LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN
DI RUANG CENDANA 3 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Fransiska Ika Ayu Oktaviani
20/458078/KU/22352

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
I. KONSEP PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN
A. PENGERTIAN
Keamanan (safety) adalah keadaan aman dan tenteram atau keadaan bebas dari
cedera fisik dan psikologis. Keamanan tidak hanya mencegah rasa sakit atau cedera
tapi keamanan juga dapat membuat individu aman dalam aktifitasnya, mengurangi
stres dan meningkatkan kesehatan umum. Keamanan fisik (biologic safety) merupakan
keadaan fisik yang aman terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera (injury).
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri
dari bahaya fisik. Ancaman tersebut seperti penyakit, kecelakaan, bahaya, atau
pemajanan pada lingkungan.
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari
ancaman bahaya/ kecelakaan. Kecelakaan adalah kejadian yang tidak dapat diduga dan
tidak diharapkan yang dapat menimbulkan kerugian.
B. KARAKTERISTIK KEAMANAN DAN KESELAMATAN :
1. Pervasiveness (insidensi)
Keamanan bersifat luas mempengaruhi semua hal. Klien membutuhkan
keamanan pada seluruh aktivitasnya seperti makan, bernafas, tidur, kerja, dan bermain.
2. Perception (persepsi)
Persepsi seseorang tentang keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikasi
keamanan dalam aktivitas sehari-harinya. Ketika individu mengerti dan menerima
bahaya secara akurat maka tindakan penjagaan keamanan dapat efektif.
3. Management (pengaturan)
Klien akan melakukan tindakan pencegahan agar bahaya tidak terjadi ketika
mengenali bahaya pada lingkungan.
C. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1. Usia
2. Status mobilisasi
3. Gaya hidup
4. Gangguan persepsi sensori
5. Status emosional
6. Tingkat kesadaran
 7. Pengetahuan pencegahan kecelakaan
8. Kemampuan komunikasi
9. Status Nutrisi
10. Lingkungan
D. PENCEGAHAN KECELAKAAN DI RUMAH SAKIT
1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri sendiri dari kecelakaan
2. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah selama berada di tempat tidur
3. Menjaga keselamatan klien dari infeksi dengan mempertahankan teknik aseptic dan
menggunakan alat kesehatan sesuai tujuan
4. Menjaga keselamatan klien yang dibawa dengan kursi roda
5. Menghindari kecelakaan :
 Mengunci kereta dorong saat berhenti
 Tempat tidur dalam keadaan rendah dan ada penghalang pada pasien yang
gelisah
 Bel berada pada tempat yang mudah dijangkau
 Meja yang mudah dijangkau
 Kereta dorong ada penghalangnya
6. Mencegah terjadinya jatuh pada klien
 Orientasikan klien pada saat masuk rumah sakit dan jelaskan sistem komunikasi
yang ada
 Hati-hati saat mengkaji klien dengan keterbatasan gerak
 Supervisi ketat pada awal klien dirawat terutama malam hari
 Anjurkan klien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan
 Berikan alas kaki yang tidak licin
 Berikan pencahayaan yang adekuat
 Pasang pengaman tempat tidur terutama pada klien dengan penurunan
kesadaran dan gangguan mobilitas
 Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin
7. Memasang label pada obat, botol, dan obat-obatan yang mudah terbakar
8. Mencegah kesalahan prosedur, identitas klien harus jelas
9. Melakukan perawatan luka pada pasien
Memberiakan kompres NaCL dan bethadine dibagian luka (ruam) untuk
mengurangi terjadinya infeksi pada area luka dan membersihan luka sesuai dengan
dressing yang tepat
 10. Melindungi semaksimal mungkin klien dari infeksi nosokomial seperti penempatan
klien terpisah antara infeksi dan non-infeksi
11. Memberikan obat anti alergi
Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan pemberian obat yang baik dan benar,
serta memonitor pemberian obat tersebut
E. FAKTOR PENYEBAB RISIKO INFEKSI
1. Prosedur invasif
2. Penyakit kronis
3. Trauma
4. Malnutrisi
5. Imunitas yang tidak adekuat
6. Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)
7. Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
8. Peningkatan paparan lingkungan terhadap patogen
9. Imunosupresi
10. Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen
11. Pertahanan sekunder tidak adekuat (Hb menurun, leukopenia, penekanan respon
inflamasi
12. Pertahanan respon primer tidak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan
gerak silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Ph, perubahan
peristaltik)
F. TANDA-TANDA INFEKSI
1. Rubor (Kemerahan)
Terjadi pada area yang mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area
tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.
2. Kalor (Panas)
Daerah yang mengalami infeksi akan terasa panas karena tubuh mengkompensasi
aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih
banyak antibody dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi.
3. Tumor (Bengkak)
Pembengkakan yang terjadi pada area yang mengalami infeksi karena
meningkatnya permeabilitas sel dan meningkatnya aliran darah.
4. Dolor (Nyeri)
 Rasa nyeri yang dialami pada area yang mengalami infeksi, terjadi karena sel yang
mengalami infeksi mengeluarkan zat tertentu sehingga menimbulkan nyeri.
5. Functio Laesa
Merupakan reaksi peradangan yang telah dikenal, tetapi belum diketahui secara
mendalam mekanisme terganggunya fungsi jaringan yang meradang.
II. NILAI-NILAI NORMAL
Penilaian Resiko Jatuh pada Pasien Dewasa

Kriteria Parameter Nilai

Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25

Kondisi Kesehatan Lebih dari satu diagnose penyakit 15

Bantuan Ambulasi Ditempat tidur/butuh bantuan perawat/memakai 0

kursi roda

Kruk, tongkat, walker 15

Furniture: dinding, meja, kursi, almari 30

Terapi IV/antikoagulan Terapi intravena terus-menerus 20

Gaya berjalan/berpindah Normal/ di tempat tidur/ imobilisasi 0

Lemah 10

Kerusakan 20

Status Mental Orientasi dengan kemampuan sendiri 0

Lupa keterbatasan 15

Penilaian risiko jatuh dengan Morse Fall Scale:

 Skor >45 risiko tinggi

 Skor 25–44 risiko sedang
 Skor 0–24 risiko ringan
III. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KEAMANAN DAN
KESELAMATAN
1. Riwayat keperawatan:
 Riwayat cedera atau jatuh
 Riwayat imunisasi
 Riwayat infeksi akut atau kronik
 Terapi yang sedang dijalani
 Stressor emosional: ekspresi verbal dan non verbal, gaya hidup.
 Proses penyakit yang terlihat pada klien dan keluhan fisik.
 Status nutrisi.
 Tingkat kesadaran, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat bantu.
2. Pemeriksaan fisik:
 Infeksi lokal, terbatas pada kulit dan membrane mukosa. Tanda-tandanya meliputi
bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan gangguan fungsi gerak.
 Infeksi sistemik, tanda-tandanya meliputi demam, peningkatan frekuensi nadi dan
pernafasan, malaise, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala, pembesaran kelenjar di area
infeksi.
 Sistem Neurologis: status mental, tingkat kesadaran, fungsi sensori, sistem reflek,
sistem koordinasi, tes pendengaran, penglihatan dan pembauan, sensivitas terhadap
lingkungan
 Sistem Cardiovaskuler dan Respirasi: toleransi terhadap aktivitas, nyeri dada, kesulitan
bernafas saat aktivitas, frekuensi nafas, tekanan darah dan denyut nadi
 Integritas kulit : inspeksi terhadap keutuhan kulit klien, kaji adanya luka, scar, dan lesi,
kaji tingkat perawatan diri kulit klien
 Mobilitas: inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan tulang klien, kaji range
of motion klien, kaji kekuatan otot klien, kaji tingkat ADLs klien
3. Pemeriksaan penunjang:
Berupa data laboratorium yang menunjukkan adanya infeksi meliputi peningkatan angka
leukosit, penignkatan laju enap darah, dan kultur urin, darah serta secret menunjukkan
adanya mikroorganisme patogen.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Risiko Jatuh
2. Risiko Infeksi
3. Risiko Dekubitus
V. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Risiko jatuh Perilaku Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
Definisi: Peningkatan Definisi: Tindakan pribadi atau Definisi: Melaksanakan
rentan jatuh yang dapat pengasuh dari keluarga untuk pencegahan khusus dengan
menyebabkan bahaya meminimalkan faktor risiko pasien yang emiliki risiko
fisik dan gangguan yang mungkin memicu kejadian cedera karena jatuh
kesehatan jatuh di lingkungan sendiri - Identifikasi kekurangan
- Meminta bantuan baik kognitif atau fisik
- Menggunakan prosedur pasien yang mungkin
pemindahan yang aman meningkatkan potensi jatuh
- Menggunakan alat bantu pada lingkungan tertentu
dengan benar - Identifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
- Kaji ulang riwayat jath
bersama dengan pasien dan
keluarga
- Identifikasi karakteristik
dari lingkungan yang
mungkin meningkatkan
potensi jatuh
- Kunci kursi roda, tempat
tidur atau branker selama
melakukan pemindahan
pasien
2 Risiko Infeksi Keparahan Infeksi Perlindungan Infeksi
Definisi: Rentan Definisi: keparahan tanda dan
mengalami invasi dan gejala infeksi
 multiplikasi organisme - Kemerahan Definisi: pencegahan dan
patogenik yang dapat - Nyeri deteksi dini infeksi pada pasien
menganggu kesehatan berisiko
Faktor resiko: - Monitor adanya tanda
- Prosedur invasive dan gejala infeksi
- Penyakit kronis sistemik dan lokal
- Monitor kerentanan
terhadapt infeksi
- Periksa kulit dan
selaput lender untuk
adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim,
drainase
- Anjurkan istirahat

Perawatan Luka
Definisi: Pencegahan
kompliksi luka dan
peningkatan penyembuhan luka
- Monitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, bau
- Bantu keluarga
melakukan perawatan
luka
3 Risiko decubitus Kontrol Risiko: Cedera Pengaturan Posisi
Definisi: Rentan karena Tekanan (Dekubitus) Definisi: Menempatkan pasien
terhadap cedera lokal Definisi: tindakan pribadi untuk atau bagian tubuh tertentu
pada kulit dan/atau memahami, mencegah, dengan sengaja untuk
jaringan di bawahnya, mengeliminasi, atau meningkatkan kesejahteraan
biasanya di atas menurunkan ancaman dari fungsi fisiologis dan psikologis
penonjolan tulang tekanan yang berkembang yang
sebagai akibat tekanan,
atau dengan kombinasi menyebabkan kerusakan - Dorong pasien untuk
gesekan. jaringan terlibat dalam
Faktor risiko: - Mengecek kemerahan pada perubahan posisi
- Imobilisasi fisik area tubuh yang menonjol - Jangan posisikan pasien
- Riwayat stroke - Mengganti posisi tiap 2 jam yang dapat
- Menggunakan strategi meningkatkan nyeri
efektif untuk mengontrol - Jangan menempatkan
kelembaban kulit bagian tubuh yang
diamputasi pada posisi
fleksi
- Minimalisir gesekan
dan cedera ketika
memposisikan dan
membalikkan tubuh
pasien