meningkatkan denyut jantung
6. Perdarahan : kehilangan darah dpt meningkatkan
denyut nadi sbg kompensasi tubuh akibat
kehilangan vol darah. Umumnya org dewasa
punya 5 ltr darah, kehilangan 10%nya akan
menimbulkan efek yg merugikan.
7. stress, takut, cemas, persepsi nyeri yg berat
akan menstimulasi sistem saraf simpatis yg
meningkatkan aktifitas jantung.
8. Perubahan posisi.

Nadi normal : 60 – 100 x per menit

< 60 x per menit disebut bradikardi
> 100 x per menit disebut takhikardi
 PERNAFASAN
Respirasi : kegiatan bernafas termasuk pemasukan
O2 & pengeluaran CO2.
Respirasi eksternal : pertukaran O2 & CO2 diantara
alveoli paru & darah pulmoner.
Respirasi internal : pertukaran gas antara darah
sirkuler & sel jaringan tubuh.
Inhalasi = inspirasi ekshalasi = ekspirasi
Ekshalasi = pertukaran udara dari paru ke atmosfer
Ventilasi = pertukaran udara dari dlm & keluar paru
Hiperventilasi = pernafasan cepat & sgt dlm
Hipoventilasi = pernafasan yg sgt dangkal.
Pernafasan ada 2 : pernafasan dada & pernafasan
diafragma.
Pernafasan dada : menggunakan otot interkosta
eksternal & otot nafas tambahan mis otot
sternokleidomastoidoid, dpt dilihat dari
pergerakan dada.
Pernafasan perut : menggunakan kontraksi &
relaksasi diafragma, dpt dilihat dari
pergerakan abdomen.
Pernafasan normal cirinya adalah :
otomatis & tanpa tenaga
Inspirasi berkisar 1-1,5 detik
Ekspirasi 2-3 detik.
Respirasi dikontrol oleh :
medula oblongata & pons serta
kemoreseptor yg berespon thd perubahan
konsentrasi O2, CO2 & H+ pd arteri.
Faktor2 yg mempengaruhi respirasi :
1. latihan/ aktifitas fisik
2. Emosi, mis cemas
3. Medikasi.
Cara menghitung nafas :
Usahakan klien jgn sampai tahu kalau sedang
dihitung nafasnya, hitung selama 30 detik kali 2
jika nafasnya teratur.
 Ringkasan pola nafas & bunyi nafas

1. Pola nafas
Kecepatan : apnea, takhipnoe, bradipnoe
Volume : hiperventilasi & hipoventilasi
Ritme : cheynestoke
Usaha : dispnea & orthopnea
2. Suara nafas :
dpt didengar tanpa stetoskop : stridor, wheezing
dpt didengar dg stetoskop : crackles/rales, ronkhi.
3. Pergerakan dada :
retraksi internal, retraksi substernal, retraksi supra
sternal, trakheal.
4. Sekret & batuk : hemoptisis, batuk produktif / non prod
MEKANISME NGOROK
 POLA NAFAS

Apnea :
Biot :
Cheyne stokes :
Kusmaul :

Pernafasan normal : frekuensi 16-24x per menit

Eupnea = nafas normal
Apnea = henti nafas
Takhipnea : nafas > 24 x per menit
Bradipnea : nafas < 16 x per menit.
Kusmaul : nafas cepat & dalam tanpa berhenti
 TEKANAN
DARAH
Tek darah arteri : adalah kekuatan yg mendorong darah
thd dinding arteri.
TD yg diukur tdd : tek sistolik & tek diastolik
Tek sistolik : tek dlm arteri saat jantung berkontraksi, tek
tinggi, mrpk suara korotkoff I
Tek diastolik : tek dlm arteri saat jantung istirahat, tek
rendah, mrpk suara korotkoff V.
Rata2 tek darah org dewasa yg sehat : 120/80 mmHg
Hipertensi : sistolik > 140 mmHg & diastolik > 90 mmHg.
Hipotensi : sistolik < 100 mmHg
Tek darah arteri mrpk hasil bbrp faktor :
kerja pompa jantung, tahanan vaskuler perifer, vol
darah, kekentalan.
 Tekanan darah tinggi atau hipertensi, langsung
meningkatkan resiko penyakit jantung koroner
(serangan jantung) dan stroke (serangan otak).
Pada tekanan darah tinggi, arteri dapat mengalami
peningkatan resistensi terhadap aliran darah,
menyebabkan jantung memompa lebih keras untuk
mengedarkan darah.
Dalam Pembaruan NHLBI pedoman utk hipertensi pd
th 2003, sebuah kategori tekanan darah baru ini
ditambahkan disebut prehipertensi
yaitu tekanan sistolik 120 mm Hg – 139 mm Hg &
tekanan diastolik  80 mm Hg – 89 mm Hg
Sebuah pengukuran tekanan darah tinggi tidak
selalu merupakan indikasi dari suatu masalah.
membuat diagnosis hipertensi (tekanan darah
tinggi) tidak hanya dari pengukuran sekali saja
namun perlu  melihat bbrp pengukuran TD selama
bbrp hari atau minggu sebelumnya.
 Kerja Pompa Jantung
Ketika pompa jantung melemah, hanya sedikit darah yg
dpt di pompa ke arteri akan menyebabkan TD menurun
& sebaliknya.
Meningkatnya output akibat demam & latihan akan
meningkatkan TD

Volume Darah
Ketika vol darah menurun akibat perdarahan atau
dehidrasi mengakibatkan TD menurun krn penurunan
cairan dlm arteri. Ketika vol meningkat akibat infus
intravena, TD akan meningkat krn vol cairan meningkat
dlm sistem sirkulasi.
 Tahanan Vaskuler Perifer
Tahanan perifer dpt meningkatkan TD terutama diastolik.
Faktor2 yg dpt menimbulkan tahanan arteri :
Ukuran arteriol & kapiler, kemampuan arteri utk
mengembang dan kekentalan darah.

Kekentalan Darah
Cairan yg kental menimbulkan pergesekan molekul sel
darah merah shg TD meningkat.
Proporsi sel darah merah yg > plasma darah disebut
hematokrit.
Tanda viskositas darah meningkat adalah
saat Ht > 60-65%
 Faktor2 yg mempengaruhi TD

1. Usia : tek meningkat sesuai usia

BBL : 73/55 1 thn : 90/55 6 thn : 95/57
10 thn : 102/ 62 14 thn : 120/80 mmHg
dewasa : 120/80 >70 thn : diastolik dpt me
2. Latihan
aktifitas fisik dpt meningkatkan TD
3. Stress
Stimulasi sist saraf simpatis akan mengakibatkan
peningkatan cardiac output shg tjd vosokonstriksi
arteri yg meningkatkan TD.
Nyeri hebat dpt menurunkan TD, kemudian
menghambat vasomotor SSP yg mengakibatkan
vasodilatasi.
4. RAS
laki2 Afrika Amerika yg berusia > 35 th mempunyai TD
yg lbh tinggi drpd laki2 Eropa Amerika pd usia yg sama.
5. Obesitas
org yg gemuk umumnya mempunyai TD yg lbh tinggi.
6. Jenis kelamin
setelah pubertas umumnya TD wanita lbh rendah drpd
pria.
7. Medikasi
dpt meningkatkan atau menurunkan TD
8. Variasi diurnal
umumnya TD menurun saat pagi ketika metabolik rate
menurun, meningkat pd siang hari, memuncak pd sore
hari.
9. Proses penyakit.
KLASIFIKASI HIPERTENSI & REKOMENDASI FOLLOW UP
TD diastolik :
< 85 mmHg, normal, re cek dlm 2 thn
85 – 90, high normal, re cek dlm 1 thn
90 – 104 Ht ringan, konfirmasi dlm 2 bln
105 – 114, Ht sedang, evaluasi/ rujuk dlm 2 minggu
115, Ht berat, rujuk segera ke tpt prwtn.
Ketika diastolik < 90 mmHg & :
Sistolik < 140 , normal, re cek dlm 2 thn
140 – 159, batas ambang, Ht sistolik, konfirmasi dlm 2 bln
> 160 tp < 200, batas sistolik hipertensi, konf dlm 2 bln
> 200, rujuk segera utk dirawat dlm 2 mg.
 KONDISI2 YG MEMPENGARUHI TD

1. Demam : me TD krn menaikkan metabolik rate

2. Stress : me TD krn menaikkan cartdiac output
3. Aterosklerosis : me TD krn me kompliance arteri
4. Obesitas : me TD krn me tahanan perifer
5. Perdarahan : me TD krn pe volume darah
6. Ht rendah : me TD krn me viskositas darah
7. Panas eksternal : me kan TD krn me vasodilatasi
dan me vaskuler perifer
8. Terpapar udara dingin : me krn vasokonstriksi &
peningkatan tahanan vaskuler perifer.
 ALAT2 UTK MENGUKUR TD

Tiga tipe spygmomanometer : aneroid, mercury, digital

Aneroid : nilai kalibrasi ditunjuk oleh jarum
Mercury : nilai tek darah dilihat dari naiknya air raksa
Digital : nilai tek darah langsung terbaca scr otomatis
Berbagai ukuran cuff TD :
Klien uk lengan png cuff lebar cuff
BBL 5 – 5,7 cm 5 cm 3cm
Bayi 7,5 – 13cm 8 cm 5 cm
Anak 13 – 20cm 13cm 8 cm
Dewasa 24 – 32cm 24cm 13 cm
Dws gemuk 32 – 42cm 32cm 17cm
Paha 42 – 50cm 42cm 20cm
Indikasi pengukuran TD lewat paha :
1. Tdk dpt diukur pd ke 2 tgn, mis krn trauma
2. Ingin membandingkan TD pd ke 2 paha.

Situasi2 yg tdk memungkinkan mengukur TD di lengan/

paha :
3. Peny atau trauma pd bahu, lengan, lutut
4. Ada gips a/ perban besar pd ekstrimitas
5. Klien dg operasi payudara a/ aksila
6. Klien dg infus intravena a/ transfusi
7. Klien dg fisula arteriovenosa mis : dialisis renal.
 Metode Pengukuran
1. Langsung/ invasif : kateter di insersi ke
dlm arteri brakhial, radial, femoral
2. Tdk langsung/ non invasif dg
menggunakan metode auskultasi atau
metode palpasi ( digunakan saat suara
korotkoff tdk terdengar atau alat rusak )
Cara mengukur tekanan darah
1. Pasang manset pada lengan atas, dg tepi bawah manset
terletak 1-3 jari diatas lipat siku. Ada bbrp ukuran manset,
tapi umumnya yg digunakan hanya satu jenis ukuran.
2. Pompa manset, sambil meraba arteri radialis sampai
denyut nadi teraba, kemudian pompa lagi sampai
30 mmHg lebih tinggi.
3. Pasang stetoskop pada arteri brakialis, atau bila tidak ada
gunakan 3 jari tangan untuk meraba arteri brakialis.
4. Turunkan jarum/air raksa perlahan-lahan sambil
mendengarkan denyut nadi. Angka yg ditunjukkan ketika
bunyi yg pertama muncul adalah tekanan sistolik. Angka
yg ditunjukkan ketika denyut nadi menghilang adalah
tekanan diastolik. Bila dg palpasi jari, hanya dpt
menentukan tekanan sistolik yaitu pd saat teraba denyut
nadi arteri brakialis.
 Penyebab Kesalahan dlm Pengukuran TD

1. Bladder cuff terlalu sempit shg kekeliruan tinggi

2. Bladder cuff terlalu lebar, kekeliruan rendah
3. Tangan tdk disokong, kekeliruan tinggi
4. Kurang tenang sebelum pengkajian, kekeliruan tinggi
5. Mengulang pengkajian terlalu cepat
6. Cuff terlalu longgar atau tdk rata
7. Pengempesan cuff terlalu cepat
8. Pengempesan cuff terlalu lambat
9. Penggunaan lengan tdk konsisten
10. Tgn > tinggi dari jantung
11. Pengkajian segera setelah makan, saat merokok, nyeri
12. gagal mengidentifikasi GAP auskultasi.
 SELESAI…

SELESAI…