WORK PLAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:
Kelompok 3
1. Dwi Agustina
2. Fairuz Rachma M
3. Karunia Putri W. W.
4. Oktavia Dwi H
5. Regita Rahma Maharatri
6. Agatha Sheila Megakusuma 17/412224/KU/19937
7. Diva Ananda Pratama
8. Novitasari
9. Farhan Abi Laksana Putra
10. Tubagus Laka
11. Wida Krismonita
17/409098/KU/19656
17/409103/KU/19661
17/409104/KU/19662
17/409112/KU/19670
17/409115/KU/19673
17/412236/KU/19949
17/412246/KU/19959
17/414380/KU/20061
17/414395/KU/20076
17/414396/KU/20077

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan

Universitas Gadjah Mada

2021
 Kasus A
KASUS PREHOSPITAL

Saat dinas pagi ada panggilan dari masyarakat bahwa ada KLL karambol di Jalan Semar Km.
7. Di tempat kejadian didapatkan korban sbb :

Pasien 1 = breathing, trauma dada tension pneumothorax

Laki-laki 40 tahun sopir minibus, ada darah keluar dari hidung, dada memar, tergeletak di
samping minibus. Mengeluh nyeri dada, untuk bernapas. Nafas pendek : 44x/menit, N :
144x/menit.
A = clear
B = needle thoracocentesis
C = infus RL/NaCl 30 tpm

Pasien 2 = fraktur = bidai

Laki-laki 25 tahun tampak bengkok pada kaki kiri bawah, ada luka kecil dan merembes darah
dari luka tersebut. N : 100x/mnt. P : 24x/mnt.

Pasien 3 = cedera spinal

Wanita 30 tahun dagu mengalami luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu kiri,
mengeluh tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/menit, P : 20x/menit.

Pasien 4
Wanita 20 tahun, luka lecet-lecet di lengan dan kaki kiri, ada darah keluar melalui
kemaluannya. Ia mengatakan bahwa dirinya sedang hamil sekitar 8 bulan. Mengeluh nyeri
kenceng-kenceng perut bagian bawah. N : 120x/mnt, P : 16x/mnt.

Pasien 5 = airway, cedera servikal

Laki-laki 18 tahun luka di kepala, darah masih keluar dari luka di dahi, ada memar di pelipis
kanan, didapatkan tergeletak dengan suara ngorok. N : 108x/menit, P : 28x/mnt.
A = collar neck, jaw thrust, log roll
B = oksigen NRM
C = infus RL/NaCl 30 tpm
Pasien 6
Laki-laki 35 tahun, luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh nyeri perut. N :
140x/mnt, P : 36x/mnt.
A=
B = O2 NRM
C = infus 2 jalur kristaloid loss klem, rencana pemasangan kateter, cek lab darah rutin

Tugas diskusi dan simulasi

1.Identifikasi urutan triase berdasarkan prioritas dan tentukan kategori triase!
2.Tentukan masalah utama yang terjadi pada masing-masing pasien!
3.Tentukan tindakan dan prosedur untuk masing-masing pasien!
4.Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim prehospital (leader,triase, officer,
anggota)!

KASUS INTRAHOSPITAL
Saat dinas pagi datang 2 orang pasien ke UGD dengan gambaran :
1. Tn. Susno 60 tahun diantar oleh anaknya dengan taksi ke UGD karena nyeri dada
hebat. Dari pengkajian didapat data antara lain : nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang
lalu dan sampai saat ini tidak berkurang bahkan menjalar ke bahu dan tangan kanan,
pasien tampak pucat dan sangat lemah, dyspnea. Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak muda dan hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, kondisi seperti ini baru
pertama kali diderita pasien.
2. Ny. Jameela, 25 tahun diantar ke UGD oleh orang tuanya karena mengalami serangan
asma akut. Ia menderita asma sejak kecil. Saat ini ia hamil 3 bulan. Setelah menikah
baru kali ini ia mengalami kekambuhan. Pagi sebelum kambuh, pasien tampak
bertengkar hebat dengan suaminya. Pasien tampak sangat dyspnoe, sangat lemah,
apatis. Oleh karena sangat panik orang tuanya langsung membawa ke UGD dan belum
sempat dilakukan tindakan apapun di rumah
Tugas diskusi dan stimulasi
1.Lakukan pengkajian pada pasien! Gunakan format pengkajian Kep. Gadar
2.Tentukan masalah yang dialami pasien!
3.Tentukan intervensi yang dibutuhkan pasien!
4.Tentukan kebutuhan untuk disposisi atau rujukan!
5.Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim intrahospital!

No Korban dan Data Intervensi Diagnosa

Triage

1. Pasien 5 - Laki-laki 18 A = jaw thrust,

Ketidakefektifan
tahun pemasangan collar
bersihan jalan nafas
- luka di kepala, neck (bisa
b.d benda asing dalam
- darah masih dimodifikasi dengan
jalan napas d.d suara
keluar dari luka sendal atau alat yang
napas tambahan dan
di dahi, kaku tetapi lentur)
perubahan frekuensi
- ada memar di
B = oksigen NRM 10 napas
pelipis kanan,
liter
- tergeletak
dengan suara C = pemasangan infus
ngorok. RL/NaCl 30 tpm
- N : 108x/mnt,
- P : 28x/mnt.
2. Pasien 1, - Darah keluar A = clear Risiko syok b.d
Triage Merah dari hidung B = needle hipovolemia
- Dada memar thoracocentesis
C = infus RL/NaCl 30
tpm
 - Mengeluh
nyeri dada saat
bernafas
- Curiga tension
pneumothorax
- Nafas pendek
- RR: 44x/menit
- Nadi:
144x/menit

3. Pasien 6 - Laki-laki 35 A = clear Nyeri Akut ditandai

tahun, B = O2 NRM dengan
- luka memar C = infus 2 jalur mengekspresikan
pada perut, kristaloid loss klem, perilaku berhubungan
- perut tampak rencana pemasangan dengan agen cedera
tegang, kateter, cek lab darah fisik
- mengeluh nyeri rutin
perut.
- N : 140x/mnt,
- P : 36x/mnt.
4. Pasien 3 - luka lecet A = clear Hambatan mobilitas
masih keluar fisik berhubungan
B = clear
darah, dengan gangguan
- ada luka barut C = clear muskuloskeletal
di bahu kiri, ditandai dengan
- tangan dan kaki D = curiga cedera penurunan
kanannya tidak spinal → teknik log kemampuan
bisa roll dan pemasang melakukan
digerakkan. keterampilan motorik
LSB (long spinal
- N : 112x/mnt, kasar, kesulitan
board)
- P : 20x/mnt. membolak-balik
 posisi, dan
ketidaknyamanan

5.. Pasien 2, - Bengkok kaki A = clear hambatan mobilitas

Triage Hijau kiri bawah → fisik berhubungan
B = clear
dengan gangguan
curiga fraktur
C = clear muskuloskeletal
- Luka kecil dan
ditandai dengan
rembesan darah D = curiga fraktur →
penurunan
- Nadi: 100x /
pemasangan bidai kemampuan
menit
melakukan
- RR: 24x/menit
keterampilan motorik
kasar

6.. Pasien 4 - Nyeri kenceng- A = clear Risiko perdarahan

kenceng perut ditandai dengan
B = clear
bagian bawah komplikasi kehamilan
- Ada darah C = ada keluar darah (pecah ketuban dini)
keluar dari tetapi fisiologis
kemaluannya (melahirkan)
- hamil 8 bulan
- luka lecet di
lengan dan kaki
- N : 120 x/menit
- P : 16x/menit
 FORMAT TRIAGE PRE HOSPITAL

Urutan / Triase Pasien yang harus ditolong adalah:

Korban 5

Kategori Triage : Merah

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : didapatkan tergeletak dengan suara ngorok

DX: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d benda asing dalam jalan napas d.d suara napas
tambahan dan perubahan frekuensi napas

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Amankan lingkungan 1. Memastikan kepatenan jalan

2. Pasang Collar Neck napas 🡪 memasang OPA
3. Respon 🡪 cek kesadaran 2. Terapi oksigen
4. Panggil bantuan (ambulan) 3. Manajemen jalan napas
5. Cek jalan napas 🡪 buka jalan napas dengan jaw 4. Pemasangan infus RL/NaCl 30
thrust 🡪 bersihkan jalan napas dengan finger tpm
cross 5. Auskultasi suara napas
6. Breathing: oksigen NRM 12-15 liter/menit 6. Catat adanya suara tambahan
7. Circulation (cek TD, nadi, WPK) 7. Monitor status pernapasan dan
8. Dissability (e1v1m1, gcs = 3) oksigenasi cek saturasi oksigen
9. Expose (head to toe) 🡪 Luka dikepala, memar di 8. Kaji cidera pada kepala korban
pelipis kanan, darah dari luka di dahi 9. Kaji perdarahan
10. Reassessment
11. Bersihkan luka, penanganan luka sederhana.
Korban 1

Kategori Triage : Merah

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : nyeri dada untuk bernapas, napas pendek, dada memar

DX: Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri d.d Takipneu dan pola napas upnormal

1. Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

2. Amankan lingkungan
1. Posisi pasien semi fowler
3. Pasang Collar Neck
2. Pengkajian tanda-tanda vital
4. Cek jalan nafas (pasien bisa bicara)
3. Terapi oksigen yang adekuat
5. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman è
4. Pemasangan infus RL/NaCl 30
mengurangi nyeri
tpm
6. Circulation (menghentikan perdarahan dari
5. Melakukan pemeriksaan lanjutan
hidung)
rontgen dada
7. Disability (e4v5m5, gcs = 14)
8. Expose (head to toe) 🡪 dada memar, darah
keluar dari hidung
9. Reassessment
10. A = clear
11. B = needle thoracocentesis
12. C = infus RL/NaCl 30 tpm
Korban 6

Kategori Triage : Merah

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh
nyeri perut. N : 140x/mnt, P : 36x/mnt.
Nyeri Akut ditandai dengan mengekspresikan perilaku berhubungan dengan agen cedera fisik

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. A = clear 1. Posisi pasien

2. B = O2 NRM
2. Monitor TTV
3. C = infus 2 jalur kristaloid loss
3. Pemasangan O2 NRM 10 liter/menit
klem, rencana pemasangan
kateter, cek lab darah rutin 4. Pemasangan infus 2 jalur (kaki dan tangan)
RL/NaCl loss klem

5. Pemasangan kateter

6. Cek lab darah rutin

Korban 3

Kategori Triage : Kuning

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu kiri,
tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/mnt, P : 20x/mnt

Dx : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai

dengan penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, kesulitan membolak-
balik posisi, dan ketidaknyamanan
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD

1. A = clear 1. Cek TTV

2. Perawatan traksi: posisikan kesejajaran tubuh
2. B = clear
yang sesuai, monitor peralatan fiksasi eksternal,

3. C = clear monitor sirkulasi, gerakan, dan sensasi ekstremitas

4. D = curiga cedera spinal
→ teknik log roll dan
pemasang LSB (long
spinal board)
yang sakit; instruksikan perawatan penahan
(traksi)
3. Melakukan perawatan luka: monitor karakteristik
luka (drainase, warna, ukuran, bau), berikan
balutan yang sesuai dengan kulit/lesi, pertahankan
teknik balutan steril ketika melakukan perawatan
luka

Korban 2

Kategori Triage : Hijau

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Bengkok kaki kiri bawah → curiga fraktur, Luka kecil

dan rembesan darah, Nadi: 100x / menit, RR: 24x/menit

dx: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan
penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, kesulitan membolak-balik
posisi, dan ketidaknyamanan

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Mengamankan lingkungan 1. Monitoring TTV

sekitar 2. Perawatan traksi: posisikan kesejajaran tubuh
2. Memastikan ABC aman yang sesuai, monitor peralatan fiksasi
3. A = clear eksternal, monitor sirkulasi, gerakan, dan
 4. B = clear sensasi ekstremitas yang sakit; instruksikan
perawatan penahan (traksi)
5. C = clear
3. Melakukan perawatan luka: monitor

6. D = curiga fraktur → karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,

bau), berikan balutan yang sesuai dengan
pemasangan bidai
kulit/lesi, pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka

Korban 4

Kategori Triage : Hijau

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Nyeri kenceng-kenceng perut bagian bawah, Ada darah
keluar dari kemaluannya, hamil 8 bulan, luka lecet di lengan dan kaki, N : 120 x/menit, P :
16x/menit
Risiko perdarahan ditandai dengan komplikasi kehamilan (pecah ketubah dini)

Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1. Amankan lingkungan 1. Monitor TTV

2. ABC aman
2. Rujukan ke spesialis obgyn
 KASUS INTRAHOSPITAL

Saat dinas pagi datang 2 orang pasien ke UGD dengan gambaran :

1. Tn. Susno 60 tahun diantar oleh anaknya dengan taksi ke UGD karena nyeri dada hebat.
Dari pengkajian didapat data antara lain : nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang lalu dan
sampai saat ini tidak berkurang bahkan menjalar ke bahu dan tangan kanan, pasien tampak
pucat dan sangat lemah, dyspnoe. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak muda dan
hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, kondisi seperti ini baru pertama kali diderita pasien.

● Diagnosa medis: curiga STEMI

2. Ny. Jameela, 25 tahun diantar ke UGD oleh orang tuanya karena mengalami serangan asma
akut. Ia menderita asma sejak kecil. Saat ini ia hamil 3 bulan. Setelah menikah baru kali ini
ia mengalami kekambuhan. Pagi sebelum kambuh, pasien tampak bertengkar hebat dengan
suaminya. Pasien tampak sangat dyspnoe, sangat lemah, apatis. Oleh karena sangat panik
orang tuanya langsung membawa ke UGD dan belum sempat dilakukan tindakan apapun di
rumah

Intervensi: posisi semi fowler, TTV, pemasangan nebulizer (order dokter), pemasangan binasal
4 liter, rujukan ke spesialis penyakit dalam, rujukan ke psikolog/psikiater

Tugas diskusi dan stimulasi

1. Lakukan pengkajian pada pasien! Gunakan format pengkajian Kep. Gadar

2. Tentukan masalah yang dialami pasien!

3. Tentukan intervensi yang dibutuhkan pasien!

4. Tentukan kebutuhan untuk disposisi atau rujukan!

5. Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim intrahospital!

No Pasien Data Intervensi

1 Tn. Susno 60 - Posisi = semi fowler

thn - nyeri dada hebat. - Pasang bedside monitor
- nyeri hebat terjadi sejak (pemantauan TTV)
- Pemasangan EKG
30 menit tidak - A = clear
berkurang, menjalar ke - B = oksigen NRM 10 L/menit
- C = infus RL / NaCl
bahu dan tangan kanan, - Pemeriksaan lanjutan
angiography
- pengecekan lab: darah rutin,
enzim jantung (troponin,
 - pasien tampak pucat
dan sangat lemah,
Catatan
- dyspnoe.
- riwayat hipertensi sejak
muda dan
- hiperkolesterol sejak 5
tahun yang lalu,
CKMB)
- Nilai normal troponin T
adalah < 0.1 ng/mL dan
troponin I < 0.04 ng/mL.
- Hasil EKG: gelombang ST
tampak meningkat
- Indikasi : sumbatan kolesterol
UAP normal, NSTEMI
setengah, STEMI full (untuk
melihat dengan pemeriksaan
angiography) ⇒
menggunakan cairan kontras
- Melihat EKG untuk
menentukan STEMI(ST
Elevasi)/NSTEMI (ST depresi)
- Rujukan ke spesialis jantung

2 - Posisi pasien: semi fowler

Ny. - serangan asma akut. - Monitoring TTV
Jameela, - hamil 3 bulan. - A = pemangana nebulizer
- B = pemasangan oksigen
25 tahun - mengalami binasal 4 L/menit
kekambuhan - C = clear
- Rujukan ke spesialis penyakit
- sebelum kambuh, dalam dan psikolog
pasien tampak
bertengkar hebat
dengan suaminya.
- dyspnoe,
- sangat lemah,
- apatis.
Data Pasien DX NOC NIC

Pasien A

DS Risiko penurunan Monitor Tanda-Tanda

perfusi jaringan Vital
· riwayat hipertensi
jantung b.d
sejak muda · Monitor tekanan
hipertensi
darah, nadi, suhu,
· hiperkolesterol sejak
dan status
5 tahun yang lalu
pernafasan dengan

· nyeri hebat terjadi tepat

sejak 30 menit yang

· Monitor irama dan
lalu, menjalar ke bahu
tekanan jantung
dan tangan kanan
· Identifikasi
kemungkinan

DO penyebab perubahan
TTV
· tampak pucat dan
sangat lemah

dyspnea Perawatan Jantung :

Akut

· Evaluasi nyeri dada

· Monitor EKG

Manajemen Nyeri
 · Lakukan pengkajian
secara
komprehensif

· Pastikan perawatan
analgesic bagi
pasien dilakukan
dengan pemantauan
ketat

· Berikan individu
dengan peresepan
analgesik

Pasien B
DS Ketidakefektifan Status Manajemen asma
bersihan jalan napas Pernapasan:
- serangan asma akut · Monitor
b.d Asma d.d Kepatenan Jalan
kecepatan, irama,
dispnea Napas
kedalaman, dan

DO · Dispnea saat usaha pernapasan

istirahat
- dyspnoe, sangat lemah, · Berikan

apatis Dipertahankan pengobatan

pada 2 dengan tepat dan
ditingkatkan ke 4 atau sesuai
kebijakan dan
petunjuk prosedur

· Dispnea dengan
· Auskultasi suara
aktivitas ringan
paru setelah

Dipertahankan dilakukan

pada 2 penanganan untuk

ditingkatkan ke 4 menentukan
hasilnya

Monitor Tanda-Tanda
Vital

· Monitor tekanan
darah, nadi, suhu,
dan status
pernafasan dengan
tepat
· Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
TTV

· Monitor irama dan

laju pernapasan

· Monitor suara paru-

paru

Pemberian Obat
Inhalasi