ASUHAN KEPERAWATAN TN/NY/AN N DENGAN TRAUMA ABDOMEN

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : NUR HIDAYAT

NIM : 15149013998135

Tanggal Pengkajian : 16 MEI 2016

Pukul : 15.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Tn N.
Usia : 22 Thn
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kejambon Tegal Timur
Diagnosa medis : Trauma Abdomen
No RM : 829459
Pananggung jawab
Inisial nama : Tn T
Usia : 49 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kejambon Tegal Timur
Hub dengan pasien : Orang tua

1
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama : Nyeri perut
; E1 M1 V1 akibat hipoglikemi 40 mg/dl)
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang diantar karena kecelakaan
menabrak orang jam 19.00, pasien menggunakan
helm,kepala tak kebentur, pusing +,posisi jatuh ke
kanan, muntah 1 x disertai darah, nyeri perut bagian
bawah kanan terdapat luka terbuka

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit

Penyakit yang pernah dialami sebelumnya
d. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menahun ( DM, Hipartensi, dll )
dunia tanyakan penyebaba kematiannya.
e. Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja tetap, masih membantu orangtua di
rumah
Sit uasi tempat bekerja
f. Riwayat geografi : Pasien dan keluarganya tinggal kampung yang padat
penduduk.
Kondisi tempat tinggalnya
g. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.
Kemungkinan adaya riwayat alergi terhadap cuaca, makanan, debu, obat dll
h. Kebiasaan sosial : Pasien biasa aktifitas dirumah dan aktif mengikuti kegiatan
dikampung
. Dsb)
i. Kebiasaan merokok : Pasien tidak merokok
Adakah kebiasaan rapa jumlah batang rokok yang dihabiskan selama 1 hari
(jika pasieami kelemahan atau penurunan kesadaran bisa ditanyakan dengan
kalimat tertutup (iya/tidak) atau menanyakan kepada anggota keluarganya).

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS 15 ( E4 M6 V5 )
2. Keluhan nyeri : P : di perut
Q : seperti dipukul
R : perut dan kepala
T : terus terusan
S : skala 5
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : simetris
Palpasi :-
Perkuasi : sonor
Auskultasi : vesikolor, wheezing -/-, ronchi -/-
Respiratory rate : 53 x
Oksigenasi : (nasal kanul, simple masuk, NRM ...Lpm)
Dll
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : tak tampak IC
Palpasi : IC tak teraba
Perkuasi : tak ada pembengkakan
Auskultasi : bunyi jantung normal
Heart rate : 90 x/mnt. teratur
Kualitas nadi : kuat/lambat
Akral : hangat
JVP : mmHg
EKG :
Dll
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : CM
GCS : 15
Reaksi pupil :+
Reflek Patologi :-
Dll :-

3
 6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU :-
Urine : 500 ml
Warna urine : Kuning jernih
Alat bantu : Terpasang DC
Dll : -
7. B5 (bowel) pencernaan
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus +
Palpasi : terdapat luka robek perut kanan 1,5 x 2 x 0,5
Perkuasi :-
Kondisi mulut : terdapat sekret, gigi lengkap
BAB (frekuensi, konsistensi) : belum BAB
Alat bantu : terpasang NGT
8. B6 (bone) musculoskeletal
Kekuatan otot : 4/4
ROM : tirah baring
Hemiplegi/parase :-
Turgor : Baik
Kelainan vertebra : Tidak ada kelainan
Fraktur : Tidak ada
Dll : terdapat luka lecet ditangan
9. Data tambahan pemeriksaan lainnya yang mendukung analisa data

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
2. EKG, tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
3. AGD, tanggal :

4
 4. Laboratorium
HB : 15,0
HT ; 42,6
Lekosit : 15,7
Trombosit : 251000
Eritrosit : 5,2
RDW : 12,4
MCW : 82,5
MCH : 28,7
MCHC : 24,2

(hasil & kesimpulan pemeriksaan)

E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1. RL 20 tpm
2. Broatcef 1 x 1gr
3. Kalnex 3 x 500 mg
4. Torasic 3 x 1 amp
5. Diazepam 1 x 5 mg

F. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 16 Mei 2016 DS : - sakit di perut Nyeri Kerusakan jaringan
15.30 wib kanan bawah
DO : - terdapat luka
terbuka ,
-terdapat luka
lecet ditangan.
-
2. 25 April 2016 DS : - Pasien mengata Gangguan Tidak nyaman,
15.45 wib kan sakit untuk mobilitas fisik Nyeri
gerak.
DO : - Wajah pasien
tampak tegang
-Pasien terpasang
infus di tangan
-Terpasang DC

5
 G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri.

H. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut berhubung -Setelah dilakukan tindakan Paint Management
an dengan kerusakan keperawatan selama 3 x 24 - Kaji nyeri secara
jaringan jam pasien tidak komperhensip
mengalami nyeri dengan Termasuk lokasi, karakteristik,
criteria hasil : durasi, frekwensi, kwalitas dan
- Pasien faktor presipitasi
mampu mengontrol nyeri - Obseravasi non verbal
- Mampu dari ke
dengan menggunakan tidaknyamanan
tekhnik non farmakologi - Kurangi faktor
untuk mengurangi nyeri presipitasi nyeri
- Menyataka - Kaji type dan sumber
n rasa nyaman setelah nyeri utk
nyeri berkurang menentukan intervensi
- TTV - Kontrol lingkungan yang
dalam rentang normal dapat
- Tidak mempengaruhi nyeri seperti
mengalami gangguan tidur Suhu, pencahayaan dan
kebisingan
- Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
- Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab nyeri

6
 - Kolaborasi pemberian
analgetik
- Monitor Vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik

2. Gangguan mobilitas  Setelah dilakukan  Monitor vital sign

fisik berhubungan tindakan keperawatan sebelum/sesudah latihan dan
dengan tidak nyaman selama 24 jam nlihat respon pasien saat
nyeri diharapkan gangguan latihan
fisik pasien teratasi  Kaji pasien dalam mobilisasi
dengan kriteria hasil :  Latih pasien dalam pemenuhan
 Klien meningkat dalam ADLs secara mandiri sesuai
aktifitas fisik kemampuan
 Mengerti tujuan dari  Dampingi dan bantu pasiensaat
peningkatan mobilitas mobilisasi dan bantu
fisik pemenuhan ADLs pasien

 Memverbalisasikan  Ajarkan pasien bagaimana

perasaan dalam merubah posisi dan berikan

meningkatkan kekuatan bantuan jika diperlukan

dan kemampuan  Berikan alat bantu jika

berpindah/ berubah diperlukan

posisi  Konsultasikan dengan terapi

fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

I. IMPLEMENTASI

7
 Hari, tanggal,
No dx Implementasi Respon
jam
1. 17 Mei 2016  Mengkaji nyeri pasien,  Analgesik sudah
15.30 WIB karakteristik, tingkat, lokasi dan diberikan
durasi nyeri.  TD : 117/67
 Memonitor TTV N : 92
 Memberikan analgesik sesuai Rr : 42
program S : 36,5
2. 17 Mei 2016  Mengobsevasi reaksi nonverbal
15.45 wib dari ketidaknyamanan

 Memonitor TTV pasien  Pasien sudah mulai

sebelum dan sesudah latihan merubah posisi tirah
- dan mencatat respon pasien baring dengan posisi
 Mengkaji kemampuan pasien miring
dalam mobilisasi  Pasien mulai
 Membantu dan melatih pasien menggerakan anggota
dalam pemenuhan ADLs gerak lebih banyak
 Mengajarkan pasien untuk  Pasien mulai
berubah posisi memenuhi kebutuhan
minum sendiri

J. EVALUASI
Hari, tanggal,
No Dx keperawatan SOAP
jam
1. 18 Mei 2016 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri
15.30 wib kerusakan jaringan dan perih

O : Wajah pasien tampak

tegang dan menahan
nyeri

8
 Hari, tanggal,
No Dx keperawatan SOAP
jam
A : Masalah pasien belum
teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi TTV
- Kolaborasi medis
Gangguan mobilisasi fisik dalam pemberian
berhubungan dengan kerusakan analgetik
jaringan - Therapi sesuai advise
dokter.

2. 18 Mei 2016 S : Pasien mengatakan masih

sakit untuk bergerak
15.45 wib
O: Wajah pasien tampak
tegang, takut menahan
sakit
TD : 111/51
Rr : 92

A : Masalah pasien belum

atasi
.
P : Lanjutkan Intervensi
- Lanjutkan terapi
sesuai advise dokter
- Kaji kemampuan

9
 Hari, tanggal,
No Dx keperawatan SOAP
jam
pasien dalam
mobilisasi

S : Klien mengatakan sudah

tidak merasa mual lagi
O : Klien mulai bisa makan
walau sedikit
A : Faktor resiko masih ada
P : Lanjutkan Intervensi

10