ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

BERAT DI RUANG HCU RSU KABUPATEN TANGERANG

Dianjurkan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Dosen Pengampu :

Disusun Oleh :

NAMA : FITRIA HANDAYANI N

NIM : P27901119022
KELAS : 3A D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D-111 KEPERAWATAN
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI
RUANG HCU RSU KABUPATEN TANGERANG

Kasus : TN. A pada tanggal 12 Oktober 2021 pada pukul 15.10 Wib. Pasien dibawa ke rumah
sakit dengan post kecelakaan motor vs motor dan kepala terbentur aspal. Pasien sempat tidak
sadarkan diri selama +- 10 menit, tidak ada kejang, muntah proyektil. Pasien masuk ke ruang
HCU dengan diagnosa cedera kepala. CT scan EDH Tanda-tanda vital pasien nadi 100x/menit,
TD 140/70 mmHg, CRT >3 detik, saturasi 95%, RR 27x/menit.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : TN. A
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 221816
Diagnosa medis : Cidera Kepala
Tgl pengkajian : 13 Oktober 2021
Jam : 07:30 wib
Tgl MRS : 12 Oktober 2021

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. F
Umur : 29 tahun
Alamat : Kp. Kelapa
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien
2. Primary Survey
Kesadaran : Delirium
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Airway : Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi
Breathing :Nafas spontan, gerakan dinding dada simetris, RR 27x/menit, tak
ada retraksi dinding dada, irama nafas dangkal, pola nafas irregular dan terdengar suara
wheezing.
 Circulation : Nadi teraba lemah, frekuensi 100x/menit, TD 140/70 mmHg, CRT >3
detik, akral teraba hangat, terdapat pendarahan di kepala bagian belakang, dan pasien
tampak pucat
3. Secondary survey
Disability : GCS 15
Exposure : Terdapat fraktur di kaki kanan dan beberapa luka pada wajah dan
ekstremitas, terdapat abrasi, kontursio dan laserasi di beberapa bagian tubuh.
Five Intervensi :
 Saturasi O2 : 95%
 Pemasangan NGT : Terpasang NGT
 Hasil laboraturium :
o Pemeriksaan Darah
o Tanggal : 30-03-21
o SGOT : 391 U/L ( Normal 3 – 8 )
o SGPT : 114 U/L ( Normal 10 – 35 )
o Kreatinin : 0,8 mg/dl ( Normal Laki-laki 0,9 – 1,3 )
o Hemoglobin : 10,1 g/dl ( Normal laki-laki 14,0 – 17,5 )
o Leukosit : 13,2 103/ul ( Normal 4,5 – 14,5 )
o Hematocrit : 32,1 % ( Normal 40 – 52 )
o Trombosit : 103 103/ul ( Normal 150 – 450 )
 Pemeriksaan radiologi :
o Thorax
o Cruris Dextra
 Terapi Medis :
o Infus Nacl 20 tpm
o Ceftriaxone 2x1
o Ranitidine 2x1
o Manitol 500 ml
o Ondan Sentron 2 x 1
o Keren 3x1
 o Citicolin 2x1
o Piracetam 1x1
4. Give Comfort
Pengkajian Nyeri
 Provokes : Pasien mengatakan nyeri pada bagian belakang kepala, nyeri akan hilang
atau membaik jika pasien menarik rambutnya. Sakit ini membuatnya kesulitan untuk
tidur.
 Quality : Pasien mengatakannyeri seperti tertimpa benda berat.
 Radiates : Pasien mengatakan sakitnya hanya pada kepala bagian belakang
saja.
 Saverety : Pasien terlihat nyeri pada skala 8
 Time : Nyeri muncul secara tiba-tiba dan terus menurus.
5. Head to toe
Focus pengkajian pada daerah trauma
 Kepala dan wajah :
 Inspeksi : terdapat luka dan perdarahan di kepala bagian belakang, dan
beberapa luka lecet di wajah, mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik,
mukosa bibir kering
 Leher : tidak ada edema, terdapat trauma servikal
 Dada :
- Inspeksi : benuk dada simetris, taka da lesi, taka da hyperpigmentasi
- Palpasi : tactil vocal ppremitus teraba
- Perkusi : tidak terkaji
- Auskultasi : terdengar suara wheezing
 Abdomen dan pinggul :
- Inspeksi : abdomen simetris, terdapat beberapa lesi, bentuk datar
- Auskultasi : peristaltic usus 7x/menit
- Perkusi : tak terkaji
- Palpasi : tak terkaji

 Ekstremitas
 - Atas : akral dingin, CRT>3 detik, turgor kulit buruk, terdapat infus
ditangan kanan
- Bawah : warna kulit pucat, terdapat fraktur di kaki kanan, tidak ada lesi,
akral teraba hangat.

B. Analisa Data
Nama : TN. A No : 168118
Umur : 28 Tahun Ruangan : HCU

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS:
Tn. A mengatakan nyeri
dibagian belakang kepala
P: nyeri akibat cedera kepala
Q: nyeri nyut-nyutan
R: nyeri pada bagian kepala
S: skala nyeri 8
T: nyeri hilang timbul

DO:
- Pasien tampak meringis Agen pencedera fisik Nyeri akut
dan menahan nyeri (D.0077)
- Pasien tampak sesekali
memegangi kepalanya
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak sulit
tidur
- TD: 140/70 mmHg
2 DS: Cedera kepala Resiko Perfusi
Tn.Al mengatakan nyeri Sereberal tidak
dibagian kepala efektif (D.0017)
P: akibat cedera kepala
Q: nyeri nyut-nyutan
R: nyeri pada bagian kepala
S: skala nyeri
T: nyeri hilang timbul

DO:
- GCS: 13
- CT scan EDH
 - Pasien tampak meringis
dan menahan nyeri
- Pasien tampak sesekali
memegangi kepalanya
- TD: 140/70 mmHg
3 DS:
Tn. Al mengatakan telah
menjalankan operasi
dikepalanya
Efek prosedur invasif Resiko infeksi
DO: (D.0142)
- Tampak luka operasi
dikepala pasien
- Tampak luka lecet di
lutut
- S: 36.8℃
TD: 140/70 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 27 x/menit
Saturasi: 95%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) berhubungan dengan cedera kepala
3. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan prosedur invasif dan gangguan integritas
jaringan kulit
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
1 Nyeri akut Setalah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam
agen pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola tdur membaik
- Tekanan darah membaik
intervensi
Manajemen Nyeri (L08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas, skala,
dan intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri
non verbal
Terapeutik
3. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi

2 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan
serebral tidak efektif keperawatan selama 1 x 8 jam
berhubungan dengan diharapkan resiko perfusi
cedera kepala serebral tidak efektif tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1. Tekanan intrakanial
menurun
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 8 jam
tingkat infeksi tidak terjadi /
menurun dengan kriteria hasil :
1. Kebersihan meningkat
2. Bengkak menurun
3. Kemerahan menurun
4. Nyeri menurun
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgetik bila perlu
Manajemen peningkatan
TIK(L06198)
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Monitor MAP
3. Hindari pemberian cairan
hiptonik
4. Berikan posisi semi
fowler
5. Cegah terjadinya kejang
edukasi
6. Latih teknik relaksasi
7. Kolabotasi dalam
pemberian sedasi jika
perlu
8. Kolaborasi pemberian
deuretik osmosis
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Batasi pengunjung
3. Lakukan perawatan kulit
4. Pertahankan teknik
aseptic
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
7. Kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No Implementasi
diagnosa
kep
1 1. Mengkaji lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala
dan intensitas nyeri
2. Mengkaji respon nyeri
nonverbal
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2 1. memonitor tanda dan
gejala peningkatan TIK
2. mengukur tanda-tanda
vital
3. memberikan posisi head
up
4. mengobservasi terjadinya
kejang
5. melatih teknik relakasi
6. memberikan mannitol 20
% 150 cc lewat infus
3 1. Memonitor karakteristik
luka
2. Mengkaji tanda-tanda
infeksi
3. Membersihkan dan
merawat luka dengan
antiseptic
4. Mengganti perban luka
5. Menjelaskan tanda-tanda
infeksi
6. Menganjurkan makan
TKTP
7. Memberikan injeksi
cefitaxim 1gr IV
Evaluasi proses
S:
Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang
O:
- Meringis berkurang
- Gelisah berkurang
- Pasien tampak lebih
rileks
- Skala nyeri 4
S:
Pasien mengatakan “nyeri
dikepala masih terasa, namun
sedikit berkurang”
Pasien mengatakan tidak
muntah lagi
O:
- pasien tampak lebih
nyaman
- RR: 22 x/menit
TD: 120/70 mmHg
N: 80 x/menit
S:
Pasien megatakan tidak
merasakan tanda anda infeksi
Pasien mengatakan mengerti
atas penjelasan perawat
O:
- Luka tampak bersih
- Tidak ada tanda tanda
infeksi
EVALUASI

Hari/tgl/jam No Evaluasi Paraf

Diagnosa
kep
1 S:
Pasien mengatakan nyeri dikepala masih
terasa, namun sedikit berkurang
- P: nyeri akibat cedera kepala
- Q: nyeri nyut nyutan
- R: nyeri pada bagian kepala
- S: skala nyeri 4
- T: nyeri hilang timbul

O:
- Meringis berkurang
- Gelisah berkurang
- Pasien tampak lebih rileks
- TD: 120/70 mmHg
- N: 80 x.menit
- RR: 22 x/menit
- S: 36,3
A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Berikan tekniknonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
S:
Pasien mengatakan nyeri dikepala masih
terasa namun sedikit berkurang.

O:
- nyeri ringan dengan skala nyeri 4
- tidak ada muntah
- kesadaran apatis, GCS 15
- TD: 120/70 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3
RR: 22 x/menit
A: masalah keperawatan resiko perfusi
serebral tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala peningkatan
TIK
 - Berikan posisi baring kepala lebih
tinggi
- Berikan cairan mannitol 20% lewat
infus

S:
Pasien mengatakan tidak ada tanda tanda
infeksi
O:
- Tidak tampak kemerahan pada luka
- Tidak tampak pembengkakan pada
luka
- Skala nyeri 4
- TD: 120/70 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3
RR: 80 x/menit
A: masalah k eperawatan resiko infeksi sudah
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda infeksi
- Rawat luka tiap hari
- Berikan antibiotik kolaborasi dengan
dokter