ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

K
DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Dosen Pembimbing : Ns. Ainnur Rahmanti, M.Kep.

Disusun Oleh:
Denissa Dewi Shafna Bella
20101440120027

PRODI D III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG
TA 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. K
DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal : 20/12/ 2022 Jam : 14.12

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Tn. K

Umur : 71 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Cerai Mati

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Alamat : 18/12/2022

No. Register : 1401xxx

Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 24 Th

Alamat : Semarang
 Pendidikan : S1

Hubungan dengan Klien : Anak

B. Keluhan Utama

Pasien sesak nafas dan penurunan kesadaran

C. Pengkajian Primer

1. Airway
Terdapat sumbatan (secret)
2. Breathing
Pola napas : Hiperventilasi
Irama : Reguler
RR : 12x/menit
SpO2 : 99%
Otot bantu napas : Tidak ada
Alat bantu : Ventilator
Suara napas : Gurgling
3. Circulation
Akral : Dingin
Irama : Reguler
CRT : <2 detik
HR : 92x/menit
TD : 140/90 mHg
Cianosis : Tidak ada
Konjungtiva : Tidak ada
4. Disability
Kesadaran : Somnolen
GCS :E1M2 V1
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : Ada
5. Exposure
 Deformitas : tidak
Contusio : tidak
Abrasi : tidak
Penetrasi : tidak
Laserasi : tidak
Edema : tidak

D. Pengkajian Sekunder

1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien datang dengan penurunan kesadaran, awal masuk lemas dan
mengalami serangan stroke 2 hari kemudian pasien mengalami penurunan
kesadaran, Pada saat pengkajian hari ketiga kesadaran pasien somnolen,
dengan GCS E1 M2 V(ETT), menggunakan ventilator mode SIMV, VT
400 PEEP 5 RR set 14 FiO2 50%. Dengan vital sign TD : 160/90, HR :
129, S: 36.4, RR :28x/menit, SpO2 : 94%, pasien terdapat luka dekubitus.
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan diabetes melitus pasien mempunyai riwayat kejang
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun

E. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Somnolen : E:1 M:2 V:1

b. Pemeriksaan tanda – tanda vital

TD : 160/90 mmHg
HR : 129 x/menit
RR : 28x/menit
SpO2 : 94%
 Suhu : 36,4 ˚c

c. Pemeriksaan head to toe

1) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk kepala bulat tidak ada luka
Rambut : hitam ikal
Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, seklera
tidak ikterik
Hidung : tidak ada polip, terpasang NGT
Telinga : tidak ada penumpukan serumen dan lesi
Mulut : mukosa kering, terpasang ETT, terdapat sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
2) Pemeriksaan dada
Jantung
Inspeksi : vocal femitus kanan dan kiri sama
Palpasi : ictus cordis teraba pada intacosta 4
Perkusi : bunyi jantung lup-dup
Auskultasi : S1 S2 regular

Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : normal
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : ronchi di seluruh lapang paru

Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tymphani
Auskultasi : bising usus normal
3) Genital
 Pasien berjenis kelamin laki-laki, terpasang DC, dan terdapat luka
dekubitus pada area bokong
4) Pemeriksaan ekstremitas
Tidak terdpat luka pada ekstremitas, tidak ada edema, pasien
mengalami kelemahan anggota gerak
Skoring Extremitas
2 2

1 1

5) Pemeriksaan kulit
Warna kulit kuning langsat, tidak ada jaringan parut, turgor kulit
normal, CRT <2 detik

F. Kebutuhan Fisiologis

a. Pola metabolik nutrisi

Keluarga mengatakan pasien di rumah makan 3 x sehari, porsi sedang
tetapi pasien tidak menyukai sayuran. Makan pasien pada saat di RS
pasien diet susu melalui selang NGT dengan frekuensi 3 x 250 cc.
b. Pola eliminasi
Keluarga mengatakan saat dirumah pasien tidak ada keluhan saat BAK
dan BAB. Pada saat pengkajian terpasang Dower Cateter, jumlah urine
500 cc/ 8 jam terakhir, warna keruh. Pasien belum BAB.
c. Pola aktivitas dan latihan
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit rajin beraktifitas dan
mengikuti acara pengajian rutin di kampungnya. Selama di RS aktifitas
pasien miring kanan, miring kiri dibantu oleh perawatnya, karena klien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1 M2 V(ETT)

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Lekosit 8,8 10^3/uL 3.6 – 11

Eritrosit 3.67 10^6 / uL 3.8 – 5.2

Hemoglobn 10,7 g / dL 11.7 – 15.5

Hematokrit 33,60 % 35 – 47

MCV 89.3 fL 80 – 100

MCH 28.6 pg 26 – 34

Natrium 132,0 Mmol/L 135,0-147,0

Cretanin 2,9 Mg/dl 0,5-0,8

Ureum 148,2 Mg/dl 17,0-43,0

Basofil 0,3 % 0-1

Eosinofil 1,2 % 2-4

Limfosit 10,0 % 25,0-40,2

monosit 7,7 % 2.0-8.0

Netrofil 80.8 % 50.0-70.0

Albumin 2,8 g/dl 3,4-4,8

SGPT 12 U/L 0-35

SGOT 10 U/L 0-35

b. Terapi

SP Futrolit 60 cc per jam,

Meropenem 3 x 1 gr,

Ranitidin 2 x 1 amp,

Paracetamol 3 x 1 gr

inj. OMZ 2x1

Inj Ondansetron 2x4 mg

Inj ceftriaxone 1x2gr

Inj resfar 3x300 mg

Citicholin 3x200 mg

c. Hasil Ct-Scan

Cortical sudci,gvr dn cisterna normal tak tampak lesi hipodeus ataupun

diparenkrim otak system ventrikel tak melebar tak tampak mid line
shifting cerebellum dan batang otak baik

Kesan: tak tampak infark /pendarahan/sol diparenkrim otak tak tampak

tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 20/12/2022 DS: - Resiko Penurunan

aspirasi tingkat
DO:
kesadaran
(D.0149)
 Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran

 GCS E1 M2
V(ETT),
menggunakan
ventilator mode
SIMV, VT 400
PEEP 5 RR set
14 FiO2 50%.
Dengan vital
sign TD :
160/90, HR :
129, S: 36.4, RR
:28x/menit,
SpO2 : 94%,

2 20/12/2022 DS: - Gangguan Penurunan

mobilitas fisik kekuatan otot
DO:
(D.0054)
 Kekuatan otot
menurun
  Fisik lemah

 Skoring
extremitas
2,2,1,1

 Selama di RS
aktifitas pasien
miring kanan,
miring kiri
dibantu oleh
perawatnya

3 20/12/2022 DS: - Gangguan Penurunan

integritas kulit mobilitas
DO:
(D.0129)
 Pasien terdapat
luka dekubius

III. DIAGANOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Aspirasi d/d penurunan tingkat kesadaran (D.0149)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d penurunan kekuatan otot (D.0054)
3. Gangguan Integritas Kulit b/d penurunan mobilitas (D.0129)
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Dan
Tgl/ Jam Dp Intervensi
Kriteria Hasil

20/12/2022 Resiko Setelah diberikan Manajemen jalan

Aspirasi d/d asuhan napas buatan
penurunan keperawatan 2x7 (I.01012)
tingkat jam Tingkat
Observasi
kesadaran Aspirasi
meningkat  monitor selang
dengan kriteria endotrakeal (ETT)
hasil :  monitor tekanan
balon ETT
- Tingkat
 Monitor kulit area
kesadaran
stoma trakeostomi
sedang
Terapeutik
- Frekuensi
napas cukup  Pasang OPA untuk
membaik mencegah ETT
- Kelemahan  Berikan volume pre
otot sedang oksigenisasi
 Lakukan
penghisapan lendir
 Ubah posisi ETT
setiap 24 jam
 lakukan perawatan
mulut
 lakukan perawatan
stoma traekostomi
Edukasi

 jelaskan
 pasien/keluarga
tujuan prosedur jalan
napas buatan.
Kolaborasi

 kolaborasi instubasi
ulang jika berbentuk
musous plug yanga
tidak dapat
dilakukan
20/12/2022 Gangguan Setelah diberikan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik asuhan
(L.05173)
b/d penurunan keperawatan
kekuatan otot selama 2x7 jam Observasi

Mobilitas fisik  Identifikasi toleransi

meningkat fisik melakukan
dengan kriteria pergerakan
hasil:  Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
- Kelemahan
darah
fisik sedang
 Monitor kondisi
- kekuatan otot umum selama
sedang melakuan mobilisasi
Terapeutik
- gerakan
terbatas  Fasilitasi melakukan
sedang pergerakan,jika perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien
 Edukasi

 Jelaskan tujuan
prosedur dilakukan
mobilsasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana
20/12/2022 Gangguan Setelah diberikan Perawatan Luka
Integritas asuhan
( I.14564 )
Kulit b/d keperawatan
penurunan selama 2x7 jam Observasi
mobilitas
Integritas kulit  Monitor karakteristik
meningkat luka (mis:
dengan kriteria drainase,warna,ukur
hasil: an,bau

- Hidrasi  Monitor tanda –

cukup tanda inveksi
meningkat
Terapeutik
- Kerusakan
 lepaskan balutan dan
lapisan kulit
plester secara
cukup
perlahan
menurun
 Bersihkan dengan
cairan Nacl atau
pembersih non
toksik,sesuai
kebutuhan

 Berika salep yang

sesuai di kulit /lesi,
 jika perlu

 Pasang balutan
sesuai jenis luka

 Pertahan kan teknik

seteril saaat
perawatan luka

 Jadwalkan
perubahan posisi
setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien

Edukasi

 Jelaskan tandan dan

gejala infeksi

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika perlu
V. IMPLEMENTASI

TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

21/12/2022 1 Memonitor posisi DS: - Bella

selang ETT
15.00 DO: Terpasang dengan
benar

15.20 Memberikan oksigen DS: -

DO:Terpasang
ventilator

16.00 Memonitor ventilator DS: -

DO: terpasang
ventilator mode SIMV,
VT 400 PEEP 5 RR set
14 FiO2 50%.

Melalukan penghisapan DS: -

17.20 lendir DO: Secret (+) Suction
(+)

TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

21/12/2022 1 Memonitor posisi DS: - Bella

selang ETT
20.30 DO: Terpasang dengan
benar

20.40 Memberikan oksigen DS: -

DO:Terpasang
 ventilator

20.50 Memonitor ventilator DS: -

DO: terpasang
ventilator mode SIMV,
VT 400 PEEP 5 RR set
14 FiO2 50%.

Melalukan penghisapan DS: -

21.00 lendir
DO: Secret (+) Suction
(+)

21/12/2022 2,3 Fasilitasi melakukan DS : -

05.00 pergerakan,jika perlu
DO : pasien diberikan
Jadwalkan perubahan
aktivitas miring kanan
posisi setiap dua jam
dan kiri
atau sesuai kondisi
pasien

05.30 Bersihkan dengan DS : -

cairan Nacl atau
DO :
pembersih non
toksik,sesuai  Luka dibersihkan
kebutuhan dengan cairan Nacl

Berikan salep yang  Luka dibersihkan

sesuai di kulit /lesi, jika dari area bersih
perlu menuju area yang
 Pasang balutan sesuai kurang bersih
jenis luka

Kolaborasi pemberian DS : -
antibiotik, jika perlu
DO : obat ceftriaxone
masuk melalui selang
infus

VI. EVALUASI

Tanggal Dx Evaluasi

20/12/2022 1 S: -
O: KU : Somnolen : E:1 M:2 V:ETT
20:00 wib
 Vital Sign :

 TD : 140/70 mmHg

 HR : 101 x/menit

 RR : 25x/menit

 SpO2 : 98%

 Terpasang ventilator

 Produksi sekret (+)

A : Masalah resiko aspirasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

 Monitor pola nafas

 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor ventilator
 Monitor secret
 Tanggal Dx Evaluasi

21/12/2022 1 S: -
O: KU : Somnolen : E:1 M:2 V:ETT
06.00 wib
 Vital Sign :

 TD : 130/80 mmHg

 HR : 111 x/menit

 RR : 20x/menit

 SpO2 : 98%

 Terpasang ventilator

 Produksi sekret (+)

A : Masalah resiko aspirasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

 Monitor pola nafas

 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor ventilator
 Monitor secret
21/12/2022 2 S:-
O : KU : Somnolen : E:1 M:2 V:ETT
06.00 wib
 Vital Sign :

 TD : 130/80 mmHg

 HR : 111 x/menit

 RR : 20x/menit

 SpO2 : 98%

 Pasien belum bisa mobilisasi

A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
  Monitor tanda-tanda kelemahan fisik
 Monitor TTV dan KU
21/12/2022 3 S:-
O : pasien belum bisa mobilisasi
06.00 wib
A : masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

 Monitor tanda-tanda kelemahan fisik

 Monitor TTV dan KU
 Fasilitasi perawatan luka dan mobilisasi miring
kanan/kiri