ANALISA DATA

Nama Pasien : An H No. Register : 85xxxx

Umur : 44 thn 1 bln DiagnosaMedis : Combus CR
II 40 %

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Proses Infeksi Hipertermi
- Ibu pasien mengatakan ↓
kulit An terasa panas saat Luka bakar
dipegang dengan tangan ↓
DO : Inflamasi
- N : 110 x/mnt ↓
- Suhu : 38,2 oc Pembentukan Prostaglandin
- Pasien tapak lemas otak
- Akral hangat ↓
- Hasil Lab Leukosit Meningkatkan Suhu Tubuh
23.170 g/dl ( 1/1/2019) ↓
25.360 g/dl (8/1/2019) Hipertermi

DS : Luka bakar Risiko infeksi

- Ibu pasien mengatakan ↓
kulit An terasa hangat Terkontaminasi
DO : mikkroorganisme
- N : 110 x/mnt ↓
- Suhu : 38,2 oc Antigen masuk
- Pasien tapak lemas ↓
- Akral hangat Antibodi meningkat
- Hasil Lab Leukosit ↓
23.170 g/dl ( 1/1/2019) Peningkatan leukosit
25.360 g/dl (8/1/2019) ↓
- Luka Bakar 40 % : Daerah Risiko infeksi

1
 Punggung, Ektremitas atas
kanan dan kiri, ¼ daerah
perut
- Luka tampak kemerahan,
mengelupas

DS : Inflamasi pada luka bakar Nyeri Akut

- Ibu pasien mengatakan ↓
anak terlhat meringis dan Penegluaran mediator kimia
terkadang menagis ketika prostaglandin dan brakinin
merasa sakit pada luka ↓
- Ibu pasien mengatakan Menekan saraf nyeri
nyeri membuat anak sulit ↓
tidur sesekali terbangun Meragsang reseptor saraf
menahan sakit. nyeri
DO ↓
- Pasien tampak rewel Mengaktivasikan reseptor
- Pasien tampak lemas nyeri
- Pasien rewel ↓
P : Pasien nyeri saat Nyeri pada daerah yang
bergerak radang
Q:-
↓
R : Nyeri daerah luka bakar
S: Nyeri Akut

T : Nyeri dirasakan sering

dengan durasi tidak
menentu

DS Luka bakar Gangguan Integritas kulit/

- Ibu pasien mengatakan luka ↓ Jaringan
bakar daerah punggung atas Kerusakan Kulit

2
 kanan dan kiri ↓
DO : Kulit pengelupas
- Luka pasien terbungkus ↓
balutan Gangguan Integritas Kulit/
- Luka Bakar 40 % : Daerah Jaringan
Punggung, Ektremitas atas
kanan dan kiri, ¼ daerah
perut
- Luka tampak kemerahan,
mengelupas

DS Stres Hospitalisasi Risiko Jatuh

- Ibu pasien mengatakan ↓
anak lemas dan tidak dapat Anak Rewel
bermain main hanya ↓
menonton youtube diatas Anak sering bolak balik
tempat tidur (Mika/Miki)
DO ↓
Functional level codes : Sesekali pengaman bed
Level Iv (tergantung total). dibuka orang tua
Tidak menggunakan alat
↓
bantu
Risiko Jatuh
Kekuatan otot
4 4
- Ibu pasein
seseklai 5 5
membuka
pengaman bed, dan anak
terkadang mika, miki
dengan sendirinya.

3
DS Luka Bakar Defisit pengetahuan
- Ibu pasien mengatakan ↓
takut untuk mrengendong Rawat Luka
anak H ↓
- Ibu pasien mengatakan Cemas dan takut
ingin melihat dan belajar ↓
merawat luka An H Ada minat untuk belajar
DO ↓
- Ibu pasin terlihta hati- Defisit pengetahuan
hati meemgang An H

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An H No. Register : 85xxxx
Umur : 44 thn 1 bln DiagnosaMedis : Combus CR
II 40

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi (luka
bakar) ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
2. Risiko Infeksi

3. Defisit pengetauan berhubungan dengan kurang

terpaparnya informasi yang ditandai dengan
meningkatkan minat belajar rawat luka
4. Risiko Jatuh

5. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan

anak gterlihat merimgis

4
6. Ganggua integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
ditandai dengan tapak luka mengelupas daerah punggung
dan ektremitas atas

5
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An H No. Register : 85xxxx

Umur : 44 thn 1 bln DiagnosaMedis : Combus CR II
40 %

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan NOC : Thermoregulasi NIC : Fever treatment
dengan proses infeksi tindakan keperawatan - TTV dalam batas Observasi
(luka bakar) ditandai selama 1x24 jam normal 1. Observasi tanda-tanda vital
dengan peningkatan suhu masalah teratasi TD : 95/60 x menit 2. Identifikasi penyebab
tubuh (tidak panas lagi) N : 120-140 hipertermia (dehidrasi,
x/menit terpapar lingkungan panas,
S : 36,5 – 36.4 C penggunaan inkubator)
RR 20-28 x/menit 3. Monitor suhu tubuh
4. Monitor kadar elektrolit
5. Monitor haluar urine

6
 6. Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik/ Mandiri
7. Sediakan lingkungan yang
dingin
8. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
9. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
10. Berikan cairan oral
11. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
Edukasi
12. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika

7
 perlu

2. Risiko infeksi Setelah dilakukan NOC : infection control Pencegahan Infeksi

tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 tidak Kriteri hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
terjadi infeksi 1. Lingkungan infeksi local dan sistemik
sekitar pasien
Terapeutik/ Mandiri
bersih
2. Isolasi terhadap 2. Batasi jumlah pengunjung
pasien benar
3. Berikan perawatan kulit pada
3. Keluarga
mengikuti edema
tindakan
4. Cuci tangan sebelum dan
pencegahan
infeksi sesudah kontak dengan pasien
4. Prosedur tindakan
dan lingkungan pasien
berdasarkan SOP
dan SAK Tidak 5. Pertahankan tehknik aseptic
ditemukan tanda
pada pasien beresiko tinggi
tanda infeksi
( tumor, kolor Edukasi
dolor, rubor,
6. Jelaskan tanda dan gejala
fungsiolesia)
infeksi
7. Ajarkan cara cuci tangan

8
 dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka oprasi
10. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. Abjurkan meningkatkan
asupan cairan kolaborasi
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
imuniisasi jika perlu

9
3. Defisit pengetahuan - Setelah dilakukan Noc : NIC : Edukasi perawatan Kulit
berhubungan dengan tindakan - Keluarga Observasi
kurang terpaparnya keperawatan selama memahami tentang 1. Identifikasi kesiapan dan
informasi yang ditandai 1x24 keluarga/ rawat luka, luka dan kemampuan menerima
dengan minat belajar pasien dapat program engobatan informasi
rawat luka memahami tentang - Keluarga mampu Terapeutik/ Madiri
rawat luka melaksanakan 2. Sediakan materi dan media
prosedur yang pendidikan kesehatan
dijelaskan secra 3. Jadwalkan pendidikan
benar kesehatan sesuai kesepakatan
- Kelurga mampu 4. Berikan kesempatan untuk
menjelaskn kembali bertanya
apa yang dijelaskna Edukasi
perawat/ tim 5. Anjurkan menggunakan tabir
kesehatan lain surya saat berada di luar rumah
6. Anjurkan melapor jika ada lesi
kulit yang tidak biasa
Kolaborasi
7. Kolaborasi dengan tenaga
medis lain untuk memberikan

10
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An H No. Register : 85xxxx

Umur : 44 thn 1 bln DiagnosaMedis : Combus CR
II 40 %
Diagnosa TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
Keperawatan
Hipertermi Jum’at,11/01/2019 - Memantau tanda tanda vital
berhubungan N : 110x/menit
dengan proses 08.00 S : 38,2 C
infeksi (luka RR : 20 x/menit
bakar) - Mengidentifikasi penyebab
ditandai hipertermia (dehidrasi,
dengan terpapar lingkungan panas,
peningkatan 12.30 penggunaan inkubator)
suhu tubuh - Memonitor kadar elektrolit
- Memonitor haluar urine
Urine 1200 ml
- Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
13.00 - Menyediakan lingkungan
yang dingin
08.00 – 14.00 - Menganjurkan melonggarkan
atau melepaskan pakaian
- Mengkaji keadaan umum px
Pasien tampak lemas
- Mejelaskan kepada keluarga
tetang peningkatan suhu
tubuh anak
- Menganjurkan ibu/ keluarga
untuk memberikan kompres
hangat dengan kain
- Menganjurkan intake cairan

11
 yang adekuat
- Kolaborasi dengan tim mdia
lainnya pemberian obat
Injeksi Paracetamol
Inj Antrain
Mengganti Caira Infus tetes

Risiko infeksi Senin, 14/1/2019 1. Observasi TTV

08.00 2. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Berikan perawatan kulit pada
edema
12.30 5. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
6. Pertahankan tehknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
7. Jelaskan tanda dan gejala
13.00 infeksi
8. Ajarkan cara cuci tangan
8.0 – 14.00 dengan benar
9. Ajarkan etika batuk
10. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka oprasi
11. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
12. Abjurkan meningkatkan
asupan cairan kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian obat
antibiotic

12
Defisit Selasa, 15/01/2019 - Mengidentikasi kesiapan dan
pengetahuan 08.00 kemampuan menerima
berhubungan informasi
dengan - Menyediakan materi dan
kurang media pendidikankesehatan
terpaparnya - Menjadwalkan pendidikan
informasi 12.30 kesehatan sesuai kesepakatan
yang ditandai - Memberikan kesempatan
dengan untuk bertanya
meningkatkan - Menganjurkan menggunakan
minat belajar tabir surya saat berada diluar
rawat luka rumah
13.00 - Menganjurkan melaporkan
jika ada lesi kulit yang tidak
08.00 – 14.00 biasa

EVALUASI

13
Nama Pasien : An H No. Register : 85xxxx
Umur : 44 thn 1 bln DiagnosaMedis : Combus CR
II 40 %
TGL / EVALUASI
diagnosa
Jumat. 11 S : ibu pasien mengatakan panas anak berkurang setelah diajarkan
Januari kompres air hangat
2019 O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
Diagnosa 1 N :110 x/mnt
Suhu : 38 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi seba gian
- Hipertermi
P : Melanjutk an Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6

S : ibu pasien mengatakan anak panas

O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
Diagnosa 2 N :110 x/mnt
Suhu : 38 oC
RR : 20 x/mnt
Hasil Lab leukosit 22.300 /mm3
A : Masalah teratasi sebagian
- Risiko Infeksi
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,2,3,4,5

S : ibu pasien mengatakan paham dan mengerti tentang rawat luka

Diagnosa 3 O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :110 x/mnt
Suhu : 38 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Defisit pengetahuan

14
 P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6

Senin. 13 S : ibu pasien mengatakan panas anak berkurang setelah diajarkan

Januari kompres air gangat
2019 O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :110 x/mnt
Diagnosa 1 Suhu : 37,9 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Hipertermi
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6

Diagnosa 2 S : ibu pasien mengatakan anak panas

O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :110 x/mnt
Suhu : 37,9 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Risiko infeksi
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,2,3,4,5

Diagnosa 3 S : ibu pasien mengatakan paham dan mengerti tentang rawat luka
O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :110 x/mnt
Suhu : 37,9 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Defisit pengetahuan
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6
Selasa. 14 S : ibu pasien mengatakan panas anak berkurang setelah diajarkan
Januari kompres air gangat

15
2019 O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :120 x/mnt
Diagnosa 1 Suhu : 37,5 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Hipertermi
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6

Diagnosa 2 S : ibu pasien mengatakan anak tidak panas

O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :120 x/mnt
Suhu : 37,5 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- RisikoInfeksi
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,2,3,4,5

Diagnosa 3 S : mengatakan paham dan mengerti tentang rawat luka

O : KU Composmentis , GCS 4-5-6
N :120x/mnt
Suhu : 37,5 oC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
- Defisit pengetahuan
P : Melanjutkan Intervenssi yang telah ada , no 1,4,5, dan 6

16
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman
luka, berdasarkan ukuran luas luka bakar. Berdasarkan penyebabnya luka
bakar terdiri dari : luka bakar yang disebabkan oleh radiasi, listrik, zat
kimia, tersambar petir dan sebagainya. Untuk mengkaji beratnya luka
bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : luas luka bakar
permukaan tubuh, kedalaman luka bakar, umur klien, riwayat pengobatan
lalu dan trauma.
Seseorang yang menderita luka bakar akan mengalami sesuatu
bentuk syok hipovolemik yang dikenal sebagai syok luka bakar. Segera
setelah cedera terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada
jaringan yang cidera, disertai dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
Hal ini mengakibatkan perpindahan cepat cairan plasma dari kompartemen
intravaskuler menembus kapiler yang rusak karena panas, dalam daerah
interstisial (mengakibatkan edema) dan luka bakar itu sendiri.

5.2 Saran
Dapat mempertahankan tindakan tepat dan cepat pada saat
menangani klien dengan emergensi. Diharapkan tetap menjaga kesterilan
dalam melakukan perawatan luka bakar untuk mencegah terjadinya
infeksi.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Hudak, Carolyn M. Barbara M, Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik, Volume II. Jakarta : EGC.
Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. Jakarta : EGC.
Engram. Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume
II. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta :
EGC.
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth
Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal.
357 – 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume
2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

18
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001. Surabaya. ).
Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan
Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific

Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

19