ABORTUS
1. Hipertermia b.d proses penyakit
2. Nyeri akut b.d agen cedera injuri
3. Kerusakan integritas jaringan b.d trauma jaringan
4. Resikoinfeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (leucopenia)
5. Resiko perdarahan b. d pembedahan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan
1. Hipertermia b.d NOC :
proses penyakit Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
2. Nyeri akut b.d NOC :
agen cedera injuri  Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
Intervensi
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor kualitas dari nadi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 nonfarmakologi untuk  Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari bantuan) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berkurang dengan menentukan intervensi
menggunakan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
manajemen nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi
 Mampu mengenali nyeri nyeri
(skala, intensitas,  Tingkatkan istirahat
frekuensi dan tanda  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
nyeri) dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Menyatakan rasa  Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
nyaman setelah nyeri dosis, dan frekuensi
berkurang  Cek riwayat alergi
 Tanda vital dalam  Tentukan pilihan analgesik tergantung
rentang normal tipe dan beratnya nyeri
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3. Kerusakan NOC: NIC :
integritas  Tissue integrity : skin  Anjurkan pasien untuk menggunakan
jaringan b.d and mucous membranes pakaian yang longgar
trauma jaringan  Wound healing :  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
primary and secondary  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
intention setiap dua jam sekali
kriteria hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan normal  Monitor status nutrisi pasien
 Tidak ada tanda-tanda  Memandikan pasien dengan sabun dan
infeksi air hangat
 Ketebalan dan tekstur  Observasi luka : lokasi, dimensi,
jaringan normal kedalaman luka, karakteristik,warna
 Menunjukkan cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
pemahaman dalam tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
proses perbaikan kulit  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
dan mencegah terjadinya perawatan luka
cidera berulang  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
 Menunjukkan terjadiny TKTP, vitamin
a proses penyembuhan  Cegah kontaminasi feses dan urin
luka  Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Resiko infeksi b.d NOC : NIC :
ketidakadekuatan  Immune Status  Batasi pengunjung bila perlu
 pertahanan  Knowledge : Infection
sekunder control
(leucopenia)  Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,
factor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
5. Resiko NOC
perdarahan b. d  Blood lose severity
pembedahan  Blood kogulation
Kriteria hasil :
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam
batas normal systole dan
diastole
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 Tidak ada distensi
abdominal
 Hemoglobin dan
hematrokrit dalam batas
normal
 Plasma, PT, PTT dalam
batas normal
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
NIC
 Monitor ketat tanda2 perdarahan
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
aktif
 Kolaborasi dalam pemberian produk
darah (platelet atau fresh frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
 Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan yang banyak
mengandung vitamin K
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary / artery wedge
pressure
 Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
  instruksikan pasien untuk membatasi
aktivitas

CEDERA KEPALA

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis kontraktur (terputusnya jaringan tulang)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan presepsi kognitif, terapi pembatasan/
kewaspadaan keamanan, mis tirah baring, immobilisasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan napas,ditandai dengan dispnea
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit serum (muntah)
5. Resiko perdarahan b.d trauma ,riwayat jatuh

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
agen cidera  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
biologis  Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
kontraktur  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
(terputusnya kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
jaringan tulang)  Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
bantuan)  Kontrol lingkungan yang dapat
 Melaporkan bahwa nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang dengan ruangan, pencahayaan dan
menggunakan manajemen kebisingan
nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Mampu mengenali nyeri menentukan intervensi
(skala, intensitas, frekuensi  Ajarkan tentang teknik non
dan tanda nyeri) farmakologi
 Menyatakan rasa nyaman  Berikan analgetik untuk
setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri
 Tanda vital dalam rentang  Tingkatkan istirahat
normal  Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign sebelum dan
 sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2. Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan  Mobility Level  Monitoring vital sign
presepsi kognitif,  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
terapi  Transfer performance respon pasien saat latihan
pembatasan/  Konsultasikan dengan terapi fisik
Kriteria Hasil :
kewaspadaan  Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai
keamanan, mis aktivitas fisik dengan kebutuhan
tirah baring,  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk menggunakan
immobilisasi peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
 Memverbalisasikan perasaan terhadap cedera
dalam meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien tentang teknik
dan kemampuan berpindah ambulasi
 Memperagakan penggunaan  Kaji kemampuan pasien dalam
alat Bantu untuk mobilisasi mobilisasi
(walker)  Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan  Respiratory status :  Buka jalan nafas, guanakan teknik
nafas b.d
obstruksi jalan Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
napas,ditandai  Respiratory status : Airway  Posisikan pasien untuk
dengan dispnea patency memaksimalkan ventilasi
 Aspiration Control  Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan batuk  Pasang mayo bila perlu
efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
dyspneu (mampu  Berikan bronkodilator bila perlu
mengeluarkan sputum,  Atur intake untuk cairan
mampu bernafas dengan mengoptimalkan keseimbangan.
mudah, tidak ada pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2
 Menunjukkan jalan nafas  Berikan O2 dengan menggunakan
 yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
4. Resiko NOC:
kekurangan  Fluid balance
volume cairan  Hydration
b.d perubahan  Nutritional Status : Food and
kadar elektrolit Fluid Intake
serum (muntah)
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
5. Resiko NOC
perdarahan b.d  Blood lose severity
trauma ,riwayat  Blood kogulation
jatuh Kriteria hasil :
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam batas
normal systole dan diastole
 Tidak ada perdarahan
pervagina
 Tidak ada distensi abdominal
 Hemoglobin dan hematrokrit
dalam batas normal
 Plasma, PT, PTT dalam batas
normal
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
NIC:
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar)
NIC
 Monitor ketat tanda2 perdarahan
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau fresh
frozen plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
 Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
 yang banyak mengandung vitamin
K
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary / artery wedge
pressure
 Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
 instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas

PERDARAHAN POST PARTUM

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan jumlah haemoglobin dalam

darah, perdarahan pasca persalinan.
2. Resiko syok hipovolemik b/d perdarahan aktif pasca persalinan, berkurangnya jumlah
cairan intravaskuler.
3. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan, luka pasca operasi.
6. Resiko infeksi b/d porte de entre, luka pasca operasi.

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA DIAGNOSA

HASIL

1 Ketidakefektifan NOC : perfusi jaringan adekuat /  Monitor keadaan umum,

perfusi jaringan efektif dan TTV
perifer b/d  Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
penurunan
terhadap panas /
jumlah dingin/tajam/tumpul
haemoglobin  Monitor adanya paretese.
dalam darah, Monitor adanya tanda-
perdarahan tanda hipoksia.
pasca  Batasi aktivitas / anjurkan
persalinan. untuk bedrest.
 Berikan cairan parenteral :
infuse.
 Kolaborasi pemberian
obat sesuai advis.

2 Resiko syok NOC : tidak terjadi syok  Monitor keadaan umum,

hipovolemik b/d dan TTV
 perdarahan  Monitor tanda-tanda awal
aktif pasca syok.
persalinan,  Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan.
berkurangnya
 Monitor nilai input dan
jumlah cairan output (balance cairan).
intravaskuler.  Monitor adanya tanda-
tanda hipoksia.
 Pantau nilai laborat : Hb.
Ht, AGD, elektrolit.
 Pertahankan kepatenan
jalan napas.
 Batasi aktivitas / anjurkan
untuk bedrest.
 Berikan cairan parenteral :
infuse.
 Kolaborasi pemberian
obat sesuai advis.

3 Nyeri akut b/d NOC : nyeri berkurang / hilang  Lakukan pengkajian nyeri
terputusnya dengan PQRST.
kontinuitas  Monitor keadaan umum, dan
TTV.
jaringan, luka
 Monitor skala nyeri.
pasca operasi.  Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi.
 Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai advis.

5 Resiko infeksi NOC : tidak terjadi infeksi  Monitor keadaan umum, dan
b/d porte de TTV
entre, luka pasca  Pantau tanda-tanda infeksi.
 Lakukan hecting luka.
operasi.
 Melakukan perawatan luka
(ganti balut).
 Lakukan tindakan dengan
prosedur aseptic.
 Gunakan alat pelindung diri
(APD).
 Batasi pengunjung yang
datang.
 Kolaborasi pemberian
antibiotic sesuai advis.
 PREKLAMPSIA

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)

N DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI

O
1 Pola nafas tidak kriteria hasil:  Buka jalan nafas dengan
efektif b/d Respiratorystatus: tehnik chin lift
Deformitas  Posisikan klien untuk
 respirasi dalam batas
dinding dada memaksimalkan ventilasi
normal
(adanya edema  Identifikasi jika pasien
 Mudah bernafas
pada paru) perlu pemasangan alat
 Tidak ada dipsnea
jalan nafas buatan
 TTV normal
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Observasi TTV

2 Nyeri akut kriteria hasil:  Kaji secara komprehensif

berhubungan
Pain control tentang nyeri meliputi:
dengan Agen
cidera biologi lokasi, karakteristik, dan
 Mengenali faktor
onset, durasi, frekuensi,
penyebab
kualitas,intensitas/beratny
 Menggunakan metode
a nyeri, dan faktor-faktor
pencegahan
  Menggunakan metode
pencegahan non analgetik
untuk mengurangi nyeri
 Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
 Melaporkan gejala pada
tenaga kesehatan
NOC:
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
3. Ketidakseimbang kriteria hasil:
an nutrisi kurang Nutritional status
dari kebutuhan
 Stamina,Tenaga
tubuh
 Kekuatan menggenggam
berhubungan
 Penyembuhan jaringan
dengan
 Daya tahan tubuh
Ketidakmampua
 Tidak ada penurunan BB
n dalam
yg berlebih
memasukkan/me
ncerna makanan NOC:
1. Tidak pernah menunjukkan
karena faktor
2. Jarang menunjukkan
biologi
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
presipitasi
 Kaji pengalaman individu
terhadap nyeri, keluarga,
dengan nyeri kronis
 Evaluasi tentang
keefektifitan dari tindakan
mengontrol nyeri yang
telah digunakan
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
 Berikan analgetik sesuai
anjuran
 Beritahu dokter jika
tindakan berhasil atau
terjadi keluhan
 Kaji adanya alergi makanan
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Berikan substansi gula
 Berikan makanan yang
terpilih( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
 5. Selalu menunjukkan

4. Resiko kriteria hasil:  Pertahankan catatan intake

kekurangan  Mempertahankan urin output urin yang di buat
volume cairan output sesuai dengan usia  Monitor adanya status
berhubungan dan BB dehidrasi
dengan retensi  TTV dalam batas normal  Monitor hasil lab. yang
garam dan air  Elastisitas turgor kulit sesuai dengan retensi cairan

normal  Monitor TTV

 Tidak ada tanda-tanda  Kolaborasi pemberian cairan

dehidrasi atau makanan/ infus

 Membran mukosa lembab  Monitor status nutrisi

 Tidak ada rasa haus  Dorong masukan oral

berlebihan

NOC:

1. Tidak dilakukan sama sekali

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

5. Gangguan kriteria hasil :  Monitor pengeluaran urin

eliminasi urin  Frekuensi eliminasi urin termasuk frekuensi,
berhubungan dalam rentang normal warna, volume, dan
dengan sindroma  Tidak ada bengkak dan senyawa yang terkandung
nefrotik memerah pada saluran didalamnya
(penurunan kemih  Monitor tanda dan gejala
filtrasi)  Tidak ada sekret/cairan adanya retensi urin

nanah keluar dari saluran  Catat waktu pengeluaran

urin terakhir
 kencing  Ajarkan pasien untuk
 Urin tidak mengandung minum secara lancar yaitu
protein glukosa ataupun 8 gelas sehari
keton  Anjurkan klien untuk
mengenali adanya ISK
yang berkelanjutan
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN PADA KASUS
PENDARAHAN POST PARTUM

TRAUMA KEPALA

PREKLAMSIA

ABORTUS

SITI FATIMAH AZZAHRAH

NH0113273

A3/2013

STRATA 1 ( SATU ) KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2017/2018