WORK PLAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

COMPREHENSIVE CLINICAL NURSING SKILLS (CCNS)

Disusun oleh:
Kelompok 8
1. Anisa Ratna Amalia (17/409091/KU/19649)
2. Annisa Leny S. (17/409092/KU/19650)
3. Nia Lestari Muqarohmah (17/409109/KU/19667)
4. Oktavia Eka Ningrum (17/409113/KU/19671)
5. Putri Aurellia B. (17/409114/KU/19672)
6. Arina Zulfa (17/412229/KU/19942)
7. Pradnya Nur Ihsanti (17/412250/KU/19963)
8. Ranastri Asyinta S. K. D. K. (17/412253/KU/19966)
9. Syaiful Ghozali (17/412258/KU/19971)
10. Lutfia Husna Nisa (17/414385/KU/20066)
11. Septiana (17/414391/KU/20072)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2021
 KASUS B
KASUS PREHOSPITAL
Saat dinas pagi ada panggilan dari masyarakat bahwa ada KLL karambol di Jalan Gareng
Km. 7. Di tempat kejadian didapatkan korban sbb :
Pasien 1
Laki-laki 27 tahun tampak bengkok pada kaki kiri bawah, ada luka kecil dan merembes
darah dari luka tersebut. N : 100x/mnt. P : 24x/mnt.

Pasien 2
Wanita 23 tahun, luka lecet-lecet di lengan dan kaki kiri, ada darah keluar melalui
kemaluannya. Ia mengatakan bahwa dirinya sedang hamil sekitar 8 bulan. Mengeluh nyeri
kenceng-kenceng perut bagian bawah. N : 120x/mnt, P : 16x/mnt.

Pasien 3
Laki-laki 37 tahun, luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh nyeri perut. N
: 140x/mnt, P : 36x/mnt.

Pasien 4
Laki-laki 42 tahun sopir minibus, ada darah keluar dari hidung, dada memar, tergeletak di
samping minibus. Mengeluh nyeri dada, untuk bernapas. Napas pendek : 44x/menit, N :
144x/mnt.

Pasien 5
Wanita 32 tahun dagu mengalami luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu kiri,
mengeluh tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/mnt, P : 20x/mnt.

Pasien 6
Laki-laki 19 tahun luka di kepala, darah masih keluar dari luka di dahi, ada memar di pelipis
kanan, didapatkan tergeletak dengan suara ngorok. N : 108x/mnt, P : 28x/mnt.

Tugas diskusi dan simulasi

1.Identifikasi urutan triase berdasarkan prioritas dan tentukan kategori triase!
2.Tentukan masalah utama yang terjadi pada masing-masing pasien!
3.Tentukan tindakan dan prosedur untuk masing-masing pasien!
4.Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim prehospital (leader,triase,
officer, anggota)!
 FORMAT TRIAGE PRE HOSPITAL
Triase dilakukan menggunakan format START , maka urutan triase berdasarkan prioritas dan
kategori adalah sebagai berikut :
1. Korban 6

Kategori Triage : IMMEDIATE (MERAH)

Laki-laki 19 tahun luka di kepala, darah masih keluar dari luka di dahi, ada memar di
pelipis kanan, didapatkan tergeletak dengan suara ngorok. N : 108x/mnt, P : 28x/mnt.

Masalah/diagnosa kep. prioritas : ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d benda asing
dalam jalan napas d.d suara napas tambahan

Laki-laki 19 tahun = dewasa awal, produktif

Luka di kepala, darah keluar di luka dahi, memar pelipis kanan = cedera kepala
Suara ngorok = sumbatan jalan napas, lidah jatuh
N 108x/menit = takikardi kompensasi
P 28x/menit = takipnea kompensasi
GCS <9

A = actual
B=-
C=-
D = actual
E=-

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Amankan lingkungan 1. Melakukan initial assessment dan
2. Pasang neck collar secondary survey
3. Cek respon : tidak sadar 2. Kaji ulang kepatenan jalan napas,
4. Buka jalan nafas dengan teknik jaw periksa OPA, pasang intubasi
thrust 3. Kaji ulang pola napas dan saturasi
5. Pasang OPA oksigen, lanjutkan terapi oksigen
6. Cek saturasi oksigen 4. Cek TTV
7. Berikan terapi oksigen dengan 5. Kaji cidera yang ada di kepala
menggunakan NRM 10-12 lt/menit
 8. Cek TTV
9. Hentikan pendarahan, bersihkan
luka dengan NaCl dan pasang
balutan luka
10. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
11. Selama perjalanan, pantau ABC dan
cek GCS
6. Kaji ulang luka, berikan perawatan
luka
7. Pasang IV line dan kateter
8. Lakukan pemeriksaan penunjang
(CT scan untuk melihat
kemungkinan cidera kepala)
9. Monitor kondisi pasien

2. Korban 4

Kategori Triage : Immediate (MERAH)

Laki-laki 42 tahun sopir minibus, ada darah keluar dari hidung, dada memar, tergeletak di
samping minibus. Mengeluh nyeri dada, untuk bernapas. Napas pendek : 44x/menit, N :
144x/mnt.

Masalah/diagnosa kep. prioritas : Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d

takipneu

Laki-laki 42 th = dewasa, produktif

Darah keluar dari hidung = cedera kepala (fraktur basis cranii anterior)
Dada memar, tergeletak, nyeri dada untuk bernapas = tension pneumothorax + hemothorax
yang disertai cedera kepala
Mengeluh jadi GCS nya >9
P 44x/menit = gagal napas karena trauma dada dan cedera kepala
N 144x/menit = takikardi, karena perdarahan akibat trauma thorax dan nyeri dada

A = potensial
B = actual, gagal napas
C = actual
D=-
E=-
Tindakan / prosedur kep. Prehosp:
1. Amankan lingkungan
2. Pasang neck collar
3. Pindahkan ke tempat aman
4. Cek respon : sadar, mengeluh nyeri
5. Buka jalan nafas dengan teknik jaw
thrust, hentikan pendarahan di
hidung
6. Cek saturasi oksigen
7. Pemberian terapi oksigen dengan
NRM 10 - 12 lt/menit
8. Mengkomunikasikan dengan medis
mengenai penanganan tension
pneumothorax (adanya memar pada
dada, mengeluh nyeri, dan napas
pendek, gagal napas)
9. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
10. Selama perjalanan, pantau ABC dan
cek GCS
Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Melakukan initial assessment dan
secondary survey
2. Kaji ulang kepatenan jalan napas
3. Kaji ulang pola napas dan saturasi
oksigen, lanjutkan terapi oksigen
4. Cek TTV
5. Lakukan pemeriksaan penunjang :
rontgen thorax dan CT scan kepala
(curiga fraktur basis cranii)
6. Lakukan pemasangan needle
thoracosintesis dan disambungkan
WSD (meskipun WSD sederhana)
7. Pengambilan sampel darah : cek gas
darah arteri
8. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk nyeri
9. Monitor kondisi pasien

3. Korban 3

Kategori Triage : Immediate (MERAH)

Laki-laki 37 tahun, luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh nyeri perut. N
: 140x/mnt, P : 36x/mnt.

Masalah/diagnosa kep. prioritas : nyeri akut b.d agen cidera fisik d.d laporan tentang
perilaku nyeri
Laki-laki 37 th = dewasa
Luka memar pada perut, perut tegang, dan nyeri = perdarahan akibat trauma, internal
bleeding, ada asites
N 140x/menit = takikardi, nyeri.
140x = kehilangan darah derajat II
P 36x/menit = takipnea, kompensasi kehilangan darah
GCS >9

A=-
B=-
C = perdarahan actual derajat II
D=-
E=-

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD

1. Amankan lingkungan
2. Cek respon : sadar, mengeluh nyeri
perut
3. Airway : aman, pasien bisa
berbicara
4. Cek saturasi oksigen
5. Pemberian terapi oksigen dengan
NRM 10 - 12 lt/menit
6. Cek TTV
7. Pasang IV line dan resusitasi cairan
8. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
9. Selama perjalanan, pantau ABC dan
cek GCS
1. Lakukan initial assessment dan
secondary survey
2. Kaji ulang kepatenan jalan napas
3. Kaji ulang pola napas dan saturasi
oksigen, lanjutkan terapi oksigen
4. Cek TTV
5. Kaji nyeri dan luka secara
komprehensif
6. Posisikan pasien trendelenburg
7. Monitor cairan : pasang kateter dan
lanjutkan pemberian cairan melalui
IV line
8. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk nyeri
9. Lakukan pemeriksaan penunjang :
USG abdomen
10. Monitoring kondisi pasien

4. Korban 5

Kategori Triage : Delayed (Kuning)

Wanita 32 tahun dagu mengalami luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu
kiri, mengeluh tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/mnt, P :
20x/mnt.
Masalah/diagnosa kep. prioritas : hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
d.d kesulitan membolak - balik posisi

Wanita 32 th = dewasa produktif

Luka lecet masih keluar darah = abrasi
Luka barut di bahu kiri = abrasi, potensial cedera servikalis
Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan = fraktur (close)
N 112x/menit = takikardi, kompensasi
P 20x/menit = normal

A = potensial
B=-
C = potensial
D = fraktur
E=-

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Amankan lingkungan
2. Cek respon : sadar
3. Airway : aman, pasien bisa
berbicara, pasang neck collar
4. Cek saturasi oksigen
5. Pemasangan IV line
6. Pengkajian terhadap patah tulang
7. Bersihkan luka dengan
menggunakan NaCl dan balut luka
8. Fiksasi dan immobilisasi, pasang
pembidaian di tangan dan kaki
kanan
9. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
1. Lakukan initial assessment dan
secondary survey
2. Kaji ulang kepatenan jalan napas
3. Kaji ulang pola napas dan saturasi
oksigen
4. Cek TTV
5. Pengkajian deformitas tulang dan
nyeri
6. Kaji ulang luka, bersihkan dan balut
secara tepat
7. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk nyeri
8. Lakukan pemeriksaan penunjang :
Rontgen
9. Kolaborasi dengan dokter
 10. Selama perjalanan, pantau ABC dan 10. Monitor kondisi pasien
cek GCS

5. Korban 1

Kategori Triage : Delayed (Kuning)

Laki-laki 27 tahun tampak bengkok pada kaki kiri bawah, ada luka kecil dan merembes
darah dari luka tersebut. N : 100x/mnt. P : 24x/mnt.

Masalah/diagnosa kep. prioritas : Kerusakan integritas jaringan d.d kerusakan jaringan

Laki-laki 27 tahun = dewasa
Bengkok pada kaki kiri bawah = fraktur tertutup -> lanjutkan dengan pengkajian nyeri
luka kecil dan merembes darah = perdarahan, tidak berpotensi syok karena rembesan
sedikit.
Darah rembes = ada laserasi, misal.
N 100 x/menit = normal, ada kompensasi karena nyeri (berdasarkan kasus)
P 24x/menit = takipnea, ada kompensasi

A=-
B=-
C = potensial terdapat masalah (nadi ada kompensasi, fraktur tertutup)
D = bengkok pada kaki kiri bawah
E=

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Amankan lingkungan
2. Cek respon : sadar
3. Airway : aman, pasien bisa
berbicara
4. Cek saturasi oksigen
5. Pemberian terapi oksigen dengan
nasal kanul 1-4 lt/menit
6. Pengkajian terhadap patah tulang
1. Melakukan initial assessment dan
secondary survey
2. Kaji ulang kepatenan jalan napas
3. Kaji ulang pola napas dan saturasi
oksigen, lanjutkan terapi oksigen
4. Cek TTV
5. Pengkajian deformitas tulang dan
nyeri
 7. Bersihkan luka dengan
menggunakan NaCl dan balut luka
8. Fiksasi dan immobilisasi, pasang
pembidaian di kaki kiri
9. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
10. Selama perjalanan, pantau ABC dan
cek GCS
6. Kaji ulang luka, bersihkan dan balut
secara tepat
7. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk nyeri
8. Lakukan pemeriksaan penunjang :
Rontgen
9. Kolaborasi dengan dokter
10. Monitor kondisi pasien

6. Korban 2

Kategori Triage : Minor (Hijau)

Wanita 23 tahun, luka lecet-lecet di lengan dan kaki kiri, ada darah keluar melalui
kemaluannya. Ia mengatakan bahwa dirinya sedang hamil sekitar 8 bulan. Mengeluh nyeri
kenceng-kenceng perut bagian bawah. N : 120x/mnt, P : 16x/mnt.

Masalah/diagnosa kep. prioritas : risiko syok kondisi terkait hipovolemia

Wanita 23 th = dewasa
Luka lecet lengan dan kaki kiri = abrasi
Darah keluar melalui kemaluan = perdarahan (kelahiran dini)
Nyeri kencang-kencang perut bawah = kontraksi uterus, masuk kala I dipicu oleh trauma
N 120x/ menit = takikardia (kompensasi nyeri karena kontraksi bukan trauma dan
perdarahan)
P 16x/menit = normal

A=-
B=-
C=-
D=-
E=-
 Tindakan / prosedur kep. Prehosp:
1. Amankan lingkungan
2. Cek respon : sadar, mengeluh nyeri
kenceng perut bagian bawah
3. Airway : aman, pasien bisa
berbicara
4. Cek saturasi oksigen
5. Pemberian terapi oksigen dengan
nasal canul 1-4 lt/menit
6. Cek TTV
7. Pasang IV line
8. Posisikan pasien: supinasi, posisi
kaki ditinggikan
9. Perkirakan volume darah yang
keluar
10. Siapkan long spinal board untuk
memindahkan pasien ke ambulans
11. Selama perjalanan, pantau ABC dan
cek GCS
Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Melakukan initial assessment dan
secondary survey
2. Kaji karakterisitik dan volume
pendarahan
3. Kaji TTV ibu, DJJ, palpasi
kontraksi uteri
4. Lakukan pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan darah lengkap, USG
abdomen
5. Kolaborasi dengan dokter spesialis
obsgyn untuk persiapan persalinan
6. Monitoring kondisi pasien

IDENTIFIKASI PERAN TIM PRE-HOSPITAL

1. Leader :
a. Memastikan situasi dan kondisi aman untuk dilakukan evakuasi korban
b. Membagi tugas masing-masing anggotanya
c. Bertanggung jawab atas semua tidakan yang dilakukan
d. Berkoordinasi dengan bagian rumah sakit dan pihak terkait
e. Memantau semua kegiatan yang dilakukan anggota
f. Melakukan rujukan
2. Tim Triase :
a. Melakukan triase
b. Mengklasifikasi korban, menstabilisasi korban
c. Mengidentifikasi cidera atau kelainan yang mengancam jiwa
 d. Mengidentifikasi kondisi prioritas yang mengancam jiwa
e. Memprioritaskan pasien menurut keakutannya
f. Menilai keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, status neurologis, dan ada tidaknya
cidera pada tubuh
g. Mempertahankan komunikasi antar area triase dan area perawatan
3. Anggota :
a. Membantu perawat triase dalam melakukan evakuasi dan mobilisasi korban
b. Menstabilisasi korban
c. Menjaga keamanan pasien (pasien safety)
d. Memberikan perawatan kepada pasien
4. Officer :
a. Penghubung antara tim lapangan dengan Rumah Sakit

No Nama Peran Pre Hospital

1 Anisa Ratna Officer

2 Annisa Leny S Triase

3 Nia Lestari M Triase

4 Oktavia Eka Triase

5 Putri Aurellia B Anggota

6 Arina Zulfa Anggota

7 Pradnya Nur Ihsanti Anggota

8 Ranastri Asyinta S Leader

9 Syaiful Ghozali Anggota

10 Lutfia Husna N Officer

11 Septiana Anggota
 KASUS INTRAHOSPITAL
Saat dinas pagi datang 2 orang pasien ke UGD dengan gambaran :
1. Tn. Noda 57 tahun diantar oleh anaknya dengan taksi ke UGD karena nyeri dada hebat.
Dari pengkajian didapat data antara lain : nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang lalu
dan sampai saat ini tidak berkurang bahkan menjalar ke bahu dan tangan kanan, pasien
tampak pucat dan sangat lemah, dyspnoe. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
muda dan hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, kondisi seperti ini baru pertama kali
diderita pasien.
2. Ny. Dendi, 27 tahun diantar ke UGD oleh orang tuanya karena mengalami serangan
asma akut. Ia menderita asma sejak kecil. Saat ini ia hamil 3 bulan. Setelah menikah
baru kali ini ia mengalami kekambuhan. Pagi sebelum kambuh, pasien tampak
bertengkar hebat dengan suaminya. Pasien tampak sangat dyspnoe, sangat lemah,
apatis. Oleh karena sangat panik orang tuanya langsung membawa ke UGD dan belum
sempat dilakukan tindakan apapun di rumah
Tugas diskusi dan stimulasi
1.Lakukan pengkajian pada pasien! Gunakan format pengkajian Kep. Gadar
2.Tentukan masalah yang dialami pasien!
3.Tentukan intervensi yang dibutuhkan pasien!
4.Tentukan kebutuhan untuk disposisi atau rujukan!
5.Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim intrahospital!
Pasien 1
Tn. Noda 57 tahun diantar oleh anaknya dengan taksi ke UGD karena nyeri dada hebat. Dari
pengkajian didapat data antara lain : nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang lalu dan sampai saat
ini tidak berkurang bahkan menjalar ke bahu dan tangan kanan, pasien tampak pucat dan sangat
lemah, dyspnea. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak muda dan hiperkolesterol sejak 5 tahun
yang lalu, kondisi seperti ini baru pertama kali diderita pasien

Keluhan Utama : Nyeri dada kiri hebat, sejak 30 menit yang lalu menjalar
ke bahu dan tangan kanan

TRIASE

GCS : E3V2M3

Datang dengan : dibantu

Sumber : keluarga

Waktu : onset 30 menit

Secara : tiba - tiba

Nyeri : bertambah buruk

Lokasi : dada (kiri) menjalar bahu dan lengan kanan

Keparahan : parah

Riwayat lainnya : hipertensi, hiperkolesterol

Tanda vital : S: N: RR : dispneu TD :

SpO2: Nyeri : hebat

Tingkat triase : emergency

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan : review pengkajian triase

Sumber : pasien dan keluarga

Pre hospital : tidak ada

Context circumstances :

Associated sign and symptom pasien sangat lemah

Other history : nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang lalu, menjalar ke
bahu dan tangan kanan, tampak pucat dan sangat lemah,
dyspnea, hipertensi, hiperkolesterol

NURSING EXAM

Constitutional : poorly responsive

Respiratory : dyspnea
 CV :

Neurologic : oriented

Motor function : weak

Other exam :

INITIAL ASSESSMENT
Masalah pasien : nyeri dada kiri hebat menjalar sampai bahu dan lengan kanan, dyspnea dan
lemah
Kemungkinan masalah pasien : infark miokard
Primary survey : minta pasien untuk berbaring
Airway : normal, tidak ada masalah, posisikan pasien semi fowler (agar ekspansi dada maksimal)
Breathing :
- Dyspnea: cek saturasi oksigen, dan berikan terapi oksigen nasal kanul (3-4ml/kgBB/menit)
saat pasien sadar, jika kesadaran menurun segera ganti dengan NRM (10-12lt/menit).
Monitor pernapasan secara berkala.
Circulation :
- Cek tekanan darah dan nadi pasien
- Pasang bedside monitor untuk mengkaji EKG, tekanan darah, waktu pengisian kapiler,
nadi, dan pernafasan.
- Cek monitor dan lakukan pemeriksaan EKG (12 lead + 2 lead standar)
- Pasang IV line one way dengan cairan ringer laktat
- Monitor keseimbangan cairan
Disability :
- Pasien tampak lemah
Exposure : -

SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa
Nama : Tn. Noda
Umur : 57 tahun
Keluhan : nyeri dada menjalar ke bahu dan tangan kanan
 Riwayat : hipertensi sejak muda dan hiperkolesterol sejak 5 tahun lalu
2. Data Subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri dada hebat sejak 30 menit yang lalu
- Nyeri menjalar ke bahu dan tangan kanan
3. Data Objektif
- Pasien tampak pucat
- Dyspnea
- Pasien terlihat lemah
- Memiliki riwayat hipertensi dan hiperkolesterol
4. Pemeriksaan Fisik
- Pengkajian head to toe
- Pemeriksaan capillary refill
- Pemeriksaan tanda - tanda vital : nadi, tekanan darah, pernapasan, saturasi oksigen
5. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) : apabila terdapat ST elevasi maka
termasuk dalam infark miokard stemi, apabila tidak maka termasuk dalam infark
miokard NSTEMI
- Pemeriksaan laboratorium : analisa enzim jantung (troponin), kadar kolesterol
6. Perawatan Definitif
- Pemberian aspirin : antikoagulan
- Pemberian morfin : termasuk dalam analgesik, mengurangi rasa nyeri, menurunkan
konsumsi oksigen otot jantung
- Pemberian nitrat : termasuk dalam vasodilator, meredakan nyeri dada, membantu
menurunkan tekanan darah
- Pemberian clopidogrel : mencegah trombosit atau sel keping darah saling
menempel dan membentuk gumpalan darah
7. Kebutuhan Disposisi (Rujukan)
- Apabila setelah dilakukan tindakan medis dan keperawatan kondisi pasien belum
membaik, mana konsultasikan dengan spesialis kardiologi untuk dirujuk ke ICCU

RENCANA KEPERAWATAN

DATA PASIEN MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI

Data Subjektif: Penurunan curah jantung d.d Ketidakadekuatan
1. Nyeri dada hebat perubahan afterload (dispnea) volume darah yang
2. Terjadi sejak 30 menit dipompa oleh jantung
yang lalu dan sekarang
menjalar ke bahu dan
tangan
Data Objektif:
1. Dyspnea
2. Tampak lemah
3. Terlihat pucat
4. Pasien memiliki
riwayat hipertensi
sejak muda dan
hiperkolesterol sejak 5
tahun lalu

DIAGNOSA OUTCOME INTERVENSI

Penurunan Curah Keefektifan Pompa Jantung (0400, Perawatan Jantung : Akut

Jantung d.d h.115) (4040, h.365)
perubahan afterload Definisi : kecukupan volume darah Definisi : Keterbatasan
(dispnea) yang dipompakan dari ventrikel kiri terkait dengan komplikasi
Definisi : untuk mendukung tekanan perfusi pada pasien yang baru saja
Ketidakadekuatan sistemik mengalami episode
volume darah yang Setelah dilakukan asuhan ketidakseimbangan antara
dipompa oleh keperawatan selama 1x24 jam pasien suplai oksigen ke otot jantung
jantung untuk diharapkan mencapai indikator: dan kebutuhannya sehingga
memenuhi menyebabkan terjadinya
Indikator Awal Target
kebutuhan gangguan fungsi jantung.
metabolik tubuh Dyspnea pada 2 4 1. Evaluasi nyeri dada
Domain: 4. saat istirahat (intensitas, lokasi,
Aktivitas/Istirahat radiasi, durasi, faktor
 Kelas : 4. Respons Dyspnea 2 3 pemicu dan yang
Kardiovaskular/Pul dengan mengurangi
monal aktivitas ringan 2. Monitor irama jantung
dan kecepatan denyut
Pucat 2 4 jantung
3. Auskultasi suara jantung
Keterangan:
4. Monitor EKG, apakah
2 = deviasi cukup berat dari kisaran
terdapat perubahan
normal
segmen ST
3 = deviasi sedang dari kisaran
5. Auskultasi paru - paru,
normal
adakah ronkhi atau suara
4 = deviasi ringan dari kisaran normal
tambahan lainnya
6. Monitor penentu
pengantaran oksigen
(PaO2, kadar HB, curah
jantung)
7. Monitor efektifitas
terapi oksigen

Pasien 2
Ny. Dendi, 27 tahun diantar ke UGD oleh orang tuanya karena mengalami serangan asma akut. Ia
menderita asma sejak kecil. Saat ini ia hamil 3 bulan. Setelah menikah baru kali ini ia mengalami
kekambuhan. Pagi sebelum kambuh, pasien tampak bertengkar hebat dengan suaminya. Pasien
tampak sangat dyspnoe, sangat lemah, apatis. Oleh karena sangat panik orang tuanya langsung
membawa ke UGD dan belum sempat dilakukan tindakan apapun di rumah.

Keluhan Utama : serangan asma

TRIASE

GCS : E2V2M3

Datang dengan : dibantu

Sumber : keluarga
Waktu : tanpa keterangan

Secara : tiba - tiba

Nyeri : bertambah buruk

Lokasi : -

Keparahan : parah

Riwayat lainnya : menderita asma sejak kecil

Tanda vital : S: N: RR : dispneu TD :

SpO2: Nyeri :

Tingkat triase : emergency

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan : review pengkajian triase

Sumber : keluarga

Pre hospital : tidak ada

Context circumstances :

Associated sign and symptom pasien sangat lemah dan apatis

Other history : menderita asma sejak kecil

NURSING EXAM

Constitutional : poorly responsive

Respiratory : dyspnea, wheezing

CV :

Neurologic : oriented
 Motor function : weak

Other exam : pemeriksaan kandungan

INITIAL ASSESSMENT
Masalah pasien : asthma
Kemungkinan masalah pasien : asthma kronis
Primary survey : minta pasien untuk berbaring
Airway : setelah dipastikan clear, posisikan pasien semi fowler (agar ekspansi dada maksimal)
Breathing :
- Dyspnea: cek saturasi oksigen, berikan nebulizer dengan ventolin dosis 2,5mg atau 1
ampoule yang diencerkan dengan 2,5 ml aquades kemudian berikan terapi oksigen nasal
kanul (3-4ml/kgBB/menit) saat pasien sadar.
- Monitor pernapasan secara berkala.
Circulation :
- Cek tekanan darah dan nadi pasien
- Cek capillary refill
Disability :
- Pasien tampak lemah dan apatis
Exposure : -

SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa
Nama : Ny. Dendi
Umur : 27 tahun
Keluhan : serangan asthma
Riwayat : asthma sejak kecil
2. Data Subjektif :
- Pasien tampak bertengkar hebat dengan suami (diduga pencetus kambuh
berhubungan dengan emosi dan psikologis)
3. Data Objektif
- Memiliki riwayat asthma sejak kecil
- Pasien tampak pucat, apatis
 - Dyspnea
- Pasien terlihat lemah
- Pasien hamil 3 bulan
4. Pemeriksaan Fisik
- Pengkajian head to toe
- Pemeriksaan capillary refill
- Pemeriksaan tanda - tanda vital : nadi, tekanan darah, pernapasan, saturasi oksigen
5. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan rontgen untuk mengetahui penyebab gangguan pernapasan
- Pemeriksaan USG abdomen untuk mengetahui kondisi janin
6. Perawatan Definitif
- Pemberian terapi farmakologi golongan bronkodilator
7. Kebutuhan Disposisi (Rujukan)
- Apabila setelah dilakukan tindakan medis dan keperawatan kondisi pasien belum
membaik atau kondisi janin memburuk, maka konsultasikan dengan spesialis paru
dan spesialis obsgyn untuk dirujuk ke ICU.
RENCANA KEPERAWATAN

DATA PASIEN MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI

Data Subjektif: Ketidakefektifan bersihan jalan Adanya spasme pada

1. Pasien tampak napas d.d dispnea kondisi terkait jalan napas
bertengkar hebat dengan asma
suami (diduga pencetus
kambuh berhubungan
dengan emosi dan
psikologis)
Data Objektif:
1. Memiliki riwayat
asthma sejak kecil
2. Pasien tampak pucat,
apatis
3. Dyspnea
4. Pasien terlihat lemah
5. Pasien hamil 3 bulan

DIAGNOSA OUTCOME INTERVENSI

Ketidakefektifan Status Pernafasan: Kepatenan Manajemen Asma (3210,

Bersihan Jalan Jalan Napas (0410, h.558) h.155)
Napas d.d dispnea Definisi : Saluran trakeobronkial Definisi : Mengidentifikasi,
kondisi terkait asma yang terbuka dan lancar untuk menangani, dan mencegah
Definisi : pertukaran udara reaksi inflamasi/konstriksi di
Ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan jalan napas.
membersihkan keperawatan selama 1x24 jam pasien 1. Mengidentifikasi pemicu
sekresi atau diharapkan mencapai indikator: yang diketahui dan reaksi
obstruksi dari yang biasanya terjadi
Indikator Awal Target
saluran napas untuk 2. Monitor kecepatan,
mempertahankan irama, kedalaman dan
bersihan jalan nafas usaha pernapasan
 Domain: 11. Frekuensi 2 4 3. Amati pergerakan dada,
Keamanan/Perlindu pernafasan simetris atau tidak,
ngan adanya penggunaan otot
Kelas : 2. Cidera Irama 2 4 bantu pernafasan dan
Fisik pernapasan retraksi otot supra
vaskular dan interkostal
Keterangan:
auskultasi suara nafas
2 = deviasi cukup berat dari kisaran
4. Dapatkan pengukuran
normal
spirometri sebelum dan
4 = deviasi ringan dari kisaran normal
setelah penggunaan
Indikator Awal Target bronkodilator dengan
efek yang cepat (short-
Dispnea 2 4 acting bronchodilator)
saat 5. Berikan pengobatan
istirahat dengan tepat dan/atau
sesuai kebijakan dan
Dispnea 2 3
petunjuk prosedur
dengan
6. Mengajarkan teknik yang
aktivitas
tepat untuk menggunakan
ringan
pengobatan dan alat
Keterangan seperti inhaler atau
2 = berat nebulizer
3 = cukup 7. Ajarkan teknik
bernapas/relaksasi

IDENTIFIKASI PERAN INTRA HOSPITAL

Terdapat 4 peran, yaitu :
1. Leader : memantau kondisi pasien dan mengarahkan kerja tim
2. Airway + breathing : memantau jalan nafas dan pola nafas pasien
3. Circulatory + drug : memantau sirkulasi dan memberikan obat
4. Asisten + dokumentasi : menyiapkan kebutuhan peralatan dan mencatat tindakan yang
sudah diberikan kepada pasien
 No. Nama Peran Intra Hospital

1 Anisa Ratna Airway + breathing

2 Annisa Leny S Circulatory + drug

3 Nia Lestari M Dokumentasi

4 Oktavia Eka Airway + breathing

5 Putri Aurellia B Asisten

6 Arina Zulfa Asisten

7 Pradnya Nur Ihsanti Leader

8 Ranastri Asyinta S Circulatory + drug

9 Syaiful Ghozali Asisten

10 Lutfia Husna N Airway + breathing

11 Septiana Circulatory + drug