ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN DIAGNOSA TRAUMA

KEPALA DI IGD RSUD LABUANG BAJI

OLEH :
ANDI NUR ASPIANTI
14420202073

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 37 05 26
Nama :Tn. R
Agama :Islam
Pekerjaan :-
Sumber informasi :Klien
Diagnosa Medis : Trauma Kepala
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 Thn
Alamat : Asrama Lompobattang No. 46
B. TRIAGE : PI P2 P3 P4
Keluhan Utama : keluar darah dari telinga dan hidung
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Arway
Jalan nafas :Paten
Obstruksi : Tidak Terdapat sumbatan pada jalan nafas
Suara nafas : Snoring (-), Stridor (-)
2. Breathing
Gerakan Dada :Simetris
Irama Nafas :Cepat
Frekuensi Nafas :24x/i
Otot Bantu Napas : Terdapat otot bantu nafas
Distensi Vena Juguralis : Tidak terdapat distensi vena jugularis
 3. Circulation
Nadi : 84x/i
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
CRT :< 2 detik
Suhu Kulit : 36,1 °C
4. Disability
Respon :Alert
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 ( E:4 , V: 5, M: 6)
Pupil : Isokor
5. Exposure
Deformitas : Tidak terdapat perubahan bentuk maupun
ukuran pada tungkai
Contusion : Tidak terdapat memar atau pun lebam
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstemitas

D. PENGKAJIASN SEKUNDER
1. Anamnesa
a. Riwayat Penyakit saat ini : Darah keluar dari telinga dan hidung, karena
dipukuli orang lebih dari 2 orang, lemas (+), Sesak (+),.
b. Riwayat penyakit sebelumnya : klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit lain.
c. Tanda Vital : TD : 104/60 mmHg P : 24x/i
N : 84x/i S : 36,1oC
P : Tn. R mengatakan Sakit kepala
Q : Sakit kepala seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di rasakan di kepala sebelah kanan di area sekitar telinga
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri pada kepala terus menerus
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut merata,
kebersihan cukup, terdapat bengkak di area sekitar telinga, terdapat nyeri
tekan.
b. Wajah :
Bentuk simetris, agak pucat, edema tidak ada, nyeri tidak ada.
c. Mata :
Konjungtiva anemis, reflek pupil ishokor, benjolan tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
d. Hidung
Bentuk simetris, secret tidak ada, darah keluar dari hidung
e. Telinga
Nampak pendarahan aktif, bentuk simetris, terdapat nyeri tekan
f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa mulut kering, kebersihan cukup, lidah bersih,
pembesaran tonsil tidak ada.
g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada.
2. Dada (Paru dan Jantung)
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 24x/i, tidak terdapat bunyi krepitasi
tulang dada, tidak terdapat nyeri tekan
3. Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada, peristaltic usus 8 x/menit, pembesaran hati
tidak ada, nyeri lepas dan nyeri tekan tidak ada, asites tidak ada.
4. Ekstremitas atas/bawah
Edema tidak ada, sianosis tidak ada, pergerakan terkoordinir tetapi lemah,
terdapat luka pada kaki sebelah kanan.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Hasil Unit Nilai rujukan
WBC 5.72 U/L 4.11-11.30
Glukosa sewaktu 134 Mg/dl <200
RBC 4.12 U/L 4.10-5.10
HGB 12.6 g/dL 12.3-15.3
HCT 36.3 % 35.9-44.6
MCV 88.1 fL 80.0-96.1
MCH 30.6 pg 27.5-33.2
MCHC 34.7 g/dL 33.4-35.5

G. TERAPI
1. Pengobatan
a. RL 20 Tpm
b. Asam traneksamat 1 Amp/IV ( obat yang digunakan untuk
mengobati atau mencegah kehilangan darah yang berlebihan dari trauma
besar)
c. Dexametasone 1 Amp/IV ( obat antiperadangan yang
digunakan pada penyakit dan kondisi tertentu)
d. O2 nasal kanul 3l/i
 FORMATASUHANKEPERAWATAN
ANALISADATA
Nama : Tn. R No.RM : 37 05 26
Umur : 27 thn Dx.Medis : Trauma kepala
Ruang Rawat : IGD

MASALAH
DATA FOKUS ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Cidera kepala Nyeri Akut
 Klien mengatakan
sakit kepala di area
sekitar telinga Tulang cranial

 Klien mengatakan
mual
Terputusnya koninitas
DO:
jaringan
 Skala nyeri 5
 Nampak pendarahan
aktif pada telinga Nyeri akut
 Klien tanpak lemah
TD : 104/60 mmHg
N : 84x/i
P : 24x/i
DS : Intrakranial Pola Nafas tidak efektif
 Klien mengeluh sesak
DO :
Jaringan otak rusak,
 Frekuensi nafas kontusio dan laserasi
meningkat, RR : 24x/i
 Klien tanpak lemah Perubahan
 Penggunaan otot bantu outoregulasi edema
serebral
pernafasan

Adanya sumbatan
pada laring

Pola nafas tidak

efektif
 RENCANAASUHANKEPERAWATAN

Nama : Tn. R No.RM : 37 05 26

Umur : 27 thn Dx.Medis : Trauma Kepala
Ruang Rawat : IGD

TUJUANDAN INTERVENSIKEPERAWATA
NO. DIAGNOSISK KRITERIA N
EPERAWATAN HASIL
1 Nyeri Akut Nyeri Akut Manajemen Nyeri
Ekspektasi : Observasi
Menurun
- Identifikasi lokasi,
Kriteria Hasil :
karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
menurun nyeri
- Mual menurun - Identifikasi skala nyeri
- Pola nafas
membaik Terapeutik
- Tekanan darah
- Berikan teknik
membaik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat dan
memperingan nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

- Jelaskan penyebab dan

 pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknin
nonfarmakologis untu
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu
2. Pola nafas tidak Pola napas Manajemen jalan napas
efektif Ekspektasi :
Observasi
Membaik
- Monitor pola napas (frekuensi,
Kriteria Hasil :
kedalaman, usaha napas)
- Dispnea
Terapeutik
menurun
- Posisikan semi-Fowler atau
- Penggunaan otot
fowler
bantu napas
- Berikan menuman hangat
cukup menurun
- Lakukan fisioterapi, jika perlu
- Frekuensi napas
- Berikan oksigen, jika perlu
sedang
Edukasi
- Kedalaman
- Anjurkan asupan cairan 2000
napas membaik
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. D No.RM : 37 05 26
Umur : 27 th Dx.Medis : Trauma kepala
Ruang Rawat : IGD

Tangga
Diagnosis Implementasi Evaluasi
l

3/11/21 Nyeri akut Manajemen Nyeri S:

Observasi - Klien mengatakan sakit
00.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan
H : Lokasi nyeri pada kepala sekitar telinga mual
- Mengidentifikasi skala nyeri O:
01.00
H : Skala nyeri 5 - Skala nyeri 5
- Klien tanpak lemah
Terapeutik TD : 104/60 mmHg
N : 840x/i
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
01.33
P : 24x/i
rasa nyeri
H : Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam untuk
A:
 mengurangi rasa nyeri Masalah Belum teratasi
01.40 - Mengontrol lingkungan yang memperberat dan P:
memperingan nyeri
Lanjutkan intervensi
H : Mengontol suhu ruangan , pencahayaan dan
Observasi
kebisingan
- Mengidentifikasi
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
01.44 lokasi, karakteristik,
Edukasi durasi, frekuensi,
01.48 - Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri kualitas, intensitas

01.54 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri nyeri

- Mengidentifikasi skala

Kolaborasi nyeri

02.00 - Mengkolaborasi pemberian obat

Terapeutik
 Asam traneksamat 1 amp/IV
 Dexametasone 1 amp/IV - Memrikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
- Mengontrol
lingkungan yang
 memperberat dan
memperingan nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur

Edukasi

- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian analgetik

3/11/21 Pola napas Manajemen jalan napas S:

tidak efektif
Observasi - Klien mengeluh sesak
00.30 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) nafas sebelum di bawa ke

H : Frekuensi nafas 24x/i RS

Terapeutik O:
01.10
- Frekuensi napas
- Memposisikan semi-Fowler atau fowler
 H : Posisi klien fowler meningkat, RR : 24x/i
01.15 - Memberikan minuman hangat : - Klien tanpak lemah
H : Minum air hangat 2,7 liter perhari - Penggunaan otot bantu
- Memberikan oksigen pernafasan
01.19
H : Canula Nasal 3 liter A:
Edukasi Masalah belum teratasi
01. 22
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari P:
01.26
- Menganjurkan teknik batuk efektif Lanjutkan intervensi
Observasi
- Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
Terapeutik
- Memposisikan semi-
Fowler atau fowler
- Memberikan menuman
hangat
- Melakukan fisioterapi
- Memberikan oksigen
Edukasi
- Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
- Menganjurkan teknik
batuk efektif