DAFTAR ISI

Pengkajian Pada Pasien Dengan Gangguan Termoregulasi ....... 2

Pengambilan Spesimen Darah Vena Dan Arteri ...................... 27

Perspektif Keperawatan Medikal Bedah .................................. 37

Case Study: Manajemen Dan Askep Pada Hipertermi,

Hipotermi, Dan Imbalance Body Temperature ........................ 46

1
 PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
TERMOREGULASI
Oleh: Ibu Melyza Perdana, S.Kep., Ns., MS

➢ Tujuan pembelajaran :

 Review thermoregulasi

 Pengkajian pasien dengan gangguan termoregulasi

 Mengidentifikasi diagnosa keperawatan terkait thermoregulasi

➢ Proses transmisi panas apa yang terjadi ???

Keseimbangan thermal

• Temperatur/suhu tubuh →keseimbangan antara panas yang diproduksi

oleh tubuh dan yang hilang dari tubuh (Berman et al., 2012).
• Komponen suhu tubuh:

 Core temperature (TCO) : suhu inti

 Surface temperature : suhu permukaan

 Mean body temperature (Tbody) merepresentasikan rata-rata antara

suhu permukaan dan suhu internal.

2
  Suhu Inti =>Merupakan suhu tubuh yang senantiasa berada dalam
keseimbangan (equilibrium)

Pengukuran suhu tubuh merefleksikan suhu inti (pada pembuluh darah) :

 Suhu oral 35,8 – 37,3 oC

 Suhu rektal 0,4 – 1 oC >

 Suhu aksila 36,5-37,5 oC

 Suhu tymphani 36,5-37,5 oC, lebih cepat mendapatkan hasil karena

ada pembuluh darahnya besar.

 Suhu kulit/ permukaan =>adalah suhu kulit, jaringan kutaneus dan lemak
(suhu permukaan). Suhu ini berubah seiring perubahan pada suhu
lingkungan.

➢ Faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh :

 Usia : biasanya anak-anak dan lansia lebih rentan mengalami
ketidakstabilan suhu. Anak-anak belum stabil, lansia metabolisme
nya menurun. Sehingga anak anak perlu bantuan untuk
mempertahankan suhu intinya, misal dengan cara diletakkan di
ruangan yang hangat, mengenakan pakaian yang layak (stokinet saat
dingin) atau di bedong.
 Irama sirkardian : suhu inti tertinggi manusia dalam waktu 24 jam antara
pukul 16.00-18.00 saat tubuh aktif beraktivitas, dan akan mengalami titik
terendah pada pukul 00.00-02.00.
 Latihan fisik : ketika latihan metabolisme tubuh meningkat, sehingga panas
yang dihasilkan tubuh meningkat, maka suhu inti akan meningkat.
 Hormon→ Thyroid dan Epinefrin terstimulus pada saat tubuh terpapar suhu
dingin. Jika terjadi peningkatan hormone thyroid dan epinefrin, maka akan

3
 terjadi peningkatkan metabolisme dasar tubuh, sehingga suhu tubuh akan
meningkat.
 Stress : metabolisme meningkat, maka suhu tubuh meningkat.
 Lingkungan : lingkungan yang ber-AC, di bawah lampu dapat
mempengaruhi suhu tubuh. Suhu lingkungan akan menstimulus reseptor suhu
yang ada di kulit dan menstimulus hipotalamus untuk melakukan
penyesuaian.
 Perilaku = ex : olahraga, ketika kepanasan kipas-kipas, kalo dingin memakai
jaket.
 Menstruasi : 2 minggu sebelum menstruasi biasanya badan tidak enak. Pada
saat terjadi ovulasi progesterone meningkat, dan rahim sedang mempersiapan
diri untuk dibuahi, sehingga meningkatlah sirkulasi darah ke Rahim hal
tersebut menyebabkan suhu tubuh meningkat

Thermoregulation in Heat

Keseimbangan suhu tubuh adalah : keseimbangan antara yang dihasilkan dengan

yang dikeluarkan.

➢ Panas tubuh hilang melalui beberapa proses:

1. Radiasi (~ 60 %)

 transfer panas dari permukaan sebuah objek ke permukaan objek yang lain
tanpa adanya kontak langsung

4
 umumnya dalam bentuk cahaya inframerah.

 Tubuh manusia lingkungan sekitar

2. Konduksi (3%)
 Transfer panas langsung melalui cairan, benda padat, atau gas dari satu
molekul ke molekul yang lain.
 Panas tubuh bergerak secara konduksi melalui jaringan ke permukaan
yang lebih dingin.
 Panas tubuh hilang dengan adanya kontak dengan permukaan yang dingin
 Ex : ketika kita duduk di kursi terjadi perpindahan panas dari tubuh ke
kursi.
3. Konveksi (15%)
 Pemindahan panas melalui udara
 Dispersi panas (udara panas) yang ada di sekitar tubuh karena pergerakan
udara dan digantikan oleh udara yang lebih dingin.
4. Evaporasi (~ 22%)
 Panas yang ditransfer sebagai air menguap melalui saluran pernafasan dan
permukaan kulit.
 Saat keringat bersentuhan dengan kulit, efek dingin muncul seiring
keringat menguap ke udara sekitar.
 Kulit yang dingin berperan untuk mendinginkan darah. Jadi misalnya kita
kompres, suhu permukaan dalam waktu lama bisa menyebabkan
perubahan suhu inti.
 Lewat keringat atau napas.

5
Thermoregulation

Contoh kehilangan panas pada saat lari.

- Evaporasi lewat napas dan telingga

- Konveksi dengan udara sekitar
- Radiasi
- Konduksi dengan tanah di sekitarnya, sepatu dengan benda-
benda sekitar

Pusat pengaturan suhu tubuh ->Hipothalamus →“thermostat”

 penyesuaian suhu tubuh terhadap adanya deviasi suhu dan mempertahankan

thermostatic set point pada 36.90 C (± 0.50 C) via mekanisme umpan balik
negatif.

Pasien dengan trauma kepala, jika terjadi kerusakan pada hipotalamus. Maka dia akan
terus mengalami panas atau dingin, terngantung bagian hipotalamus mana yang
terkena trauma.

Hipotalamus berlokasi di diencephalon, dibagi menjadi 2 bagian anterior dan

posterior.

6
Pengaturan Suhu oleh Hipotalamus

 Mekanisme pengaktifan suhu tubuh di otak dengan dua cara:

 Reseptor panas/dingin di kulit memberikan input terhadap otak /

hipotalamus.

 Stimulasi langsung hipotalamus melalui perubahan suhu area yang

memperfusikan darah otak.

Proses Pengaturan Suhu Tubuh

 Sensor di CNS → CNS (apakah ada penurunan internal tubuh naik atau
turun)

 The hypothalamusreceives the message.

 Hypothalamus teraktivasi untuk menaikan atau meningkatkan suhu tubuh

7
Mekanisme Umpan Balik Negatif Hipothalamus

1. Umpan balik negative terhadap stimulus suhu tubuh panas

Sensor hipothalamus mendeteksi

peningkatan suhu lebih dari 37,40C

neuron hipothalamus bagian anterior

→ mengirimkan sinyal → menurunkan
suhu:

Berkeringat, vasodilatasi
(meningkatkan kehilangan panas)

Menurunkan metabolisme dengan

Istirahat (mengurangi produksi panas)

2. Umpan balik negative terhadap stimulus suhu tubuh dingin

Saat suhu tubuh menurun di bawah 36,40C

neuron di posterior → mengirimkan sinyal

1. Meningkatkan produksi panas (thermogenesis):

stimulasi otot (menggigil), stimulasi pembuluh darah
(vasokonstriksi) dan stimulasi kelenjar hormon thyroid
(T3 & 4) dan epinefrin → BMR

2. Menekan kehilangan panas: berhenti

berkeringat dan vasokonstriksi pembuluh darah

8
 ➢ Respon fisiologis saat suhu panas

Pasien yang mengalami kecapekan akan diminta untuk istirahat sehingga nanti
metabolisme tubuh akan menurun.

➢ Respon fisiologis saat suhu dingin = makan banyak, meringkuk,

peningkatan hormone thyroid untuk meninkatkan metabolisme

9
 ➢ Gangguan Termoregulasi
1. Gangguan primer pada pengaturan suhu tubuh meliputi (Berman et. al,
2012):
• Pyrexia/Fever → suhu tubuh melebihi rentang normal
• Hypothermia → suhu tubuh kurang dari rentang normal (‹ 36,40C)->
mengarah kekematian
• Hyperpyrexia → suhu tubuh mencapai lebih dari ≥410C (mengarah
kekematian)

Normal -> 36-37 0C

Sub febris -> hampir deman, ngregesi, suhu 37,5-38,5 0C

(Kozier & Erb’s Fundamental of Nursing, 2012)

Hipotermia : Orang yang berada di salju akan mengalami kehilangan panas melalui
konduksi, konveksi, dan radiasi.

Pyrexia : Pemberian antipyrex direkomendasikan jika suhu tubuh lebih dari 38,5.

Seorang anak yang suhunya panas seharusnya jangan diselimutin, dianjurkan untuk
pake kaos dalam saja kalo nggapake selimut tipis supaya panasnya bisa keluar.

10
➢ Penyebab Gangguan Termoregulasi :

 Suhu lingkungan yang ekstrim→ hipotermia (ex : mahasiswa mapala

kehutanan yang kedinginan karena berendam), hiperthermia (ex : di Inggris
terjadi serangan heat stroke, udara di mekah yang panas pada siang dapat
menyebabkan para lansia mengalami heat stroke)

 Usia ekstrim (golongan risiko tinggi: bayi dan anak-anak, lansia) →

hipotermia

 Dehidrasi : terjadi peningkatan suhu tubuh (meningkatnya 1 derajat suhu

tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan untuk mencegah terjadinya
dehidrasi) → pyrexia

 Penyakit dan Infeksi kuman patogen → pyrexia

 Gangguan metabolisme → pyrexia

 Heavy exercise (atlet : biasa mempertahankan metabolisme tubuh yang

tinggi)→ pyrexia, hiperpyrexia

 Lesi pada hipothalamus

 Lesions in the anterior part can result in hyperthermia (increase in

body temperature)=>karena tidak bisa memberikan stimulasi untuk
menurunkan suhu tubuh

 Lesions in the caudal part can result in hypothermia when the

environmental temperature is low

➢ Pengkajian pasien dengan gangguan termoregsulasi

1. Tujuan :

 Menentukan dasar-dasar untuk evaluasi selanjutnya

 Mengidentifikasi apakah suhu dalam tubuh berada dalam rentang normal

11
 Menentukan adanya perubahan pada suhu tubuh sebagai respon terhadap
terapi spesifik (misal: pemberian obat antipiretik (waktu paruh obat perlu
diingat: kapan obat mulai beraksi dan lamanya obat bereaksi, dosis obat),
terapi immunosupresif, dan prosedur invasif)

 Memonitor pasien berisiko mengalami ketidakseimbangan suhu (misal: pasien

yang berisiko infeksi atau yang didiagnosis infeksi atau pasien pada usia-usia
ekstrim)

2. Komponen Pengkajian

 Data demografis : Pada standart pasien safety, yang harus di ingat adalah
mengklarifikasi identitas pasien minimal nama dan tangal lahir agar tidak
terjadi salah pasien.

 Tanda klinis gangguan termoregulasi-> suhu, kulit berkerut, berwarna biru

(menandakan bahwa asupan darah mulai menurun yang lama kelamaan bisa
mengalami nekrosis).

 Faktor-faktor yang bisa mengganggu/mempengaruhi suhu tubuh→ riwayat

sakit, aktivitas fisik, lingkungan, usia, dll.

3. Pemeriksa

 Pemeriksa utama →perawat primer

 Jika didelegasikan, perawat harus menjelaskan alat yang sesuai untuk

digunakan dan area/lokasi untuk pemeriksaan, memastikan bahwa pemeriksa
paham kapan harus melaporkan suhu yang abnormal dan bagaimana mencatat
hasil pemeriksaan.

4. Alat
➢ Termometer
➢ Cover termometer (jika diperlukan)
➢ Lubrikan untuk pengukuran temperatur rektal

12
 ➢ Sarung tangan
➢ Tisu/kassa/ kapas alcohol
5. Lokasi

 Pengkajian suhu pada bagian tubuh tertentu akan sangat mempengaruhi hasil
yang didapat

 Lokasi yang paling sering digunakan untuk pengukuran suhu: oral, rektum,
aksila, telinga (membran timpani), dan dahi (arteri temporal).

 Pengukuran pada masing-masing lokasi memiliki kelebihan dan kekurangan

 Misal untuk pasien yang mengalami cedera kepala bisa menggunakan sensor
pengukur suhu ke vena sentral.

 Suhu tubuh paling akurat diukur dengan memasukkan cateter sentral atau
perifer ke dalam pembuluh darah.

Termometer

1. Glass thermometer
- Berisi substansi merkuri yang
berbahaya (ada raksa juga)
- alat yang secara tradisional utk
pengukuran
suhu pada oral, aksila dan
- Mudah pecah
2. Digital contact thermometer
- Lebih aman, cepat dan akurat.
- Lokasi paling nyaman aksila
- Harus sering dibersihkan
menggunkan tisu

13
 3. Temperatur-sensitive skin tape

- Suhu permukaan tubuh,

- Berisi kristal cairan yang berubah warna

sesuai suhu
- Digunakan di dahi/abdomen.

4. Infrared (tympanic) thermometer

Dengan mendeteksi gelombang infra merah yang dipancarkan oleh membran
timpani. (paling cepat)

5. Temporal arterial thermometer

Mengukur suhu pada arteri temporal dahi dan
membandingkannya dengan suhu ruangan untuk
mendapatkan kalkulasi suhu internal tubuh.
(paling cepat)

Pengukuran Temperatur Oral

- Akurat dan nyaman
- Daerah sublingual oral kaya pembuluh darah dari arteri karotis
- Kelemahannya hasilnya menjadi tidak akurat saat pasien baru saja
minum minuman yang hangat atau dingin, sehingga harus diberi jeda.
- Diletakkan di dalam rongga mulut, dikulum bukan ditaruh diatas lidah

Prosedur :
- Letakkan termometer di rongga mulut,
Sublingual bukan diatas lidah
- Minta pasien untuk menutup mulut
- Tunggu 3-4 menit jika afebris, 8 menit jika
febris, 15 menit setelah minum air panas/ es,

14
 dan 2 menit stlh merokok

Pengukuran Temperatur Aksila

- Lebih aman dan nyaman di bandingkan rectal
- Keakuratan dan reliabilitasnya diragukan (Cusson et al, 1997)

Prosedur :

- Letakkan termometer di aksila

- Tutup lengan
- Tunggu 5 -6 menit
- Pastikan aksila kering

Pengukuran Temperatur Rektal

- hanya jika tempat lain tidak memungkinkan

Prosedur :
- Pakai sarung tangan
- Berikan lubrikan 3-5cm di termometer
- Masukan sekitar 2-3 cm ke arah umbilikalis
- Tunggu 2-3 menit
- Kerugian: pasien tidak nyaman, mengganggu aktivitas pasien

Pengukuran Temperatur Telinga

- Non-invasif dan non-traumatik

- Sangat cepat dan efisien
- Sangat disarankan
Prosedur:
- Pasang plastik pelindung pengukuran
Thermometer

15
- Masukan ujung termometer ke lubang
telinga
- Aktifkan termometer
- Hasil akan terbaca dalam 2-3 detik

Kelebihan dan Kekurangan Pengukuran Suhu berdasarkan Lokasinya

Lokasi Kelebihan Kekurangan

Oral aksesibel, relatif ✓ Termometer bisa pecah apabila tergigit

ekonomis dan ✓ Tidak akurat pada pasien yang baru
nyaman saja mengkonsumsi makanan/minuman
panas/dingin
✓ Dapat melukai mulut setelah operasi
oral
✓ Memerlukan ±3 menit untuk
memperoleh pembacaan yang akurat
dan reliable

Rektum Pengukuran ✓ Kurang nyaman dan tidak

reliabel menyenangkan sulit untuk pasien yang
tidak mampu miring
✓ Dapat melukai rektum pada pasien
paska operasi rektum
✓ Adanya feses dapat mengganggu
penempatan termometer.

16
 Aksila Aman dan ✓ Waktu lebih lama (5-6 menit)
nyaman

Ear Aksesibel, ✓ Kurang nyaman bagi beberapa pasien

menggambarkan ✓ Resiko cedera telinga
temperatur ✓ Pengukuran berulang dapat
internal, sangat memberikan hasil yang berbeda
cepat ✓ Pengukuran pada sisi kanan dan kiri
dapat berbeda
✓ Adanya serumen dapat mengganggu
pengukuran
✓ Kurang akurat jika tidak dikalibrasi
dengan baik

Dahi Aman dan tidak ✓ Mahal atau belum tentu tersedia,

invasif, sangat ✓ variasi tehnik diperlukan pada pasien
cepat yang mengalami perspirasi di dahi.

Implementasi
1. Lakukan verifikasi order dan siapkan alat
2. Perkenalkan diri kepada pasien,
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4. Diskusikan bahwa hasil pemeriksaan akan digunakan untuk perencanaan
perawatan dan pengobatan berikutnya.
5. Cuci tangan dan APD
6. Berikan privasi pada pasien

17
 7. Posisikan pasien pada posisi yang sesuai
8. Tempatkan termometer pada area pengukuran dengan benar, gunakan penutup
jika diperlukan
9. Tunggu sampai beberapa waktu
10. Singkirkan termometer dan buang
penutup/selubung atau basuh dengan
tisu jika perlu
11. Baca temperatur dan catat pada chart
observasi.
12. Bersihkan termometer dan simpan
kembali ke tempat penyimpanannya.

Dokumentasi dan Evaluasi

 Bandingkan hasil pengukuran suhu

dengan data dasar atau pengukuran suhu sebelumnya
 Pertimbangkan faktor yang mungkin mempengaruhi seperti usia, waktu
pengukuran dan tanda vital yang lain.
 Lakukan follow up: informasikan kepada petugas kesehatan yang lain,
medikasi atau modifikasi lingkungan, seta edukasi pasien/keluarga

Pertimbangan Spesifik
a. Anak-anak:
- Pada anak-anak, lokasi timpanik atau arteri temporal lebih
direkomendasikan kecuali pada anak dengan infeksi telinga aktif. (paling
sering pada aksila)
- Untuk pengukuran suhu pada rektum, termometer tidak boleh masuk lebih
dari 2 cm ke dalam rektum
b. Lansia:
- Temperatur internal relatif lebih rendah dibandingkan dewasa pertengahan
karena terjadi penurunan metabolisme tubuh

18
 - Suhu sangat dipengaruhi suhu lingkungan dan keadaan internal.
Termoregulasi sudah tidak sebaik saat masih muda.
- Pengukuran pada telinga tidak direkomendasikan karena banyak terjadi
perubahan pada telinga orang tua (banyak debris, lebih kering)
- Peningkatan suhu pada saat sakit relatif sedikit dan gejala lain seperti
disorientasi/bingung atau gelisah mungkin lebih akurat sbg indikasi suatu
penyakit.

Apakah pasien tersebut mengalami gangguan termoregulasi?

Iya, Pasien di ruang operasi hanya

menggunakan satu gaun operasi atau
hanya selimut saja (tubuhnya terekspos),
ruangan OK juga ber-AC, serta adanya
obat-obatan (anestesi) adanya hal-hal
tersebut dapat mempengaruhi suhu tubuh
pasien.

19
 Diagnosa Keperawatan

Domain 11.
11. S
Saf
afet
ety/Prot
y/Protect
ection
ion Class6.6.Thermoregulat
Class Thermoregulat ion
ion
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion
00254 Class 6. Ther
Risk
00254
Risk ff or
or perioperat
perioperative
ive hypot
hypothermia
hermia
(2013;
(2013; LOE 2.1)
RiskLOE 2.1)
f or perioperat ive hypot hermia
(2013; LOE 2.1)

Def init ion

Def init iont o an inadvert ent drop in core body t emperat ure below
Vulnerable
Vulnerable
Def
36 init
°C/96.8 °F toccuring
o an inadvert
ion ent bef
one hour droporein
t o core bodyafttemperat
24 hours urewbelow
er surgery, hich
36 °C/96.8
Vulnerable
may °F occuring
compromise t o one
healt an hour
h. bef oreent
inadvert t o 24 drop
hours afin
t er core
surgery,body
w hich t empe
36 °C/96.8 °F occuring one hour bef ore t o 24 hours af t er s
may compromise healt h.
Rentan
may terhadap penurunan suhu
compromis e tubuh
healtintih.
dibawah 36°C/96.8°F yang terjadi selama
Riskjam
satu Fact ors 24 jam setelah operasi, yang membahayakan kesehatan.
sebelum
Risk Fact ors
Ralated
■ iskfactor:
RAmericanFact ors of
Society ■ Low body w eight
Anesthesiologists
■ American Society of (ASA) ■■ Low
Lowenvironmental
body w eight
Physical
American Status classification
■ Anesthesiologists Society
(ASA) of temperature ■ Low body w eight
■ Low environmental
score >1
Anesthes
Physical Status iologis ■ Low preoperative
ts (ASA) temperature■ Low
classification temperature
environmen
■ Cardiovascular
P hys ical S complications
tatus clas sification(<36 °C/ 96.8 °F) temperature
score >1 ■ Low preoperative temperature
■ Combined
score >1 regional and general ■ Surgical procedure
■ Cardiovascular complications
anesthesia
(<36 °C/ 96.8■°F)Low preoperative
■ Cardiovascular complications (<36 °C/ 96.8 °F)
■ Combined regional and general ■ Surgical procedure
■■ Diabetic
Combined neuropathy regional and general ■ Surgical procedur
■ anesthesia
Heat
anes transfer
thesia (e.g., high
■ Diabetic neuropathy
volume of unw armed infusion,
■ Diabetic neuropathy
■ Heat transfer
unw armed (e.g., high
irrigation >20 liters)
■ Heat transfer (e.g., high
volume
volume of unw infusion,
of unw armed armed infusion,
unw
Original
unwarmed armed irrigation
literature >20
support liters)>20
available
irrigation at wliters
w w .n)an d a.or g
11. Safety/Protectio

Original
Original literature supportsavailable
literature upportatavailable
w w w .n an dat
a.or
w g w w .n an d a.or g
20
11. Safety/P
11. Safety/P
 Domain 11. Saf et y/Prot ect ion Class 6. Thermoregulat ion
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion
00005 Class 6. Thermoregulat ion
00005f or imbalanced body t emperat ur e
Risk
(1986, 2000, 2013; LOE 2.1)
Risk f or imbalanced body t emperat ur e
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion Class 6. Thermoregulat ion
(1986, 2000, 2013; LOE 2.1)
00005
Risk f or imbalanced body t emperat ur e
Def init
(1986, ion 2013; LOE 2.1)
2000,
Vulnerable t o f ailure t o maint ain body t emperat ure w it hin normal
Def initers,
paramet ionw hich may compromise healt h.
Vulnerable t o f ailure t o maint ain body t emperat ure wit hin normal
Def init ion
paramet ers,t which
Vulnerable mayt ocompromise
o f ailure healt h.
maint ain body t emperat ure w it hin normal
Rentan terhadap kegagalan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam parameter
paramet ers, w hich may compromise healt h.
Risk Fact ors
normal, yang dapat membahayakan kesehatan
■ Acute
Risk brain
Risk Fact ors injury
Fact ors ■ Increase in oxygen demand
■ Alteration in metabolic rate ■ Increased body surface area to
■ Acute brain injury ■ Increase in oxygen demand
■ Condition
■
■ Acute brain
Alteration affecting
in injury
metabolic rate weight
Increase
■■ Increased
ratio
in oxygen
body demand
surface area to
■ temperature regulation
Condition affecting ■ wInefficient
eight rationonshivering
■ Alteration in metabolic rate ■ Increased body surface area to
temperature
■ Decreased regulation
sweat response ■ Inefficient nonshivering
thermogenesis
Condition sw
■ Decreased
■ affecting
eat response weight ratio
thermogenesis
■ Dehydration
■ Dehydration
Insufficientsupply
■ Insufficient supplyofof
temperature regulation ■■ Inefficient nonshivering
■ Extremes of
■ Extremes of ageage subcutaneous
subcutaneous fat fat
■
Decreased
■ Extremes
Extremes11.
■Domain ofsweat response
environmental
of environmental ■
thermogenesis
Pharmaceutical
■ PharmaceuticalClass agent
agent 6. Thermoregulat i
Saf et y/Prot ect ion
Dehydration
■ temperature
temperature Insufficient
■■ Sedation
■ Sedation
supply of
Domain
■ 11.
Extremes ofSw
Extremes of age
■00007
af et y/Prot
eight ect ion ■ Sepsis Class
subcutaneous 6. Thermoregulat
fat ion
■ Extremes
■ Inactivity of weight Sepsis
■■ Vigorous activity
■ Domai
Extremes of n
00007
■
■ Inappropriate
Inactivity 11. for
environmental
clothing Saf et y/P r ot ect i on
Pharmaceutical
■ Vigorous
■ activityagent C
Hypert hermia
environmental temperature
■ temperature
Inappropriate
00007
Hypert
(1986, 2013;clothing
hermia LOE 2.2) for ■ Sedation
Extremes
(1986,
Hyper2013;ofLOE
■ environmental weight mi a ■ Sepsis
t temperature
2.2)
her
11. Safety/Protection

■ Inactivity
(1986, ■ Vigorous activity
2013; LOE 2.2)
■ Inappropriate clothing for
11. Safety/Protection

environmental
Def
Def init
init ionion
temperature
Core
Core body
body t emperat ure above t he diurnal
normal diurnal range
f ailuredue t o f ailur
ofDeft it emperat
nit io
hermoregulat
ure above
n
ion.
t he normal range due t o
of t hermoregulat ion.
Cor e body t emper at ur e above t he nor mal di
11. Saf ety/ Prot ect ion

of t her mor egul at i on.

Suhu inti tubuh di atas kisaran harian normal karena kegagalan termoregulasi
Def
Def ining
ining Charact
Characteristerist
ics ics
Def i n i n g Ch ar act er i st i cs
■ Abnormal posturing ■ Lethargy
■ Abnormal posturing ■ Lethargy
■ Apnea ■ Seizure
■
■ ApneaAbnor mal pos t ur i ng ■ Seizure ■ Let ha
■ Coma ■ Skin w arm to touch
■
■ Coma Apnea ■ Skin w arm to touch Sei zu
■
■ Convulsions
426 Domain 11: Saf et y/Prot ect ion ■ Stupor
■ Coma
Convulsions ■ Stupor
■ Sk i n
■■ Flushed skin ■ Tachycardia
■ Convul si ons ■ St upo
Flushed skin
■■ Hypotension ■ Tachycardia
■ Tachypnea
■ Fl ushed sk i n ■ Tachy
■
Hypotension
■■ Infant does notens
Hypot maintaini on suck ■ Tachypnea
■ Vasodilation
■ Tachy
■■ Irritability
■Infant
I nfant does not
does maintainnot suck
mai nt■aiVasodilation
n suck ■ Vasod
■■Irritability
I r r i t abi l i t y
426 Domain 11: Saf et y/Prot ect ion
Relat ed Fact ors
Reled
Relat at Fact
ed ors Fact o r s
■ Decreased sw eat response ■ Increase in metabolic rate
■ Dehydration Ischemia
■ Decr eas
Decreased
■ High sw eat sw eat ■r es
edresponse pons e
■ Increase
■
in metabolicIrate
ncr e
■
426
■
environmental
Domain 11: Saf
Dehydr at i on
Dehydration
■ temperature
et y/Prot ect ion
21
■ Pharmaceutical
■ Sepsis ■ Ischemia
agent ■ I sche
ty/Protection

■ Hi gh envi r onment al ■ Phar m

High
■■ Illness environmental
t emper at ur e ■ Trauma ■ Pharmaceutical agent
■ Sepsi
■ Inappropriate clothing ■ Vigorous activity
■temperature
I l l ness ■ Sepsis ■ Tr aum
■■Illness
I nappr opr i at e ■ Trauma
cl ot hi ng ■ Vi gor
 ■ Convulsions ■ Stupor
■ Flushed skin ■ Tachycardia
■ Hypotension ■ Tachypnea
■ Infant does not maintain suck ■ Vasodilation
■ Irritability

Relat ed Fact ors

■ Decreased sw eat response ■ Increase in metabolic rate

■ Dehydration ■ Ischemia
■ High environmental ■ Pharmaceutical agent
temperature ■ Sepsis
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion
■ Illness ■Class 6. Thermoregulat ion
Trauma
■ Inappropriate clothing ■ Vigorous activity
00006
Domain 11.nSaf et y/Prot ectet
iony/Pr ot ect
Class 6. Thermoregulat ion Cl as
Domai 11. Saf i on
Hypot
00006
00006 hermia
Original literature support available at w w w .n an d a.or g
(1986, 1988, 2013; LOE 2.2)
Hypot hermia
Hypot her mi a
(1986, 1988,
(1986, 2013; LOE
1988, 2.2)
2013; LOE 2.2)

Def init ion

Core
Def
Def body
init t emperat
iion
ni t i onure below t he normal diurnal range due t o f ailure
of
C t hermoregulat
Core orbody
e body ion.ture
t emperat below at
emper t heur
normal
e beldiurnal
owrange
t hedue nort o fmal
ailure di ur n
of
oft hermoregulat
t her mor ion.
egul at i on.

Suhu tubuh inti di bawah kisaran harian normal karena kegagalan termoregulasi
Def ining Charact erist ics
Def ining
Def i niCharact
ng C erist
har ics
act er i st i cs Class 6: Thermoregulat ion 427
■■
■
Acrocyanosis
Acrocyanosis
Acr ocyanosi s ■ Increase in oxygen
■ Increase in oxygen ■ I ncr ease
■
■■ Bradycardia
Bradycardia
Br adycar di a consumption
consumption consum
■
■■ Cyanotic
Cyanotic
Cyanot nail
nailbeds
c nai l beds■ Peripheral
ibeds vasoconstriction
■ Peripheral vasoconstriction
■ Per i phe
■■ Decrease
■ Decreaseininblood
Decr eas e
blood glucose
i n bl level
level ■ Piloerection
ood
glucose gl ucos e l
■ Piloerectionevel ■ Pi l oer ec
■
■ Decrin
Decrease
■ Decrease eas e i n vent i l at
inventilation
ventilation i■on
Shivering
■ Shivering ■ Shi ver i n
■
■ Hyper t ensi on
Hypertension
■ Hypertension ■ Skin
■ Skin cool
cool to touch
to touch ■ Sk i n coo
■ Hypogl
■ Hypoglycemia
■ Hypoglycemia
ycemi a ■ Slow capillary refill
■ Slow capillary refill
■ Sl ow ca
■ Hypox i a
■ Hypoxia ■ Tachycardia ■ Tachyca
■ Hypoxia ■ Tachycardia
■ I ncr eas
■ Increase e i n met
in metabolic rate abol i c r at e
■ Increase in metabolic rate
Related
Relat
Accident
ed Fact
Accidental
Fact ors
ors
Lowal Low
Body Bodyin
Temperature T Children
emperat ure in  Children and Adu
and Adults
Related factors:
Accidental Low Body Temperature in Children and Adults
■
■ MM ild ihypothermia,
l d hypotcore her mi a, cor e
■ Severe hypothermia, core■ Sever e h
■ ■MAlcohol
ild
t emperconsumption
hypothermia,
temperature at ur
32-35 core
°C
e 32-■35 ■ °C
Insufficient
Severecaregiver knowledge
hypothermia,
temperature <30 °C core t emper a
■ Alcohol consumption ■ Insufficient caregiver knowledge
M oder
■ ■temperature
■ MDamage
oderate 32-35 °C
at e hypot
to hypothalamus
hypothermia, her mi a, cor
temperature
core of hypothermia <30 °C
e
prevention
■ Damage
■ ■M t emper
oderate to
temperature hypothalamus
at ur
hypothermia,
30-32 °C
e 30-
core 32 of
°C hypothermia prevention
Decrease in metabolic rate ■ Insufficient clothing
Decrease
■ temperaturein
■ Economically
Injured metabolic
Adult30-32 s°C rate Children
disadvantaged
and ■ Insufficient clothing
■ Insufficient supply of
11. Safety/Protection

Injured Adults and Children

11. 11.

■ Economically disadvantaged ■eInsufficient

■■ Hypot
■Hypothermia,
Extremes
Injured Adultsof
and
her
age mi a, cor
core
Children ■ Severe
subcutaneous fat supply of
hypothermia, ■
core Sever e h
Safety/Protection

t emper
■ ■Extremes
temperatureof ageat ur
<35 °C e <35 °C subcutaneous fat
temperature <32 °C t emper a
■ Extremes of weight
Hypothermia, core ■ Low environmental
■ Severe hypothermia, core
Safety/Protection

Extremes
■ ■temperature
Neonat of weight
es
Heat transfer
Neonates (e.g.,°C
<35 conduction, ■ Low environmental
temperature
temperature <32 °C
■ Gr
■ Heat
Grade ade
transfer
1 1
(e.g.,hypot
hypothermia, her
conduction,
core mi a, cor
temperature
■ Infant weith I nfant w
insufficient■w eight
convection, evaporation,
Neonates
t emper36-36.5 at ur e
■ Malnutrition
°C (<30 g/ d)
temperature
convection, evaporation, °C36- 36.5 gain
■ M alnutrition
gai n ( <3
radiation)
■■ Grade
■ Pharmaceutical agent
■ Grade12hypothermia,
Gr ade 2 hypot
hypothermia, core her
core ■ Infant
mi a, with insufficient weightI r r i t abi l i
cor e
■ Irritability ■
radiation)
Inactivity
■temperature
t emper
temperature36-36.5 at ur
35-35.9 °C°C
e 35- ■ ■ Pharmaceutical
Radiation
35.9 gain°C(<30 g/ d)agent
■ Jaundice ■ Jaundi c
■
■■ Inactivity
■ Grade
Gr ade
Grade 3 hypot
23hypothermia,
hypothermia, core her
core ■Radiation
■mi
■ Trauma a, cor e
Irritability
■ M etabolic acidosis
■ M et abo
t emper at ur e 34- 34.9 Trauma°C ■ Pal l or
temperature35-35.9
temperature 34-34.9 °C°C ■ ■ Pallor
■ Jaundice
■ Neonates
Gr ade 4 hypot her mi a, cor e ■ Respi r at
Grade34hypothermia,
■■ Grade hypothermia, core
core ■ M Respiratory
■ etabolic distress
acidosis
■ Delay
Neonates
t in
emper breastfeeding
at ur e <34 ■ °C
Increase in pulmonary vascular
temperature34-34.9
temperature <34 °C °C ■ Pallor
I nfant
■ ■ Early
■ Delay
■ Infant bathing
in ofw i t h i ns
newborn
wbreastfeeding
ith insufficient uffi
energy ■ ci ent
resistance ener
(PVR)
Increase in gy vascular
pulmonary
■ Gradet o 4
maihypothermia,
nt ai n core
s uck i ng■ Respiratory distress
■ ■toHigh risk out ofsucking
maintain
Early bathing<34
temperature
Immature
■High risk stratum
out
°C
hospital birth
of newborn
corneum
of hospital birth
22 ■ Ineffective vascular control
resistance (PVR)
■ Inefficient nonshivering
■■ Infant with insufficient energy ■ Ineffective vascular control
428■ Increased
Do body
mai surface
n 11: area to
Saf etthermogenesis
y/Pr o t ect i o n
■ Immature
428 Domainstratum
11: Saf etcorneum
to maintain sucking y/Prot ect ion ■ Inefficient nonshivering
■ weight ratio
Increased body surface area to ■ Unplanned out-of-hospital birth
thermogenesis
■ Increase in oxygen demand
halamus of hypothermia
convection, prevention
evaporation, ■ Malnutrition
bolic rate ■ Insufficient clothing
radiation) ■ Pharmaceutical agent
advantaged ■■ Insufficient supply of
Inactivity ■ Radiation
subcutaneous fat ■ Trauma
ht Low environmental
■Neonates
, conduction, temperature
■ Delay in breastfeeding ■ Increase in pulmonary vascular
oration, Malnutrition
■■ Early bathing of newborn resistance (PVR)
Pharmaceutical
■■ High agent birth
risk out of hospital ■ Ineffective vascular control
■■ Immature
Radiationstratum corneum ■ Inefficient nonshivering
■■ Increased
Trauma body surface area to thermogenesis
weight ratio ■ Unplanned out-of-hospital birth
■ Increase in oxygen demand
eding ■ Increase in pulmonary vascular
ewborn resistance
Original (PVR)
literature support available at w w w .nanda.or g
ospital birth ■ Ineffective vascular control
m corneum ■ Inefficient nonshivering
rface area to thermogenesis
■ Unplanned out-of-hospital birth
n demand

11. Saf et y/ Prot ect ion

upport available at w w w .nanda.or g
11. Saf et y/ Prot ect ion

Apakah pasien tsb mengalami gangguan thermoregulasi?

Ya, karena tidak memakai baju, usianya ekstrem, tidak terlindungi

Class 6: Thermoregulat ion 429

23
 body t emperat ure below t he normal diurnal range, w hich may com-
ption Insufficient
■ promise
Risk Factors clothing
healt h.
halamus ■ Insufficient supply of
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion Class 6. Thermoregulat ion
Domain
Risk Factors 11. Saf et y/Prot ect ion Cla
advantaged ■ Alcohol
subcutaneous
00253 consumption
fat ■ Insufficient clothing
■ Risk
00253 Fact ors
Damage to hypothalamus ■ Insufficient supply of
■ Low
Risk f orenvironmental
hypot hermia
■(2013;
R Alcohol
■Economically
isk LOE 2.1)consumption
f or disadvantaged
hypot hermia ■ Insufficient clothingfat
subcutaneous
ght ■ temperature
Alcohol
Damage to
■Extremes
■ (2013;
consumption
hypothalamus
ofLOE
age 2.1)
■ Insufficient clothing
■ Insufficient supply of
■ Low environmental
■ Damage to hypothalamus ■ Insufficient supply of
g., conduction, Malnutrition
■■■ ■Extremes
Economically
Economically disadvantaged
of weight
disadvantaged subcutaneous
temperature
subcutaneousfat fat
oration, ■■■Def Extremes
init ion of
Pharmaceutical
■Heat transfer
Extremes of age conduction, ■ Low
(e.g.,agent
age environmental
■ ■Malnutrition
Low environmental
Vulnerable t o a f ailure of t hermoregulat ion t hat may result in a core
■ Extremes
convection,
Extremes of weight
ofevaporation,
weight temperature
■ Pharmaceutical
temperature agent
■■body
Radiation
Def t emperat
init ure below t he normal diurnal
ion range, w hich may com-
Heat transfer
Heat
■radiation)
■promise transfer
healt h. (e.g.,
(e.g.,conduction,
conduction,■ Malnutrition
Vul nerabl e t o a f ai■l ur
Malnutrition
■Radiation
■ Trauma
convection, evaporation,
convection, evaporation,
e of t h er mo regu l at i on
■ Pharmaceutical
■ Pharmaceutical agent agent
■ Inactivity ■ Trauma
body t emperat ure bel ow t he normal di urnal
giver radiation)
Rentan terhadap kegagalan
radiation) termoregulasi
t h. yang
■ Radiation
dapat mengakibatkan suhu tubuh inti
■ Radiation
■
RiskInsufficient
promi
Fact ors caregiver
s e heal
■ Inactivity ■ Trauma
Domaindi11.
pothermia Saf et y/Prot
Inactivity
■knowledge
bawah kisaran harianect ion
yang
of hypothermia Class
Trauma
normal, yang ■dapat 6. Thermoregulat
membahayakan kesehatan ion
■ Insufficient caregiver
■ ■ Alcohol :consumption
Insufficient
prevention caregiver ■ Insufficient clothing
00253 Risk factors
knowledge
■ Damage to hypothalamus
of hypothermia ■ Insufficient supply of
R isk
knowledge
prevention
■ Economically
Fact ors
ofdisadvantaged
hypothermia subcutaneous fat
Risk f Children
or hypot
Domain
Domain and Adults:
11.hermia
Saf et11. Accidental
y/Prot ect
S ion
af et y/P Classect
rot 6. Thermoregulat
ion ion Clas
Accidental ■ prevention
Extremes
Children and of age
Adults: Accidental ■ Low environmental
■
(2013; LOE ■ Mild
2.1) hypothermia,
Alcohol
Extremes
00253
■ of weightcons core umption Severe hypothermia, core ■ Insuffi
■temperature
11.

a, core 00253
■ Severe
Mild
■ Children hypothermia,
hypothermia, core core ■ Severe hypothermia, core
■■ temperature
Heat and Adults:
transfer
Damage (e.g.,Accidental
approaching
conduction, 35 °C ■ Mtemperature
to hypothalamus alnutrition approaching 30■°C Insuffi
11.Saf

Risk
R isk f or
temperature hypot
f or hermia
approaching
hypot 35 °C
hermia temperature approaching 30 °C
roaching 35 °C ■(2013; ■ convection,
Mild
temperature
■Moderate
Economically
LOE 2.1)
evaporation,
hypothermia, core coredis
approaching
hypothermia, 30 ■°C
■ Pharmaceutical
Severe hypothermia, core
advantaged agent subcut
Safet
11. Saf et y/ Prot ect ion

ModerateLOE
■ radiation)
(2013; hypothermia, 2.1)core ■ Radiation
Extremes
temperature
■temperature approaching of 35 °C °C■ temperature
32°C
age approaching 30 °C ■ Low e
et y/

hermia, core temperatureapproaching

■ Inactivity approaching32 Trauma
■ Extremes
Moderate caregiver of
hypothermia, w eight
core tempe
y/Protect

■Insufficient
Def initChildren
■ ion
°C Children
roaching 32Vulnerable
Prot ection

Heat and
andAdults:
Adults:
oftrans Injured
Injured Patients
fer Patients
(e.g.,
■ knowledge
Def temperature
tinit
o aion f ailure hypothermia
approaching 32 °C
of t hermoregulat ionconduction,
t hat may result in a core ■ M alnu
Hypothermia,
body t emperat
Hypothermia,
■■ prevention
Def convection,
ureinit below
core
ioncoretempera-
tempera-
t he evaporation,
normal
■ ■Severe
diurnal
Severehypothermia,
range,
hypothermia,core
w hich may
core ■ Pharm
com-
Vulnerable t o a f ailure of t hermoregulat ion t
°C a f ai l urtemperature hat may result in a core °CRadiat
njured Patients
promise body
ture
Children
Vul
ture
Children
healt
approaching
nand
radiation) er Adults:
approaching
and
th.
emperat
abl
Adults: 3535t°C
Injured
e
AccidentalPatients
o
ure below t he normal
temperature
e
diurnal
of t her
range,t w may com- 32 °C
approaching
mor egul
approaching
hich normal
32
■ at i on t h
ion11. Safety/Protection

bodyInactivity t emperat ure bel ow he di urnal

Traum r
re tempera- ■■
■ ■M ild
Severe
promise
Neonates hypothermia,
Hypothermia, h.e core
hypothermia,
healt core
tempera- core Severehypothermia,
■■ Severe hypothermia, corecore ■
promi
Neonates
temperature s heal t
approaching caregiver h.
35 °C temperature approaching 30 °C
g 35 °C ■ M
Ins
■■Decrease
ture
temperature
oderate in
ufficient
approaching
in metabolic35 °C
approaching
hypothermia, temperature
core 32 °C■ ■Grade
rate Grade 2approaching
hypothermia, 32 °Ccore
■ Decrease
know metabolic
Delay in breastfeeding
■ temperature ledge rate
of hypothermia 2 hypothermia,
temperature approaching core
approaching 32 °C
Risk Fact■ Neonates
Delay
■ ors
Risk in
prevention
Fact
Early ors breastfeeding
bathing temperature
36.0 °C approaching
R isk
Children andF actof
Adults: orsnewborn
Injured Patients
■■■C
Decrease
■Early
Grade
hildren bathing
Hypothermia,
in metabolic
of newborn
1 hypothermia,
and
core
rate
Adults
tempera-
■ Grade
■36.0
core : Accidental 2 °C
Grade
■ Severe
hypothermia,
3 hypothermia,
hypothermia,
core
core core
abolic rate■ Alcohol ■■
■
■ ■
Grade
Alcohol
Delay
■ture
Grade
temperature
consumption
Alcohol
M 2hypothermia,
in
1ild hypothermia,
consumption
breastfeeding
approaching °C core
approaching
cons
35
hypothermia, core■ Insufficient
umption ■ Insufficient
temperature
Grade
temperature
■temperature
core
clothing
approaching
3 hypothermia,
approaching
clothing
approaching core
32 °C
■ ■Ins uffici
Severe
■ Damage to hypothalamus ■ Insufficient supply of
11. Safety/Protection

eding ■ Damage ■■ 36.5

Early
Damage °C
temperature
temperature
to
Neonates bathingdisadvantaged
hypothalamus
temperature ofapproaching
newborn
to hypothalamus
approaching 36.0 °C °C supply
35.0
temperature
■ Insufficient
approaching 35of°C ■ Ins
approaching uffici
tempe
■ Economically subcutaneous fat
Economically
■ Decrease
core dis■advantaged subcuta
newborn ■ Economically
■
■■
■
Grade
■Extremes
36.5
36.0M °C
°C
Extremes
1 in
hypothermia,
oderate metabolic rate
disadvantaged
of age
of
hypothermia,
age
■ Grade
Grade
Low 35.0 3 2°C
■subcutaneous hypothermia,
environmental fat core
hypothermia,
core core
■ Low env
■ Delay in breastfeeding temperature approaching
■ Extremes 430
temperature
temperature
■ Extremes
of age
Extremes
of approaching
weight
of ect w
approaching
■
eight temperature
temperature
Low environmental 32
approaching °C tempera
■ Early Domain
bathing 11:of Safnewborn
et y/Prot ion 36.0 °C
rmia, core■ Extremes ■
■
■
■C
Grade
■ Heat 36.5
Heat
Grade
hildren °C
of weight
3
transfer hypothermia,
(e.g., conduction,
trans
1 hypothermia,
and Adults fer
core
core
(e.g.,
■ M alnutrition
35.0 °C
temperature
conduction,
■ Grade 3 hypothermia,
: Injured Patients core ■ M alnutr
convection, evaporation, ■ Pharmaceutical agent
roaching ■ Heat transfer
430■ temperature
Domain
convection,
temperature
Hypothermia,
radiation) (e.g., approaching
11:approaching
Safety/Protection
conduction, evaporation,
core
■ ■M temperature
tempera-
alnutrition
Radiation
approaching ■ ■Pharma
Severe
36.5 °C
radiation) 35.0 °C ■ Radiatio
convection, 35.0ture
■ Inactivity
■
°C approaching
evaporation,
Inactivity
35 °C
■ ■ Pharmaceutical
Trauma agent ■
tempe
Trauma
430 Domain
■ Insufficient caregiver
radiation) 11: Safety/Protection
■ Radiation
■ Neonates
Ins ufficient caregiver
430 knowledge
Domain 11: of Shypothermia
af et y/Prot ect ion
■ Inactivity■ know Decreas ledge e inofmetabolic ■ Trauma rate
hypothermia ■ Grade
prevention
■ prevention
■ Insufficient Delay
caregiverin breastfeeding tempe
y/Protection Children and Adults: Accidental
Early bathing 36.0 °C
knowledge
C ■hildren of hypothermiaand Adults:of new born
Accidental
■ M ild hypothermia, core ■ Severe hypothermia, core
■ ■ M Grade 1 hypothermia, core
ild hypothermia, core ■ ■S Gradeh
evere
11. Saf ety/ Prot ect

prevention temperature approaching 35 °C temperature approaching 30 °C

11. Safety/Prote

temperature
temperatureapproaching approaching 35 °C tempera
tempe
Children andtemperature
Adults:
36.5 °C
Accidental
approaching 32 °C
core
■ M oderate hypothermia, core
■ M oderate hypothermia, 24 35.0 °C
temperature
■ M ild hypothermia, core
approaching 32 °C
■ Severe hypothermia, core
Children and Adults: Injured Patients
Children
temperature and Adults
approaching
■ Hypothermia, 35 °C :
core tempera- ■ temperature
Severe approaching 30 °C
Injured Patients
hypothermia,
■430 Domain 11: S
Hypothermia, af et
core y/P rot ect ion core
tempera- ■ Severe h
 temperature approaching 32 °C

et y/ Prot ect ion

Children and Adults: Injured Patients
■ Hypothermia, core tempera- ■ Severe hypothermia, core
ture approaching 35 °C temperature approaching 32 °C
Neonates
■ Decrease in metabolic rate ■ Grade 2 hypothermia, core
■ Delay in breastfeeding temperature approaching
■ Early bathing of newborn 36.0 °C
■ Grade 1 hypothermia, core ■ Grade 3 hypothermia, core
temperature approaching temperature approaching
36.5 °C 35.0 °C
■ Grade 4 hypothermia, core ■ Increase in oxygen demand
temperature
430 Domain 11:approaching
Saf et y/Prot ect ion ■ Increase in pulmonary vascular
34.0 °C resistance (PVR)
■ High-risk out-of-hospital birth ■ Ineffective vascular control
■ Immature stratum corneum ■ Inefficient nonshivering
Domain
■Domain
11. Safety/Protection
11.body
Increased Safety/Protection
surface area to
Class 6. 6.
Class
thermogenesis
Thermoregulation
Thermoregulation
Domain 11. Saf et y/Prot ect
weight ratio
00008 ion
■ Unplanned Clas
out-of-hospital s 6. Ther
birth
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion Class 6. Thermoregulat ion
00008
00008
Ineffective thermoregulation
00008 literature
Original support available at w w w .nan d a.or g
Inef
(1986)
Inef
f ect ive
Ineffective t hermoregulat
thermoregulation
f ect ive t hermoregulat ion
ion
(1986)
(1986)
(1986)

Definition
Def
Def initinit
ion ion
Temperature
Temperat
Temperat fluctuation
ure
ure f luct uat fion
luct between
betuat
w eenion hypothermia
bet
hypot ween
hermia and hermia.
hypot
and hypert hyperthermia.
hermia and hyper

Definition
Fluktuasi suhu antara hipotermia dan hipertermia
Temperature
Def
Def ining fluctuation
Charact
ining C erist ics between
haract hypothermia and hyperthermia.
erist ics
Defining Characteristics
■ Cyanotic nail beds ■ M oderate pallor
■ Cyanotic nail beds ■ Moderate pallor
■■ Fluctuations
Cyanotic in body
nail beds tempera- ■ Piloerection
■ Moderate pallor
■ Fluctuations
ture above and belowin thebody tempera- ■ Piloerection
■ Reduction in body temperature
■ Fluctuations
ture range in body
above and below thetempera- ■ Piloerection ■ Reduction in bod
Defining Characteristics
normal
ture above
below normal range
■ normal
Flushed skin and
range below the ■ Reduction in body
■ Seizures belowtemperature
normal ran
■
■ Flushed
normal range
Hypertension skin ■ Skin below touch■ S
cool to normal eizures
range
■
■■
■ Hypertens
Increase
Cyanotic
Flushed inskin
body
nail ion
temperature
beds ■ Skin
■ ■warm
Moderate
Seizures ■ Skin cool to touc
to touch pallor
■ above normal
Increas e range
in body ■ Slow capillary refill
temperature ■ Skin warm to tou
■
■
■
Hypertension
Fluctuations
Increase in normal in body
respiratory tempera-
rate
■ Skin cool to touch
■ Piloerection
■ Tachycardia
above range ■ Slow capillary ref
■■ Increase
MIncreas in
ild shivering body temperature ■ Skin warm to touch
■ ture above
above and below the
e in respiratory rate ■ Reduction
capillaryinrefill
body temperature
■ Tachycardia
■ Mildnormal range
shivering ■ Slow
normal range
■ Increase in respiratory rate 25 ■ below normal range
Tachycardia
Relat ed Fact ors
Flushed
■■ Mild skin
shivering Seizures
■
R elat ed Fact ors
■ Hypertension
■ Extremes of age ■ ■ Skin cool to touch
Illness
■ Fluctuating environmental ■ Trauma
■ Flushed skin ■ Seizures
■ Hypertension
Domain 11. Saf et y/Prot ect ion ■ SkinClass
cool 6.
to Thermore
touch
■ Increase in body temperature ■ Skin warm to touch
00008
above normal range ■ Slow capillary refill
Inef f ect ive
■ Increase t hermoregulat
in respiratory rate ion■ Tachycardia
(1986)
■ M ild shivering

Relat ed Fact ors

Def init ion
Temperat ure f luct uat ion bet ween hypot hermia and hypert herm
■ Extremes of age ■ Illness
■ Fluctuating environmental ■ Trauma
temperature
Def ining Charact erist ics

■ Cyanotic nail beds ■ Moderate pallor

■ Fluctuations in body tempera- ■ Piloerection
ture above and below MIND theMAPPING ■ Reduction in body tem
normal range below normal range
■ Flushed skin ■ Seizures
■ Hypertension ■ Skin cool to touch
TRANSMISI PANAS TUBUH YANG
■ Increase in body temperature
HILANG ■ Skin warm to touch
above normal range ■ Slow capillary refill
■ Increase in respiratory rate ■ Tachycardia
■ Mild shivering
FAKTOR YANG PENYEBAB
MEMPENGARUHI TERMOREGULASI GANGGUAN
SUHU TUBUH TERMOREGULASI
Relat ed Fact ors

■ Extremes of age ■ Illness

Class 6: Thermoregula
■ Fluctuating environmental ■ Trauma
temperature DIAGNOSIS KEPERAWATAN

26
 PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH VENA DAN ARTERI
Oleh: Bpk Syahirul Alim, S.Kp., MSc. PhD

1. Darah kapiler arteriol (Skinpuncture)

Biasanya digunakan untuk tes golongan darah dan

gula darah. Misalnya diujung jari kita.

2.Darah vena (venipuncture)

Darah vena terlihat lebih gelap daripada darah arteri.

3.Darah arteri (Arterial puncture/ABG

(Arterial Blood Gas))

Darah dari arteri lebih segar daripada darah vena.

A. PRINSIP-PRINSIP DASAR
1. Self-safety & Patient safety
a. Self-safety

Melindungi tenaga kesehatan yang akan melakukan tindakan yang

merusak pertahan pertama (kulit) agar tidak terkena infeksi nosocomial. Perlu
sangat diperhatikan self-safety agar terhindar dari NSI (needle stick injury)

27
 yaitu ketika tenaga kesehatan terkena jarum suntik baik yang sudah terpakai
atau yang belum terpakai. Kalo yang belum terpakai kan sudah terisi obat, jadi
bisa bahaya terutama kalo kita ada alergi obat tertentu. Kalo yang sudah
terpakai bisa menimbulkan infeksi nosocomial. Jika terjadi NSI, segera lapor
ke perawat ruangan, kepala ruangan atau ke CI (clinical instructure). Selain itu
juga penting menjaga self-safety terutama di ruang isolasi misalnya ruang
isolasi HIV.

b. Patient safety
Kita harus memperhatikan keselamatan pasien terutama lokasi
pengambilan serta usia pasien. Misalnya saja anak-anak dan dewasa biasa
diambil di media cubital berbeda dengan bayi yang bisa di permukaan kepala,
dorso pedis, tarsal ataupun di jari. Pada lansia pembuluh darah sudah tidak
elastis sehingga jarum sulit untuk masuk. Perhatikan juga identitas pasien,
lihat gelang tangan pasien. Kalau ada kesalahan langsung laporan yaa.
c. Sharp disposal procedure
Yaitu prosedur atau penanganan untuk
membuang benda-benda tajam yang terkait
dengan tindakan contohnya jarum suntik
dan ampule. Biasanya dibuang ke container
warna merah berlambang biohazard.

d. Master the technics!

Saat sudah terampil jam terbang kalian harus tinggi.

B. PENGAMBILAN DARAH VENA (VENIPUNCTURE)

1. Tujuan

• Mendapatkan spesimen darah vena untuk digunakan sebagai pemeriksaan

diagnostic

28
2. Lokasi Pengambilan/Penusukan

• Vena medianacubital (dewasa)

Digunakan sebagai lokasi pengambilan karena vena medianacubital

merupakan pembuluh darah yang besar dan panjang.

• Vena jugularis superfisialis (bayi)

Hanya pada bayi ya, jangan sekali-kali melakukannya pada pasien

dewasa karena pada pasien dewasa vega jugularis superfisialis dekat sekali
dengan arteri carotis komuni besar yang langsung masuk ke otak, kalau
bolong bisa meninggal.

3. Lokasi yang tidak diperbolehkan

• Hematoma

Hematoma yaitu gumpalan darah atau endapan darah. Misalnya saat

pembuluh darah ditusuk karena masuknya tidak benar, pembuluh darah sobek
dan darah keluar sedikit sehingga nampak biru-biru.

• Daerah edema

Perlu dihindari karena pada daerah edema terdapat cairan, maka kita
tidak bisa ambil darahnya, malah ambil cairannya. Itu tidak boleh.

29
• Lengan pada sisi mastectomy (pengangkatan payudara)

Hindari sisi tubuh yang mengalami post mastectomy. Mengapa ?

Karena setelah mastectomy, pembuluh darah di payudara ditutup.

• Daerah dimana darah sedang ditransfusikan

• Daerah bekas luka

• Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular

Canula dan fistula biasanya dipasang untuk pasien hemodialisa

sebagai tempat hemodialisanya.

• Daerah intra-vena lines (infus)

4. Metode Pengambilan
a. Syringe

*barrel : container atau body

*plunger : penarik, diujung plunger ada karet hitamnya, pastikan karet

tersebut menekan ke sisi dalamnya.

30
*1ml biasanya digunakan untuk mengambil insulin.

- Ukuran Jarum

b. Tabung vacuum (Vacutainer)

31
 c. IV line

C. PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH VENA

• Alat yang diperlukan :
- Pinset
- Alkohol swab
- Gunting
- Kasa steril
- Spuit
- Bengkok
- Vaccutainer (perhatikan warna dan fungsi)
- Hepatik perban fiksasi
- Sarung tangan
- Korentang
- Torniket
- Alkohol
• Tahapan
1. Posisikan tangan pasien secara ekstensi telapak tangan berada di atas
meja atau bantal agar tetap lurus
2. Menentukan tempat tusukan di daerah brachialis (jika tidak
menemukan, tepukkan telapak tangan kita di lengan pasien kemudian
menyuruh pasien untuk menggenggam tangan dan mencari vena
pasien)

32
3. Pasangkan pengalas di bawah tangan untuk menghindari darah
tercecer dan mengotori kasur
4. Gunakan sarung tangan
5. Pasangkan torniket di lengan pasien dengan jarak 5-10 cm dari area
penusukan, ajak pasien untuk menggenggam tangan agar vena dapat
terlihat
6. Letakkan bengkok di dekat pasien
7. Bersihkan area tusukan dengan alkohol swab dengan gerakan sirkuler
(melingkar ke arah luar) atau gentle swab (sekali usap dengan 1 arah)
8. Persiapkan spuit dengan benar, dan memeriksa kondisi spuit dalam
keadaan baik atau tidak dengan cara dorong plung dan kencangkan
jarum
9. Fiksasi letak pembuluh darah dengan menekan menggunakan ibu jari
menarik kulit di area distal penusukan kurang lebih 3 cm, tekan
sampai kulit di atas vena menegang
10. Memulai penusukan (sudut pengambilan 15- 30 derajat) jika posisi
tepat maka darah akan keluar dengan sendirinya, tinggal menarik
secara perlahan. Lakukan reposisi jika darah belum keluar
11. Saat darah sudah cukup Lepaskan torniket dan buat tangan pasien
rileks kembali
12. cabut jarum dan siapkan alkohol untuk menghentikan pendarahan,
tutup jarum agar tidak meluka siapapun
13. fiksasi dengan perban atau hepatik
14. pindahkan darah dari spuit ke vaccutainer (biarkan darah berpindah
sendiri ke dalam ruang hampa vaccutainer)
15. goyangkan agar tercampur dengan heparin dalam tabung, jangan lupa
berikan label agar tidak terjadi kekeliruan.

33
D. PENGAMBILAN DARAH ARTERI
1. Tujuan : mendapatkan spesimen darah arteri untuk dilakukan sebagai
pemeriksaan diagnostik
2. Lokasi pengambilan
a. Arteri Radialis : merupakan tempat yang biasanya digunakan untuk
pengambilan spesimen darah karena arteri lebih besar dibandingkan
ulnaris
b. Arteri Brachialis : agak sulit jika melewati lokasi ini karena letak arteri
sudah lebih menjorok kedalam
c. Arteri Femoralis : arteri ini terletak di paha, dalam pengambilannya
tergolong mudah untuk dilakukan tetapi beresiko tinggi karena mudah
sobek
d. Arteri Dorsalis Pedis : biasanya dilakukan pada bayi

3. Tes Allen
- Tes ini dilakukan sebelum pengambilan darah arteri. Tujuannya untuk
mengetahui kecukupan pengisian darah oleh arteri
- Pastikan saat pengambilan darah tidak terkontaminasi dengan udara
luar. Berikut contoh alat pengambilan darah arteri

34
 - Cara :
1. Pasien diminta untuk mengepalkan telapak tangan
2. Tekan arteri radialis dan ulnaris menggunakan 2 jari tengah
dan telunjuk
3. Saat ditekan kedua arterinya instruksikan pasien untuk
membuka kepalan telapak tangan dan periksa apakah berwarna
pucat, lalu lepaskan tekanan jari pada arteri ulnaris. Jika warna
telapak tangan kembali memerah dalam waktu 5-15 detik maka
menunjukkan bahwa arteri ulanris memiliki aliran darah yang
baik.

4. Alat
- Spuit aspirasi 0,5 ml
- Heparin 1:1000 unit/ml
- Karet
- Alkohol swab
- Hepatik perban fiksasi
- Alkohol
5. Cara
- Bersihkan tangan menggunakan alkohol dan gunakan sarungtangan
- Lakukan tes alen
- Bersihkan area penusukan menggunakan alkohol swab. Ambil spuit.
- Sudut pengambilan kira kira 30 derajat, lakukan reposisi jika darah
belum keluar (pada pengambilan spesimen arteri tidak diperlukan

35
 tarikan punger yang kuat karena sudah ada tekanan yang besar dari
pembuluh arteri.
- Jika sudah cukup dalam pengambilan spesimen darah, usukkan spuit
ke karet agar spesimen tidak terkontaminasi dari udara luar
- Fiksasi menggunakan kapas dan hepatik perban pada area penusukan
dan tekan beberapa saat untuk menghentikan pendarahan
- Jangan lupa untuk memberikan label agar tidak terjadi kekeliruan

Silakan nambah materi dari link berikut teman-teman, supaya lbh jelas 😊

https://www.youtube.com/watch?v=narzmREihWI&t=64s

https://slideplayer.com/slide/3564542/

36
 PERSPEKTIF KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Oleh : Ibu Crhistantie Effendy

Dept Keperawatan Medikal Bedah

A. Pengertian
Keperawatan Medikal Bedah :
- Medical Surgical Nursing (Keperawatan Medikal Bedah)
- Adult Nursing (Keperawatan Dewasa)

Pasien bangsal penyakit dalam : kondisi lebih terlihat parah (lemas, lesu)

Semua kasus dewasa masuk ke dalam Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan medikal bedah adalah pelayanan professional yang

didasarkan pada ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan
medical bedah berbentuk pelayanan: bio-­‐psiko-­‐sosio-­‐spiritual yang
komprehensif (meliputi pasien yang sakit lalu menjadi sembuh, atau meliputi
pasien yang tidak bisa sembuh secara total) ditujukan pada orang dewasa
yang mengalami berbagai perubahan fisiologis dgn atau tanpa
gangguan struktur pada berbagai system tubuh.

- bio-psiko-sosio-spiritual : agar komprehensif dan pasien merasa terpenuhi

wellbeingnya, sehingga kualitas hidupnya dapat meningkat.
- Holistic : menyeluruh, tidak hanya melihat manusia hanya dari satu aspek
(manusia dilihat sebagai makhluk unik-holistic), dilihat secara aspek pasien.
- Komprehensif : lebih kepada cara pandang perawat dalam merawat pasien.

37
B. Bagian dari TEAM
- Sebagai pemberi pelayanan profesional dalam memberikan asuhan
keperawatan, perawat profesional (belajar terus menerus, seperti
mengikuti seminar dan terus berusaha meningkatkan knowledge dan sikap
terus menerus).
- Bekerja sama dengan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan lingkup
kewenangan dan tanggung jawabnya. (belajar dan bekerjasama dengan profesi
lain) diatur dalam Kode Etik Keperawatan
C. Diagram Hierarki Maslow

1. Aktualisasi Diri : Pengembangan diri,

pemenuhan ideology, dll.
2. Penghargaan/Harga Diri : pencapaian,
status, tanggung jawab, reputasi.
3. Rasa memiliki dan Afeksi : relasi, keluarga
4. Rasa Aman : keteraturan, stabilitas,
keamanan, ketentraman
5. Kebutuhan Fisiologis : makanan,
minuman, tidur, pakaian, dll.

38
CLIENT

1. Dewasa Muda : 18-40

tahun
2. Dewasa Menengah :
40-65 tahun
3. Dewasa Akhir : lebih
dari 65 tahun

DEWASA
Kategori Umur Menurut Depkes RI (2009):

1. Masa balita = 0 - 5 tahun,

2. Masa kanak-kanak = 5 -11 tahun.
3. Masa remaja Awal = 12-16 tahun.
4. Masa remaja Akhir = 17‐25 tahun.
5. Masa dewasa Awal = 26‐35 tahun.
6. Masa dewasa Akhir = 36‐45 tahun.
7. Masa Lansia Awal = 46‐55 tahun.
8. Masa Lansia Akhir = 56‐65 tahun.
9. Masa Manula = 65‐ sampai atas
10.
D. SCOPE (Cakupan Kesehatan)
1. Promote : mempromosikan kesehatan klien
2. Restore : meningkatkan/mengembalikan kesehatan klien
3. Maintain the Client’s Health : mempertahankan kesehatan klien

39
E. Pelayanan keperawatan berupa BANTUAN diberikan dengan alasan
• Kelemahan fisik
• Kelemahan mental (contoh : pasien dengan stricture urethra) biasanya pada
pasien yang memiliki penyakit yang tidak kunjung sembuh. Biasanya pasien
yang mengidap penyakit yang lama proses penyembuhannya, akan mengalami
gangguan pada mental mereka. Gangguan mental disini bukan berarti ia
menjadi orang yang sakit jiwa, namun pasien akan merasa seperti bukan
dirinya sendiri, mudah merasa frustasi, dan emosinya akan terganggu. Hal ini
yang menyebabkan perawat juga perlu memahami keadaan mental dari
pasien.
• Masalah psikososial
• Keterbatasan pengetahuan
• Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri akibat gangguan patofisiologis
(CHS, 1992)

F. Standards dari Tindakan Profesional

• Quality of Care (kualitas perawatan), perawat harus sangat menjaga
kebersihan
• Performance Appraisal (penilaian pelaksanaan)
• Education (pendidikan)
• Collegiality (kekolegaan)
• Ethics (etika)
• Collaboration (kolaborasi)
• Research (penelitian)
• Resource (sumber daya)
• Utilization (pemanfaatan)
• Communication (komunikasi)
• Leadership (kepemimpinan)
(ANA, 2010)

40
G. Dasar Pengetahuan yang Harus Dimiliki
1. Konsep sehat-sakit
2. Konsep manusia dan kebutuhan dasar manusia
3. Anatomi dan fisiologi manusia
4. Patofisiologi penyakit
5. Konsep stress-adaptasi : kapan pasien stress kapan pasien dapat
beradaptasi
6. Tugas perkembangan usia dewasa
7. Proses keperawatan dan penerapannya
8. Komunikasi terapeutik
9. Konsep kolaborasi dan manajemen keperawatan

Perawat sebagai advokat

Perawat sebagai advokat saat terdapat kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi,
kebutuhan pasien meliputi :

1. Pemeliharaan diri : adaptasi fisiologi, penggambaran system tubuh utama,

sirkulasi udara, metabolism nutrisi, eliminasi
2. Keamanan dan keselamatan

41
 3. Adaptasi psikologi dan interaksi sosial
4. Spiritual, perasaan ikut terhubung

Kegiatan Perawat untuk Mengatasi Fenomena tersebut :

Membantu klien untuk mencapai fungsinya pada level optimal :

1. Mencegah penyakit
2. Mencegah berkembangnya penyakit dan disfungsi
3. Membantu rehabilitasi
4. Membantu klien untuk menjalani kematian dengan nyaman dan positif
H. Kasus yang dihadapi oleh perawat Medikal Bedah

Perawat akan menemui berbagai jenis pasien yang memiliki macam-

macam penyakit yang disebabkan oleh banyak hal, diantaranya :

• Trauma
• Keganasan penyakit
• Gangguan system imun
• Gangguan system organ
• Penyakit degenerative

I. Standard Perawatan pada Medikal Bedah

Standard yang digunakan oleh perawat dalam medical bedah sama

seperti standard perawatan yang dilakukan oleh perawat pada umumnya,
yakni:

• Assessment
• Diagnosis
• Planning : outcomes
• Planning : intervention
• Implementation
• Evaluation

42
Apapun yang akan kita lakukan nanti, baik menjadi perawat di medical bedah,
anak, jiwa, komunitas, dll; kita akan bekerja sebagai sebuah team bersama
dengan tenaga kesehatan lain. Jadi semangat CFHC!

J. Perawat Profesional

Jadi, seperti yang sudah kita pelajari di blok 1.1 tentang menjadi
seorang perawat professional, ada banyak factor yang akan menjadikan kita
sebagai seorang perawat yang professional, salah satunya adalah berfikir
kritis.

Apa saja sih yang harus kita lakukan dalam keperawatan untuk
menunjukkan kalau kita sudah berfikir kritis? Diantaranya adalah:

• Membuat pertanyaan untuk mencari penyebab penyakit pasien (kita latihan

dari tutorial menggunakan 7 jumps ya teman-teman!)
• Mengumpulkan informasi yang relevan sebanyak mungkin (latihan lagi dari
tutorial!)
• Memvalidasi informasi untuk menentukan akurasi data (jangan pernah males
untuk selalu double check, nanti kalo salah jadi repot)
• Menganalisa data yang ada (bisa kerja sama dengan tenaga kesehatan yang
lain, misal dokter, siapa tau jodoh #eh)
• Menggunakan pengalaman dan pengetahuan klinis untuk mengantisipasi
masalah baru (lifetime learner, jangan pernah males buat belajar, jangan
belajar pas CBT doang)
• Mempertimbangkan berbagai factor dalam menentukan alternative pemilihan
keputusan
• Menentukan keputusan yang tepat, kreatif, dan mandiri

43
 Contoh berfikir kritis:

• Apa saja informasi yang saya perlukan untuk menyelesaikan masalah klien?
• Bagaimana saya menginterpretasi informasi ini? Apakah informasi ini
berguna untuk menyelesaikan masalah? Apa yang informasi ini berikan untuk
saya?
• Apakah saya menemukan hal yang penting dari informasi ini?
• Apakah saya sudah mengumpulkan semua hal dan informasi yang penting?
Apakah saya melewatkan sesuatu yang penting? → pertanyaan ini akan
membuat kita mengecek segala sesuatu dua kali.
• Apakah kondisi pasien ada yang harus saya segera laporkan? Apakah saya
membutuhkan asisten lain untuk membantu saya?
• Apakah pasien ini memiliki resiko lain? Manakah yang paling menonjol?
Apakah yang harus saya lakukan untuk mengurangi resiko tersebut?
• Apakah kemungkinan komplikasi yang harus saya antisipasi?Apakah masalah
yang paling penting di situasi ini?
• Apakah pasien dan keluarga pasien mengenali masalah yang sama?
• Apakah hasil terbaik bagi pasien ini? Dari berbagai hasil, mana hasil yang
terbaik? Apakah pasien memiliki pemikiran yang sama dengan saya mengenai
hasil yang akan muncul?
• Apakah tindakan pertama saya dalam situasi ini?
• Bagaimanakah saya akan menyusun perawatan untuk mencapai hasil yang
maksimal?
• Apakah disini terdapat resiko yang disebabkan oleh factor umur dan
membutuhkan pendekatan khusus?
• Apakah ada budaya yang harus saya pertimbangkan dalam pemberian
perawatan pada pasien ini?
• Apakah dinamika dari keluarga pasien akan mempengaruhi proses perawatan
yang akan saya berikan?
• Apakah sudah ada research mengenai subject ini?

44
K. Peran Penting Perawat dalam Long Term Care

Dalam perawatan jangka panjang, peran perawat sangat berpengaruh

dalam kehidupan pasien, khususnya dalam menciptakan lingkungan sekitar
pasien. Dalam Long Term Care, terdapat istilah Culture Change. Apa sih itu?

Jadi, culture change adalah perubahan suasana yang dibuat oleh

perawat, agar suasana yang dihasilkan tidak terlalu kaku, melainkan seperti
rumah. Karena kebanyakan pasien long term care adalah lansia, maka sangat
penting untuk membuat pasien selalu nyaman, dan kenyamanan itu dapat
diatur dengan membuat suasana menjadi seperti ‘rumah’.

Apa hal penting yang harus diperhatikan dalam culture change?

• Resident directed care : perawatan yang diberikan sesuai dengan keinginan

klien
• Empowered ancillary staff : perawat harus dapat menyesuaikan pemberian
perawatan sesuai dengan keinginan klien, bukan memberikan perawatan yang
efektif. Jadi, balik lagi ke point awal, kita harus menyesuaikan dengan pasien,
walaupun kita memiliki perawatan yang lebih efektif dibandingkan dengan
keinginan klien.
• Home-like environment : lingkungan sekitar tidak lagi seperti rumah sakit
yang berbentuk lorong panjang, tapi seperti rumah.

45
 CASE STUDY: MANAJEMEN DAN ASKEP PADA HIPERTERMI,
HIPOTERMI, DAN IMBALANCE BODY TEMPERATURE
Oleh: Dr. Henny SP, S.Kp., M. Kes

A. HYPERTHERMIA
1. Kasus 1
Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien
berumur 50 tahun dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer
berlendir dengan frekuensi 6-8 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi
perawat, badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya
kembali, klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital TD 110/70 mmHg, nadi:
78x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 38,80C. Keadaan umum: lemah, mukosa
bibir kering, turgor kulit kering. Intake cairan 5 gelas/hari. Infus NaCl 20 tpm.
Urin output 6-7x/hari (kurang lebih 1400 cc) berwarna kuning jernih.
a. Pengkajian
➢ Nama : Ny. S
➢ Umur : 50 tahun
➢ Data
✓ Objektif
• TD 110/70 mmHg, nadi: 78x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 38,80C
• Intake cairan 5 gelas/hari
• Infus NaCl 20 tpm
• Urin output 6-7x/hari (kurang lebih 1400 cc) berwarna kuning
jernih.
• Diare selama 2 hari dengan BAB encer berlendir dengan
frekuensi 6-8 kali setiap hari dikarenakan sebelumnya makan
makanan pedas.
✓ Subjektif
• Badan panas dan lemah

46
 • Warna dan bau feses khas
• Mukosa bibir dan turgor kulit kering
b. Diagnosa Prioritas
Hyperthermia berhubungan dengan ketidakcukupan hidrasi dan
penyakit ditandai dengan suhu tubuh pasien >370C, badan lemah (letargi),
mukosa bibir kering dan turgor kulit kering, serta diare.

2. Kasus 2
Seorang laki-laki berusia 74 tahun, post operasi laparatomi hari ke-10.
Saat ini luka operasi tampak kemerahan mengalami dehiscence dan tampak
nanah pada luka, dan pasien mengalami sepsis. TD 150/90 mmHg, nadi
100x/menit, pernafasan 24x/menit, dan suhu 39,40C. Badan pasien terasa
panas, intake cairan peroral 500ml/24jam. Infus NaCl : aminofluid, 1 : 1, 20
tpm, urin output 1800 ml/24 jam. Hasil pemeriksaan lab AL (angka leukosit) :
30.000.
a. Pengkajian
➢ Nama : Tn. A
➢ Umur : 74 tahun
➢ Data
✓ Objektif
• TD 150/90 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 24x/menit, dan
suhu 39,40C
• Angka leukosit 30.000
• Intake cairan peroral 500ml/24jam
• Infus NaCl : aminofluid, 1 : 1, 20 tpm
• Urin output 1800 ml/24 jam
• Post operasi laparatomi hari ke-10
• Mengalami sepsis
✓ Subjektif

47
 • Luka operasi tampak kemerahan mengalami dehiscence dan
tampak nanah
• Badan terasa panas
b. Diagnosa Prioritas
➢ Hyperthermia berhubungan dengan ketidakcukupan hidrasi dan
sepsis (infeksi penyakit) ditandai dengan suhu tubuh pasien >370C
dan kulit memerah.
➢ Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intervensi untuk kasus Hyperthermia

a. Memandikan (seluruh tubuh dengan di lap, untuk membantu melakukan
melepas panas dengan konduksi)
b. Manajemen lingkungan
c. Manajemen cairan (menambah cairan jangan sampai kelebihan, hitung
balance cairan)
d. Pengobatan paparan panas
e. Pengaturan hemodinamik
f. Kontrol infeksi (tangani infeksi, perawatan luka, penggunaan antibiotk)
g. Perlindungan infeksi
h. Tindakan pencegahan hyperthermia malignant (pada pasien kanker)
i. Manajemen obat (diberikan obat antipiretik)
j. Resep obat
k. Manajemen shock (kalau sudah sepsis, akan beresiko terjadi shock
sepsis besar)
l. Pencegahan shock
m. Pengawasan kulit (observasi kulit secara berkala)
n. Pengaturan suhu
o. Pengaturan suhu intraoperative (jika ada di kamar operasi)
p. Monitoring tanda-tanda vital

48
 Intervensi tambahan:
a. Heat/cold application (dikompres dengan air hangat pada aksila dan
selangkangan karena disitu banyak terletak pembuluh darah besar.
Prinsip mekanisme hilang panas berupa konduksi. Kompres jangan
menggunakan air dingin, karena justru akan membuat suhu tubuh turun
drastis namun cepat kembali panas lagi. Otak sudah memiliki set point
tersendiri yakni feedback negatif)
b. Manajemen nutrisi
c. Terapi oksigen
d. Peripherally inserted central (PIC) cathether care (jika ada infus)
e. Manajemen kejang
f. Pencegahan kejang
g. Total parenteral nutrition (TPN) administration (kalau pasien tidak bisa
makan melalui oral)

Perawatan harus terdiri dari 4 aspek, yaitu monitoring, tindakan

mandiri, tindakan kolaboratif, dan pendidikan kesehatan.

B. HYPOTHERMIA
1. Kasus 1
Bayi Ny. S dirawat karena lahir dengan usia 32 minggu (preterm)
BB 2000 gram, tidak menangis, tidak ada respirasi spontan. Bayi Ny. S
dirujuk ke RS. Kondisi saat ini RR: 44x/mnt, N: 120x/mnt, S: 35,20C. akral
dingin, kulit kering. Ibu mengatakan badan anaknya terasa dingin. BAK +-
9kali/hari, warna kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB +- 8
kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek. Hasil pemeriksaan
lab: GDS 66mg%, Hb 15,9 gr %, Leukostit 7.900 mm3. Infus: D5% 6
tetes/mnt. Terapi yang dilakukan Inj: Ampisilin 2x100 gr, Ca glucose 1x1cc,
Vitamin K 1x1 mg, Dopamin 3u, Oksigen 1 liter.

49
a. Pengkajian
➢ Nama : Bayi Ny. S
➢ Umur : 32 minggu
➢ Data
✓ Objektif
• Lahir dengan usia 32 minggu (preterm)
• BB 2000 gram
• RR: 44x/mnt, N: 120x/mnt, S: 35,2OC.
• BAK +- 9 kali/hari
• BAB +- 8 kali/hari
• Hasil pemeriksaan lab: GDS 66mg%, Hb 15,9 gr %,
Leukostit 7.900 mm3. Infus: D5% 6 tetes/mnt.
• Terapi: Inj: Ampisilin 2x100 gr, Ca glucose 1x1cc, Vitamin
K 1x1 mg, Dopamin 3u, Oksigen 1 liter
✓ Subjektif
• Bayi tidak menangis
• Bayi tidak ada respirasi spontan
• Akral dingin, kulit kering.
• Ibu mengatakan bdan anaknya terasa dingin
• BAK warna kuning, jernih, dan berbau khas.
• Sedangkan BAB warna kekuningan dengan konsistensi
lembek.
b. Diagnosa Prioritas
Hypothermia berhubungan dengan usia ektrem dan berat badan
ekstrem ditandai dengan hypothermia tingkat 2 (suhu inti 35-35,5OC),
dan peningkatan kebutuhan oksigen.

50
2. Kasus 2
Bayi Ny. B umur 2 hari, lahir spontan dengan usia 32 minggu.
Dirawat karena bayi teraba dingin. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat S:
34,2OC, RR 54x/mnt, N: 135x/mnt, BB: 2850 gram, LD: 24 cm. Kulit muka
tampak kebiruan akral teraba dingin. Ibu mengatakan tubuh anaknya dingin
dan menggigil serta terlihat agak kebiruan. Terapi: infuse RL DL 10% 100
cc, pemasangan O2 nasal 2 Lpm, dan pemasangan ogt
a. Pengkajian
➢ Nama : Bayi Ny. B
➢ Umur : 2 hari
➢ Data
✓ Objektif
• S: 34,2OC, RR 54x/mnt, N: 135x/mnt, BB: 2850 gram, LD:
24 cm
• Terapi: infuse RL DL 10% 100 cc, pemasangan O2 nasal 2
Lpm, dan pemasangan ogt
✓ Subjektif
• Dirawat karena bayi teraba dingin
• Kulit muka tampak kebiruan akral teraba dingin
• Ibu mengatakan tubuh anaknya dingin dan menggigil serta
terlihat agak kebiruan
b. Diagnosa Prioritas
Hypothermia berhubungan dengan usia ektrem dan berat badan
ekstrem ditandai dengan hypothermia tingkat 3 (34-34,9oC), menggigil,
peningkatan kebutuhan oksigen, dan kulit teraba dingin.

3. Intervensi untuk kasus Hypothermia

a. Circulatory care
b. Circulatory precaution
c. Monitor elektrolit

51
 d. Manajemen lingkungan
e. Manajemen cairan/elektrolit
f. Manajemen cairan
g. Monitor kebutuhan cairan
h. Pengaturan hemodinamik
i. Treatment untuk hypothermia
j. Terapi oksigen
k. Monitor respirasi
l. Manajemen shock
m. Shock precaution
n. Pengaturan suhu
o. Pengaturan suhu : intraoperative (khusus untuk kamar operasi)
p. Monitor vital sign
Intervensi tambahan
a. Heat/cold application
b. Manajemen shock : jantung
c. Manajemen shock : vasogenic
d. Peripheraly inserted central (PIC) catheter care
e. Total parenteral nutrition (TPN) administration

C. DIAGNOSA UNTUK HIPOTERMIA DAN HIPERTERMIA

Kelas 6 Termoregulasi
Definisi: Proses fisiologis mengatur panas dan energi di dalam tubuh untuk
tujuan melindungi organisme.
1. Resiko ketidakseimbangan suhu (untuk pasien yang punya masalah
kesehatan tumor otak, dimana tumor berada di dekat hipotalamus sebagai
pusat keseimbangan suhu tubuh
2. Hipertermia
3. Hipotermia
4. Resiko hipertermi

52
 5. Resiko hipotermia perioperative (untuk pasien di kamar operasi karena
ruangan operasi dingin, pakaian operasi tipis)
6. Pengaturan suhu yang tidak efektif (jika pasien mengalami gangguan di otak
sehingga pengaturan suhu terganggu)

D. NOC
1. Hyperthermia
a. Thermoregulation
b. Vital sign
2. Hypothermia
a. Thermoregulation
b. Thermoregulation: newborn
c. Vital sign

E. PENGUKURAN BALANCE CAIRAN

INTAKE = OUTPUT

Ideal balance cairan adalah 0

*jangan lupa pada bagian output untuk menambahkan IWL (insensible water loss).
biasanya IWL = 15cc/kg x BB pasien = biasanya 500cc
*apabila hasilnya positif artinya kelebihan cairan (bisa menyebabkan oedem
sehingga jantung akan bekerja lebih keras untuk mengeluarkan air, padahal jantung
memiliki keterbatasan dalam memompa. Hal ini akan berjalnjut ke gagal jantung)
Diagnosa: kelebihan volume cairan
*apabila hasilnya negative artinya kekurangan cairan.
Intake juga berupa obat dan makanan cair. Untuk output, jika diare juga harus
ditambahkan. Kalau menggunakan pampers, bisa timbang pampers kering dan penuh,
dibandingkan, lalu konvers ke cc.

53
Contoh penghitungan dari kasus 1 hyperthermia:
Diketahui:
BAB = 6-8 kali/hari (biasanya 1x nya 20cc, kalau diare bisa sampai
50cc)
Intake cairan = 5 gelas/hari (1 gelas dianggap 200cc)
Infus NaCl = 20 tpm
Urin output = 6-7x/hari (kurang lebih 1400 cc)

Intake = Output
5 gelas + infus = Urin + feses + IWL
1000 + 1500 = 1400 + 150 + 500
2500 = 2050
+ 450 = kelebihan cairan

Contoh penghitungan dari kasus 2 hyperthermia:

Diketahui:
Infus NaCl : aminofluid = 1 : 1, 20 tpm (kalau infus habis, diganti lagi
aminofluid)
Urin output = 1800 ml/24 jam

Jumlah tpm (tetesan per menit) = Jumlah cairan

Waktu (menit)

Jumlah tetesan = Jumlah cairan

Waktu (menit)
20 = Jumlah cairan
24 x 60
1440 = Jumlah cairan (Biasanya 1500)

54
 Intake = Output
Cairan peroral + infus = Urin + IWL
500 + 1500 = 1800 + 500
2000 = 2300
- 300 = kekurangan cairan (bisa menyebabkan
dehidrasi)

Kekurangan 1 L air akan menaikkan suhu tubuh 10C

55