LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

D
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR, DAN ISTIRAHAT
DI BANGSAL CENDANA 3 RSUP Dr. SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Fransiska Ika Ayu Oktaviani
20/458078/KU/22352

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO RAWAT INAP
No. RM :
REKAM ASUHAN Instalasi : Lantai: 2 Tgl Masuk : 29 Sep 2020
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang: Cendana 3 Kelas : Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian: 30 September 2020
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : pasien
Keluarga :
Hubungan dengan pasien:
II. Identitas pasien
Nama : Dini Eka Wahyuni Umur : 31 tahun 2 bulan
Alamat : Susukan, Ponjong, Gunung Kidul Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : SMA Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Benjolan pada payudara dextra
2. Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pada payudara kanan, mulai 6 bulan yang lalu kemudian membesar dan dioperasi
di RSU Pelita Husada, diameter ± 2 cm
3. Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada
4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Ca mammae dextra

Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

USG, pemeriksaan IHK (imunohistokimia)
 Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
EKG, MRM dextra, pemberian terapi obat, terpasang drain
IV. Pengkajian pola Gordon
1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :
Pasien menganggap menganggap hal biasa saat benjolan masih kecil. Namun, semakin
lama benjolan semakin membesar dan gatal. Kemudian, pasien memeriksakannya ke
bidan dan dokter bedah

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pasien tidak menunda-nunda saat mengetahui akan dilakukan operasi pengangkatan
payudara

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

Pasien sudah tahu jika harus pantang makanan yang dibakar
2. Pola nutrisi – metabolisme
Antropometri
BB: 48 kg TB: 158 cm IMT: 19,2

Diet
Intake makanan : Makan 3 kali sehari, ½ porsi
Intake cairan : Minum 1 liter (3 botol kecil 330 ml)
3. Pola eliminasi
Kandung kemih : BAK menggunakan pispot, jumlah tidak terkaji
Bowel : selama pengkajian belum BAB
4. Pola aktivitas – latihan
Aktivitas sehari-hari : senam setiap hari senin dan jumat

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

- Ambulating : 4
- Mandi : 3
 - Dressing/grooming: 2
- Toileting : 3
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas: Pasien masih merasa takut untuk membersihkan dirinya sendiri,
khusunya pada bagian sekitar operasi
5. Pola tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya : tidak terkaji
Masalah dalam tidur : susah memulai tidur, merasa kepanasan
6. Pola persepsi- Kognitif
Adakah defisit dalam persepsi sensori : tidak terkaji
Adakah keluhan : tidak terkaji
7. Pola persepsi diri
Pasien sudah ikhlas dengan penyakit yang dideritanya
8. Pola hubungan peran
Pasien ditunggu bergantian oleh ibu dan suaminya, pasien mengungkapkan memiliki
hubungan baik dengan keluarganya
9. Pola fungsional seksual
tidak terkaji
10. Pola manajemen – Stress koping
Koping saat stress : saat pasien merasa stres dan cemas, pasien akan curhat dengan
suami, menangis
11. Sistem kepercayaan nilai
Praktek keagamaan klien sehari-hari: pasien beragama islam dan sering ibadah ke
masjid
V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu : 36,5°C
Nadi : 64 x/menit
Tekanan darah: 107/63 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
 Kesadaran : CM
2. Kepala
3. Mata
Pupil : Kanan: isokor Reflek: +
Kiri: isokor Reflek: +
4. Hidung
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : -
Kesulitan menelan : -
6. Pernapasan
Suara paru : vesikuler
Pola napas : normal
Kemampuan melakukan aktivitas : ADL dibantu sebagian
7. Sirkulasi
Tidak ada edema, dada simetris
8. Reproduksi
Payudara : luka tertutup kassa, nyeri pada bagian operasi
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : CM
GCS : M: 6 V: 5 E: 4
10. Muskuloskeletal
11. Kulit
Warna : sawo matang
Integritas : halus
Turgor : elastis
PROGRAM TERAPI DOKTER
IVFD Nacl 20 tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, injeksi ketorolac 30mg/8 jam, injeksi
ranitidine 50 mg/12 jam, injeksi as. tranek 500 mg/8 jam
 ANALISIS DATA

HARI/
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
1 1 Okt 2020 DS: Nyeri akut Agens cedera fisik
- Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka operasi
DO:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Skala nyeri 3
- TD: 107/53 mmHg
- N: 64 x/menit
2 DS: Gangguan pola tidur Imobilisasi
- Pasien kesulitan untuk memulai tidur
1 Okt 2020
- Pasien masih sering terbangun
DO: -
3 1 Okt 2020 DS: - Risiko infeksi Prosedur invasif
DO:
- Terpasang infus
- Terpasang drainase
- Suhu: 36,3°C
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA/
NO MASALAH TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen Nyeri
3x24 jam, diharapkan nyeri klien berkurang dengan - Pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,
kriteria: karkateristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
Kontrol Nyeri intensitas, faktor yang memicu
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa - Monitor nyeri
analgesik (2 ke 4) - Lakukan intervensi nonfarmakologi
Nyeri akut b.d agens - Menggunakan analgesik yang direkomendasikan
cidera fisik (2 ke 4) Pemberian Analgesik
- Melaporkan nyeri yang terkontrol (2 ke 4) - Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik
Ket: - Berikan analgesik sesuai resep
2: jarang menunjukkan - Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan
3: kadang-kadang menunjukkan adanya efek samping
4: sering menunjukkan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Peningkatan Tidur
2x24 jam, diharapkan klien tidur dengan kriteria: - Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur pasien
Tidur - Anjurkan tidur siang untuk memenuhi kebutuhan
Gangguan pola tidur - Kesulitan memulai tidur (4 ke 5) tidur
2 - Kualitas tidur (4 ke 5) - Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk
b.d imobilisasi
meningkatkan tidur
Ket:
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
3 Risiko infeksi dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Kontrol Infeksi
faktor risiko prosedur 3x24 jam, diharapkan pasien membaik dengan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
invasif kriteria: perawatan
Keparahan infeksi - Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
- Demam (5 ke 5) gejala infeksi
- Drainase purulen (5 ke 5) - Berikan terapi antibiotik yang sesuai

Ket:
5: tidak ada
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO
DIAGNOSA/
HARI/TANGGAL/WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
MASALAH
KOLABORASI
Nyeri akut b.d Kamis, 1 Oktober 2020 09.15 - 09.30 : Cek TTV S: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
agens cidera 11.00 - 11.15 : Pengkajian nyeri pada bagian luka operasi
fisik 11.15 - 11.30 : Mengajarkan teknik nafas dalam O: - Skala nyeri 3
- TD: 94/58 mmHg
- N: 69
A: Nyeri akut belum teratasi
- Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik

A T C
2 4 2
- Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan

A T C
2 4 2
- Melaporkan nyeri yang terkontrol

A T C
2 4 2
P: Monitor nyeri dan monitor ttv
Gangguan pola Kamis, 1 Oktober 2020 11.30 - 11.45 : Pengkajian pola tidur dan jam S: Pasien mengatakan sudah dapat tidur
tidur b.d tidur pasien mulai pukul 20.30 WIB, belum nyenyak
imobilisasi O: Pasien tampak lebih segar
 11.45 -12.00 : Edukasi untuk melakukan A: Masalah tidur teratasi sebagian
personal hygiene sebelum tidur dan - Kesulitan memulai tidur
menganjurkan tidur siang
A T C
4 5 5
- Kualitas tidur

A T C
4 5 4
P: monitor pola tidur dan jam tidur
Nyeri akut b.d Jumat, 2 Oktober 2020 08.15 - 08.30 : Injeksi ketorolac S: Pasien mengatakan nyeri sudah
agens cidera 09.00- 09.15 : Cek TTV berkurang
fisik 09.15-09.30 : Monitor nyeri O: - Skala nyeri 2
- TD: 107/71 mmHg
- N: 67 x/menit
- R: 20 x/menit
A: Nyeri teratasi sebagian
- Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesik

A T C
2 4 3
- Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan

A T C
2 4 2
- Melaporkan nyeri yang terkontrol

A T C
2 4 3
P: Monitor nyeri dan monitor ttv
 Risiko infeksi Jumat, 2 Oktober 2020 08.20 - 08.35 : Injeksi ceftriaxone S: -
dengan faktor 09.05 - 09.10 : Mengukur suhu pasien O: - Suhu: 36,6°C
risiko prosedur 09.30 - 09.45 : Edukasi kepada pasien dan - Terpasang drainase
invasif keluarga tentang tanda-tanda infeksi - Terpasang infus
- Tidak ada efek samping obat
A: Pasien masih berisiko mengalami
infeksi
- Demam

A T C
5 5 5
- Drainase purulen (5 ke 5)

A T C
5 5 5
P: Monitor suhu dan tanda-tanda infeksi
Risiko infeksi Sabtu, 3 Oktober 2020 08.20 – 08.35 : Cek TTV S: -
dengan faktor 08.35 – 08.50 : Monitor tanda-tanda infeksi O: - Suhu: 36,3°C
risiko prosedur - TD: 106/78 mmHg
invasif - N: 68 x/menit
- R: 20 x/menit
- Drainase sudah dilepas
- Terpasang infus
A: Pasien masih berisiko mengalami
infeksi
- Demam

A T C
5 5 5
- Drainase purulen (5 ke 5)

A T C
5 5 5

P: Monitor suhu dan tanda-tanda infeksi