CONTOH KASUS

Menerima pasien baru masuk dari Poli THT. Pasien datang dengan berjalan kaki ditemani oleh
orangtua dan perawat. Operan dengan Ns. Utami, Pasien atas nama Hamdan (Laki-Laki), Tgl
Lahir 06-12-2014. Keadaan Umum : sedang, Kesadaran : Composmentis. GCS 15 E4M6V5.
Pasien masuk dengan rencana operasi tonsilektomi rabu 08/03/2023 pukul 08.00 wita. batuk
tidak, sesak tidak, gangguan telinga dan hidung tidak ada, ibu pasien mengatakan anaknya ada
nyeri pada tenggorokan hilang timbul, sulit menelan, yang dialami sejak lama, kira-kira lebih
dari 3 bulan yang lalu, sulit tidur di malam hari karena nyeri pada tenggorokan. Mual muntah
tidak ada. Tampak bengkak pada kedua sisi leher kiri dan kanan. Ibu pasien cemas terhadap
rencana operasi anaknya, tampak tegang, tampak cemas dan sering bertanya mengenai
persiapan operasi anaknya.
BB : 18 Kg TB : 120
TTV :
TD : 90/60 N : 99 x/menit S : 36,5’C P : 22 x/menit SPO2 : 99%
Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium : dalam batas normal
- Radiologi : tiidak ada kelainan
- Penunjang Lainnya : dalam batas normal
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
• ibu pasien mengatakan ada nyeri pada
tenggorokan anaknya. hilang timbul, sulit
menelan, yang dialami sejak lama, kira-kira
lebih dari 3 bulan yang lalu
• Ibu pasien mengatakan anaknya sulit tidur di
malam hari karena nyeri pada tenggorokan
• Ibu pasien mengatakan cemas terhadap
persiapan operasi anaknya
• Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada sesak,
mual, muntah dan batuk.
Data Objektif
• Diagnosa medis : Tonsilitis Kronik
• Pasien tampak meringis, vas 3/10 nrs
• Tampak begkak di kedua sisi leher kiri dan kanan
• Ibu pasien tampak cemas
• Ibu pasien tampak tegang
• Ibu pasien tampak sering bertanya mengenai
persiapan operasi anaknya.
• TTV :
TD : 90/60 N : 99 x/menit S : 36,5’C P : 22 x/menit
SPO2 : 99%
• Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium : dalam batas normal
- Radiologi : tiidak ada kelainan
- Penunjang Lainnya : dalam batas normal
• BB : 18 Kg TB : 120 cm
• Usia Pasien : 8 tahun (06-12-2014), skor jatuh
Humpty dumpty : 13
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OP
• Nyeri Kronik b.d gangguan fungsi metabolik
d.d skala nyeri 3/10 nrs
• Ansietas b.d persiapan prosedur operasi d.d
verbalisasi cemas
• Risiko Jatuh Rendah d.d skor jatuh 10 skala
Humpty Dumpty
DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 2
S: S:
• ibu pasien mengatakan ada nyeri pada • Ibu pasien mengatakan cemas terhadap persiapan
tenggorokan anaknya. hilang timbul, sulit operasi anaknya
menelan, yang dialami sejak lama, kira-kira O:
lebih dari 3 bulan yang lalu • Ibu pasien tampak cemas
P : Proses penyakit • Ibu pasien tampak tegang
Q : tertusuk • Ibu pasien tampak sering bertanya mengenai
R : tenggorokan persiapan operasi anaknya.
S : 3/10 NRS A : Ansietas b.d persiapan prosedur operasi d.d
T : Intermitten verbalisasi cemas
• Ibu pasien mengatakan anaknya sulit tidur di P : -----
malam hari karena nyeri pada tenggorokan

O: DIAGNOSA 3
• Pasien tampak meringis, vas 3/10 nrs S : ---
• Tampak begkak di kedua sisi leher kiri dan O : Faktor Risiko
kanan • Usia Anak 8 tahun
• skor humpty dumpty : 13
A : Nyeri Kronik b.d gangguan fungsi • Terpasang iv line H0 (jika sudah terpasang infus)
metabolik d.d skala nyeri 3/10 nrs
• Lingkungan Asing (rumah sakit)
A : Risiko Jatuh Rendah d.d skor jatuh 10 skala
P : ----- Humpty Dumpty
P : -----
 DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OP

• Nyeri Akut b.d Proses Pembedahan d.d skor

nyeri 2/10 NRS
• Risiko Jatuh Tinggi d.d skor jatuh 12 skala
Humpty Dumpty
DIAGNOSA 1 DIAGNOSA 3
S: S : ---
• ibu pasien mengatakan nyeri yang dirasakan O : Faktor Risiko
anaknya pada area post operasi • Usia Anak 8 tahun
P : Post Op H0 Tonsilektomi • skor humpty dumpty : 12 (perubahan skor post
Q : tertusuk operasi)
R : tenggorokan • Terpasang iv line H1
S : 2/10 NRS • Lingkungan Asing (rumah sakit)
T : Intermitten A : Risiko Jatuh Tinggi d.d skor jatuh 12 skala
Humpty Dumpty
O: P : -----
• Pasien tampak meringis, vas 2/10 nrs
• Pasien tampak

A : Nyeri Akut b.d Proses Pembedahan d.d

skor nyeri 2/10 NRS

P : -----