ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N UMUR 35 TAHUN

DENGAN KASUS CIDERA KEPALA SEDANG DIRUANG IGD

RSD. IDAMAN BANJARBARU

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Hulu Jl. Mr. Cokrokusumo No.01 RT 06/01
Tanggal masuk RS : 23-11-2018
Diagnosa Medis : CKS (Cidera kepala sedang)
Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 43 Tahun
Hubungan Dgn Pasien : Suami

GENERAL IMPRESSION
Keluhan : Penurunan Kesadaran
Respon : Verbal

II. Pengkajian Primer

A. Airway
Jalan Napas Px tampak bebas ( paten) ditandai dengan tidak adanya obstruksi atau
sumbatan.
B. Breathing
Gerakan dinding dada tampak simetris, frekuensi napas 21x/m, dada tampak simetris tidak
adanya retraksi dinding dada, saturasi oksigen 96% dan tidak ada bunyi suara napas
tambahan.
C. Circulation
Nadi teraba kuat tidak ada tanda sianosis, saat di lakukan pemeriksaan CRT kembali dalam
waktu < 2 detik. Dan adanya perdarahan pada telinga kanan
D. Disability
GCS : 12 E=3 M=4 V=5
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
E. Exposure
Terdapat deformitas pada bagian kepala pasien tepatnya di bagian kepala belakang tampak
hematoma 10 cm, dan dahi sebelah kiri 4 cm.

1
III. Pengkajian Sekunder
S : Riwayat penyakit saat ini : Keluarga mengatakan sebelum SMRS Px mengalami
kecelakaan (tabrakan), px yang jatuh dari sepeda motor tanpa menggunakan helm dan
kepala terbentur ke aspal, menyebabkan perdarahan aktif di telinga kanan, muntah(-),
pingsan (-).
A : Keluarga mengatakan px tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
M : Keluarga mengatakan px tidak ada minum obat
P : Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
L : Keluarga megatakan px terakhir makan 2 jam yang lalu
E : Kecelakaan lalu lintas
TTV : TD = 140/90 mmHg, N = 91x/m, RR = 21x/m, T = 36,6C, BB = 60Kg,
TB = 160cm, SPO2=96%

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher
Pada kepala terdapat jejas dibagian kepala belakang kanan ukuran 10cm dan tampak
terdapat hematoma di bagian dahi kiri ukuran 4cm.
2. Dada
I : pergerakan dinding dada normal, dada tampak simetris
P: tidak terdapat jejas atau lesi maupun kelainan lainnya
P: pada saat di ketuk terdengar suara sonor
A: Tidak terdengar suara napas tambahan
3. Abdomen
I : abdomen px tampak simetris
A: saat di auskultasi terdengar frekuensi bising usus 18x/m (normal)
P: tampak tidak terdapat nyeri tekan pada bagian perut px
P: tampak terdengar bunyi pekak atau tympani saat di perkusi.
4. Pelvis
pada pemeriksaan pelvis diinspeksi tidak ada kelainan atau deformitas dan dipalpasi
tidak ada jejas dan maupun kelainan lainnya.
5. Ekstremitas Atas/Bawah
Pada ekstremitas atas tidak terdapat luka/lesi dan tidak terdapat fraktur, terpasang
infus RL 20 tpm di ektremitas atas bagian kiri. Dan pada ektremitas bawah tidak
terdapat luka maupun lesi.
6. Punggung
Pada pemeriksaan punggung tidak terdapat luka/lesi dan kelainan lainnya.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Tidak terkaji

C. TERAPI PENGOBATAN
- IUVD NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul /hr
- Inj. Ketorolac 3x30 mg/hr
- Inj. Asam Tranexsamat 3x500mg /hr
- Inj. Ondansentron 1x1 ampul
- O2 nassal kanul 2 lpm

2
 IV. ANALISA DATA
No. Data Subjektif dan Objektif Problem Etiologi
1 DS: - Ketidakefektifan Edema Cerebral
DO: perfusi jaringan
- Tampak terdapat deformitas dan edema
pada kepala bagian belakang 10cm dan
dahi kiri 4cm
- GCS : 12 E=3 M=4 V=5
- Pasien tampak kesadarannya apatis
- TTV : TD = 140/90 mmHg
N = 91x/m
RR = 21x/m
T = 36,6C
SPO2=96%
BB = 60Kg
TB = 160cm

2 DS : px bersuara meringik kesakitan Nyeri akut Trauma jaringan

DO : tampak adanya luka dikepala belakang dan spsme otot
bagian kanan
p = pada saat bergerak
q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
r = pada bagian kepala bagian belakang
s = skal nyeri 6
t = hilang timbul

3 DS: Keluarga px mengatakan px tidak sadarkan Resiko jatuh Penurunan

diri setelah kecelakaan kesadaran

DO : - px mengalami penurunan kesadaran

GCS 12 (Apatis)
- Terdapat jejas di kepala belakang bagian
Kanan, dan perdarahan aktif di telinga kanan
- TTV : TD = 140/90 mmHg
N = 91x/m
RR = 21x/m
T = 36,6C
SPO2=96%
BB = 60Kg
TB = 160cm

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d edema cerebral
2. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot
3. Resiko jatuh b.d penurunan kesadaran