Askep I ANALISA DATA

ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. N Dx Medis : luka bakar ( post deribidemen)

No.RM : 457699
No Tgl /jam Data (Subjektif &Objektif ) Etiologi Problem
1. 2/12/2008 Ds : Syok Hipovelemik Defisit Volume

10.00 WIB - Keluarga klien mengatakan cairan
klien tidak mau makan dan
minum
- Keluarga klien mengatakan
klien banyak kencing
Do :
- Klien terlihat lemah dan
lemas
- Mulut klien terlihat kering
- Kulit klien kering
- Konsentrasi urien meningkat
- TD : 181/95 mmHg
- S : 38.3 derajat celcius
- N : 121x/menit
2. 2/12/2008 Ds : Luka bakar derajat Nyeri Akut

10.00 WIB - Keluarga klien mengatakan tiga
nafsu makan klien berkurang /
tidak mau makan dan minum
Do :
- Klien terlihat menahan nyeri
dan merintih pada saat kaki
yang terkena luka bakar
diangkat
- Post deribidemen
- Terdapat luka bakar pada
ektremitas atas sinestra dan
ektremitas bawah sinestra dan
dextra
- Klien terlihat gelisah
3. 2/12/2008 Ds : Prosedur invasif Resiko Infeksi

10.00 WIB - Keluarga klien mengatakan
takut kalau luka klien tidak
kering-kering
Do :
- Luka bakar derajat tiga
dengan ukuran 27% dengan
kedalaman mencapai jaringan
lemak
- Luka berwarna putih
- Terpasang DC
- Terpasang infus
- Terpasang NGT
1. 3/12/2008 Ds :
nafsu makan klien masih
berkurang
- Kelurga klien mengatakan
klien masih banyak kencing
- Keluarga klien mengatakan
klien muntah pada saat di
berikan makan
Do :
- Klien terlihat lemah dan
lemas
- Konsentrasi masih meningkat
- TD : 130/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 38.9 derajat celcius
2. 3/12/2008 Ds :
berkurang
Do :
- Pada saat kaki yang terkena
luka bakar klien kesakitan
- Pada saat dilakukan medikasi
luka klien merintih kesakitan
- Klien meringis kesakitan
3. 3/12/2008 Do :
08.30 WIB - Luka masih basah dan berair
- Luka masih putih
- Masih terpasang DC
- Masih terpasang infus
- Terpasang NGT
- luka dengan perawatan
terbuka
1. 4/12/2008 Ds :
klien muntah saat diberi
makan lewah NGT
Do :
- Klien terlihat masih lemas
dan lemah
- Intake dan output belum
seimbang
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 37.5 derajat celcius
2. 4/12/2008 Ds :
pada saat kaki digerakkan
klien mengatakan sakit
Do :
- Saat kaki diangkat klien
kesakitan
- Luka masih basah
- Perawatan terbuka
- Nyeri saat digerakkan
3. 4/12/2008 Do :
15.00 WIB - Luka masih basah dan berair
- Perawatan luka terbuka
- Masih terpasang DC
- Masih terpasang infus
- Masih terpasang NGT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn N Dx Medik : Kombustio post deribdemn
No RM : 457699 Ruangan : Arofah
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 2/12/2008 Defisit Volume cairan berhubungan dengan syok I
hipovelemik
2. 2/12/2008 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (luka II

bakar derajat tiga )
3. 2/12/2008 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur III

invasif
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. N Dx. Keperawatan : Kombustio
No RM : 457699 post deribdemen
No Tgl Implementasi Evaluasi Ttd

Dx jam ( hari,jam) (S O A P) Nama
I 2/12/08 Selasa , Jam 10.00 WIB S:
10.00  Mengecek keadaan klien  Keluarga klien mengatakan
 Mengecek intake dan output klien klien tidak mau makan dan
 Memonitor memberan mukosa minum
dan turgor kulit klien  Keluarga klien mengatakan
 Mengatur tetesan cairan sesuai klien banyak kencing
dengan kebutuhan klien  Keluarga klien mengatakan
 Memasang DC nafsu makan klien berkurang
/ tidak mau makan dan
12.00 Selasa , 12.00 WIB minum
 Memberikan medikasi obat sesuai  Keluarga klien mengatakan
order dokter takut kalau luka klien tidak
 Mengukur vital sign kering-kering
 TD : 181/95 mmHg O:
 Nadi : 121 x/menit  Klien terlihat lemah dan
 Suhu : 38.3 derajat celcius lemas
 Mengecek keseimbangan cairan  Mulut klien terlihat kering
 Kulit klien kering
II 2/12/08 Selasa , 10.00 WIB  Konsentrasi urien meningkat
10.00  Mengecek keadaan klien  TD : 181/95 mmHg
 Mengkaji lokasi, durasi dan  S : 38.3 derajat celcius
frekuensi nyeri  N : 121x/menit
 Mengajarkan klien untuk terhnik  Klien terlihat menahan nyeri
relaksasi pada saat nyeri dan merintih pada saat kaki
 Menanyakan kepada klien sekala yang terkena luka bakar
12.00 nyeri diangkat
Jam 12.00 WIB  Post deribidemen
 Mengecek keadaan klien  Terdapat luka bakar pada
 Memberikan obat analgetik untuk ektremitas atas sinestra dan
mengurangi nyeri sesuai dengan ektremitas bawah sinestra
order dokter dan dextra
 Klien terlihat gelisah
III 2/12/08 Selasa , jam 10.00 WIB  Luka bakar derajat tiga
10.00  Mengecek keadaan klien dengan ukuran 27% dengan
 Mengecek adanya tanda-tanda kedalaman mencapai
infeksi jaringan lemak
 Memberikan informasi kepada  Luka berwarna putih
kelurga klien klien tanda dan  Terpasang DC
gejala infeksi  Terpasang infus
Jam 12.00  Terpasang NGT
 Mengecek keadaan klien
 Memberikan obat antibiotik sesuai A :
order dokter Dx I : masalah belum teratasi
 Mengukur suhu klien: S : 38.9 Dx II : masalah belum teratasi
derajat celcius Dx III : masalah belum teratasi
 Melakukan perawatan infus
P:
Dx I : dilanjutkan
Dx II : dilanjutkan
Dx III : dilanjutkan
I 3/12/08 Rabu , 08.30 WIB S:

08.30  Mengecek keadaan klien  Keluarga klien mengatakan
 Mengecek kesadaran klien nafsu makan klien masih
dengan GCS :10 berkurang
 Mengecek intake dan output  Kelurga klien mengatakan
11.00 klien klien masih banyak kencing
WIB Jam 11.00 WIB  Keluarga klien mengatakan
 Memasang NGT klien muntah pada saat di
 Memberikan makan lewat NGT berikan makan
 Mengecek keseimbangan cairan  Keluarga klien mengatakan
II 3/12/08 Rabu, 08.30 WIB berkurang
08.30  Mengecek keadaan klien O:
 Mengakaji nyeri yang dirasakan  Konsentrasi masih
klien meningkat
 Mengkaji apakah klien  TD : 130/100 mmHg
menerapkan tehnik yang telah  Nadi : 100 x/menit
diajarkan  Suhu : 38.9 derajat celcius
 Pada saat kaki yang terkena
III 3/12/08 Rabu, 08.30 WIB luka bakar klien kesakitan
08.30  Melakukan medikasi luka  Pada saat dilakukan medikasi
 Memberikan salep pada luka klien luka klien merintih kesakitan
 Melakukan perawatan infus  Klien meringis kesakitan
 Menggantikan baju klien  Luka masih basah dan berair
 Perawatan luka yang terbuka  Luka masih putih
 Masih terpasang DC
12.00 WIB  Masih terpasang infus
 Mengecek keadaan klien  Terpasang NGT
 Memberikan medikasi antibiotik  luka dengan perawatan
sesuai order dokter terbuka
A:
Dx I : Masalah teratasi sebagian
Dx II : Masalah teratasi sebagian
Dx III : Masalah teratasi sebagian
P:
Dx I : Dilanjutkan
Dx II : Dilanjutkan
Dx III : Dilanjutkan
I 4/12/08 Kamis, jam 15.00 S:

 Mengecek keadaan klien  Kelurga klien mengatakan
 Memonitor keseimbangan klien muntah saat diberi
cairan makan lewah NGT
 Memonitor intake dan output  Kelurga klien mengatakan
ciran pada saat kaki digerakkan
klien mengatakan sakit
Jam 18.00
 Memberikan makan lewat NGT O:
 Melakukan perawatan NGT  Saat kaki diangkat klien
 Mengukur vital sign kesakitan
 TD : 120/90 mmHg  Luka masih basah
 Suhu : 37.3 derajat celcius  Perawatan terbuka
 Nadi : 80 x/menit  Nyeri saat digerakkan
 Luka masih basah dan berair
Jam 20.00  Perawatan luka terbuka
 Mengecek keadaan klien  Masih terpasang DC
 Memberikan obat lewat  Masih terpasang infus
intravena  Masih terpasang NGT
II 4/12/08 Kamis , jam 15.00 WIB A:

 Mengecek keadaan klien Dx I : Masalah sebagian teratasi
 Memberikan informasi tentang Dx II : Masalah sebagian teratasi
nyeri Dx III : Masalah sabagian teratasi
 Mengajarkan klien untuk
menajemen nyeri P:
Dx I : Dilanjutkan
III 4/12/08 Kamis , jam 15.00 WIB Dx II : Dilanjutkan
 Mengecek keadaan luka klien Dx III : Dilanjutkan
 Mengecek luka klien apakah ada
tanda-tanda infeksi
 Melakukan perawatan NGT
 Melakukan perawatan infus

Askep I ANALISA DATA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep I ANALISA DATA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. N Dx Medis : luka bakar ( post deribidemen)

1. 2/12/2008 Ds : Syok Hipovelemik Defisit Volume

2. 2/12/2008 Ds : Luka bakar derajat Nyeri Akut

3. 2/12/2008 Ds : Prosedur invasif Resiko Infeksi

2. 2/12/2008 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (luka II

3. 2/12/2008 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur III

No Tgl Implementasi Evaluasi Ttd

I 3/12/08 Rabu , 08.30 WIB S:

I 4/12/08 Kamis, jam 15.00 S:

II 4/12/08 Kamis , jam 15.00 WIB A:

Anda mungkin juga menyukai