ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan badan - KU : klien tampak lemah

anaknya panas tinggi 39ºC Suhu : 38,2ºc

- Ibu klien mengatakan klien Nadi : 120x/menit
kejang demam sejak 2 hari Respirasi : 28x/menit
yang lalu disertai flu - Klien tampak rewel
- Ibu klien tampak cemas dan
- Ibu klien mengatakan merasa
khawatir
cemas dengan keadaan
- Ibu klien tampak selalu bertanya
anaknya mengenai kondisi anaknya
- Ibu klien mengatakan porsi - Porsi makan klien tampak tidak
makan klien tidak dihabiskan dihabiskan

II. ANALISA DATA

 Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS : Kejang demam
III.
- Ibu klien mengatakan ↓
Aktivitas meningkat III.
badan anaknya panas tinggi ↓ III.
Metabolsime
39ºC meningkat
III.
DO : ↓ III.
Hipertermia
- KU : klien tampak lemah Kenaikan suhu III.
tubuh
Suhu : 38,2ºc ↓
III.
Ketidaefektifan III.
Nadi : 120x/menit termoregulasi III.
Respirasi : 28x/menit ↓
Hipertermia
III.
DS : Infeksi bakteri, virus III.
- Ibu klien mengatakan klien dan parasit III.
↓
kejang demam sejak 2 hari Reaksi inflamasi
III.
↓ III.
yang lalu disertai flu Proses demam III.
DO : ↓
Ketidak seimbangan
III.
- KU : klien tampak lemah
potensial membrane III.
- Suhu : 38,2ºc ATP Resiko cedera III.
↓
Nadi : 120x/menit Kejang
III.
Respirasi : 28x/menit ↓ III.
Resiko cedera III.
- Klien tampak rewel
DS : III.
Kejang demam
Ibu klien mengatakan merasa ↓ III.
cemas dengan keadaan anaknya Penurunan status III.
DO : kesehatan III.
- Ibu klien tampak cemas dan ↓ Ansietas (orang tua)
Hospitalisasi III.
khawatir ↓ III.
- Ibu klien tampak selalu bertanya Ansietas III.
mengenai kondisi anaknya
III.
PRIORITAS MASALAH
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
b. Resiko cedera berhubungan dengan adanya kejang
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
. Hasil
1. Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit
2. Resiko cedera berhubungan
dengan adanya kejang
Faktor risiko :
- Terpapar patogen
- Disfungsi autoimun
- Hipoksia jaringan
- Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh
- Malnutrisi
Tujuan dan Kriteria
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 3x6 jam maka
termoregulasi membaik,
dengan kriteria hasil:
a. Suhu tubuh membaik
(36,5-37,2◦C)
b. Suhu kulit membaik
(teraba dingin)
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 3x6 jam maka
resiko berulang menurun,
dengan kriteria hasil:
a. Demam menurun
b. Suhu tubuh membaik
(36,5-37,2ºC)
c. Leukosit, neutrophil,
limfosit, monosit
membaik (normal)
d. Kejadian cedera
Intervensi
Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermia.
2) Monitor suhu tubuh.
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin.
2) Berikan cairan oral.
3) Lakukan pemberian kompres hangat.
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring.
2) Anjurkan kompres hangat jika demam.
3) Anjurkan memperbanyak minum.
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Observasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik.
Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung.
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
3) Pertahankan teknik aseptic.
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Kolaborasi
 menurun 1) Kolaborasi pemberian antibiotic.

3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi

intervensi keperawatan 1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
kurang terpapar informasi
selama 3x6 jam maka 2) Monitor tanda-tanda ansietas.
tingkat ansietas menurun, Terapeutik
dengan kriteria hasil: 1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
a. Verbalisasi khawatir
kepercayaan.
dan cemas akibat
kondisi yang dihadapi 2) Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan
menurun penuh perhatian.
3) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
Edukasi
1) Jelaskan prosedur, dan sensasi yang mungkin dialami.
2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis.
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari, tanggal : Selasa, 15-11-2022 (Implementasi Hari 1)
No.
Diagnos Waktu Implementasi Evaluasi
a
I 14.30 1. Memonitor suhu tubuh. S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam,
tidak kejang, tidak muntah
Hasil : Suhu tubuh 38,2ºC
14.35 2. Berkolaborasi memberikan cairan dan elektrolit O:
- KU lemah
intravena.
- Kulit teraba hangat
14.55 Hasil : Anak diberikan terapi Asering 36tpm, dan - Suhu 37,9ºC
drips PCT 90mg/IV
15.05 A : Masalah hipertemia belum teratasi
3. Menyediakan lingkungan yang dingin.
Hasil : Ruangan dalam keadaan dingin dengan suhu P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor suhu tubuh
20ºC - Anjurkan ibu memberikan kompres hangat
15.15
4. Mengajurkan ibu memberikan kompres hangat jika jika demam
demam. - Anjurkan ibu untuk memberikan ASI yang
banyak
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan, dan
- Kolaborasi memberikan cairan dan eletrolit
memberikan kompres air hangat pada dahi anak. intravena
15.20
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI yang
banyak.
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan.
II 16.00 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak S : -
dengan pasien dan lingkungan pasien. O:
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih sebelum dan - KU lemah
 16.15 sesudah kontak dengan pasien.
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik.
Hasil : Pasien demam, suhu tubuh (38,2ºC), nilai
leukosit :8.1, neutrophil : 48.1, limfosit : 31.8,
16.30 monosit : 19.9
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
Hasil : Keluarga memahami apa apa yang
disampaikan, bahwa saah satu tanda dan gejala
16.55 terjadinya infeksi yaitu demam, dan juge
meningkatnya sel darah putih diatas batas normal.
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
17.00 Hasil : Ibu pasien mengikuti apa yang dianjurkan,
1. dengan memberikan anaknya ASI.
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic.
Hasil : Pasien diberikan Cefotaxime 360 mg/IV
III 17.10 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah.
Hasil : Ibu pasien mengatakan sedikit cemas dan
khawatir dengan kondisi anaknya sekarang karena
ini pertama kali anaknya kejang dan dirawat di RS
17.35 2. Monitor tanda-tanda ansietas.
Hasil : Ibu pasien tampak cemas dan khawatir
dengan kondisi anaknya. Ibu pasien selalu bertanya
17.45 tentang kondisi anaknya
3. Menginformasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
Hasil : Ibu pasien memahami apa yang dijelaskan
bahwa demam pasien kemungkinan disebabkan
oleh infeksi, karena dilihat dari tingkat sel darah
putih yang diatas normal. Dan kejang yang terjadi
terjadi karenan suhu tubuh anak yang tinggi.
Hari, tanggal : Rabu, 16-11-2020 (Implementasi Hari ke-2)
- Suhu tubuh 37,9ºC
- Nilai leukosit : 8.1, neutrophil : 48.1,
limfosit : 31.8, monosit : 19.9
A : Masalah resiko berulang belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
- Kolaboasi pemberian antibiotic
S : Ibu pasien mengatakan cemas tentang kondisi
anaknya.
O:
- Ibu pasien tampak sangat khawatir
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
2. Monitor tanda-tanda ansietas.
3. Menginformasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
 No.
Waktu Implementasi Evaluasi
Diagnosa
I 08.50 1. Memonitor suhu tubuh. S : Ibu pasien mengatakan demam anaknya
sudah menurun, tidak kejan dan muntah.
Hasil : Suhu tubuh 36,8ºC
08.55 2. Berkolaborasi memberikan cairan dan elektrolit intravena. O:
- KU baik
Hasil : Anak diberikan terapi Asering 36tpm
- Kulit teraba dingin
09.00 3. Menyediakan lingkungan yang dingin. - Suhu 36,8ºC
Hasil : Ruangan dalam keadaan dingin dengan suhu 20ºC
09.05 A : Masalah hipertemia teratasi
4. Mengajurkan ibu memberikan kompres hangat jika
demam. P : Pertahankan intervensi :
- Monitor suhu tubuh
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan, dan - Anjurkan ibu memberikan kompres
memberikan kompres air hangat pada dahi anak. hangat jika demam
09.10
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI yang banyak. - Anjurkan ibu untuk memberikan ASI
yang banyak
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan.
- Kolaborasi memberikan cairan dan
eletrolit intravena
II 08.30 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan S : -
O:
pasien dan lingkungan pasien.
- KU baik
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih sebelum dan - Suhu tubuh 36,8ºC
sesudah kontak dengan pasien. - leukosit :8.1, neutrophil : 48.1, limfosit :
08.50 31.8, monosit : 19.9
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik.
Hasil : Pasien sudah tidak demam, suhu tubuh (36,8ºC),
A : Masalah infeksi belum teratasi
leukosit :8.1, neutrophil : 48.1, limfosit : 31.8, monosit :
19.9 P : Lanjutkan intervensi
08.10 - Monitor tanda dan gejala infeksi local
 1. 3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan dan sistemik
Hasil : Ibu pasien mengikuti apa yang dianjurkan, dengan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
- Kolaboasi pemberian antibiotic
III 09.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah. S : Ibu pasien mengatakan sudah tidak cemas
Hasil : Ibu pasien mengatakan sedikit cemas dan khawatir tentang kondisi anaknya.
dengan kondisi anaknya sekarang karena ini pertama kali
anaknya kejang dan dirawat di RS. O:
09.15 2. Monitor tanda-tanda ansietas. - Ibu pasien tampak khawatir
Hasil : Ibu pasien tampak cemas dan khawatir dengan
kondisi anaknya. Ibu pasien selalu bertanya tentang A : Masalah ansietas (orang tua) teratasi
kondisi anaknya
09.35
3. Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, P : Pertahankan intervensi
pengobatan, dan prognosis. 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
Hasil : Ibu pasien memahami apa yang dijelaskan bahwa berubah
2. Monitor tanda-tanda ansietas.
demam pasien kemungkinan disebabkan oleh infeksi,
3. Menginformasikan secara faktual
karena dilihat dari tingkat sel darah putih yang diatas
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
normal. Dan kejang yang terjadi terjadi karenan suhu
prognosis.
tubuh anak yang tinggi
Hari, tanggal : Kamis, 17-11-2020 (Implementasi Hari ke-3)
No. Wakt
Implementasi Evaluasi
Diagnosa u
I 08.30 1. Memonitor suhu tubuh. S : Ibu pasien mengatakan demam anaknya sudah
menurun, tidak kejan dan muntah.
Hasil : Suhu tubuh 36,8ºC
08.45 2. Berkolaborasi memberikan cairan dan elektrolit O:
- KU baik
intravena.
- Kulit teraba dingin
Hasil : Anak diberikan terapi Asering 36tpm - Suhu 36,8ºC
08.50
3. Menyediakan lingkungan yang dingin.
A : Masalah hipertemia teratasi
Hasil : Ruangan dalam keadaan dingin
dengan suhu 20ºC P : Pertahankan intervensi :
08.55 - Monitor suhu tubuh
4. Mengajurkan ibu memberikan kompres hangat jika - Anjurkan ibu memberikan kompres
demam. hangat jika demam
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan, - Anjurkan ibu untuk memberikan ASI
yang banyak
dan memberikan kompres air hangat pada
- Kolaborasi memberikan cairan dan
09.00 dahi anak. eletrolit intravena
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI yang banyak.
Hasil : Ibu mengikuti apa yang dianjurkan
II 08.30 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan S : -
pasien dan lingkungan pasien. O:
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih sebelum dan - KU baik
sesudah kontak dengan pasien. - Suhu tubuh 36,8ºC
08.50 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik. - leukosit :8.1, neutrophil : 48.1, limfosit :
Hasil : Pasien sudah tidak demam, suhu tubuh (36,8ºC), 31.8, monosit : 19.9
leukosit :8.1, neutrophil : 48.1, limfosit : 31.8, monosit : A : Masalah resiko berulang teratasi
 08.55 19.9 P : Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
Hasil : Ibu pasien mengikuti apa yang dianjurkan, sistemik
09.00 dengan memberikan anaknya ASI. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
1. 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic.
dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil : Pasien diberikan Cefotaxime 360 mg/IV
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
- Kolaboasi pemberian antibiotic
III 09.10 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah. S : Ibu pasien mengatakan sudah tidak cemas
Hasil : Ibu pasien mengatakan sedikit cemas dan tentang kondisi anaknya.
khawatir dengan kondisi anaknya sekarang karena ini O:
pertama kali anaknya kejang dan dirawat di RS - Ibu pasien tampak tenang
09.15 2. Monitor tanda-tanda ansietas. A : Masalah ansietas (orang tua) teratasi
Hasil : Ibu pasien tampak cemas dan khawatir dengan P : Pertahankan intervensi
kondisi anaknya. Ibu pasien selalu bertanya tentang 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
09.20 kondisi anaknya berubah
3. Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, 2. Monitor tanda-tanda ansietas.
pengobatan, dan prognosis. 3. Menginformasikan secara faktual
Hasil : Ibu pasien memahami apa yang dijelaskan bahwa mengenai diagnosis, pengobatan, dan
demam pasien kemungkinan disebabkan oleh infeksi, prognosis.
karena dilihat dari tingkat sel darah putih yang diatas