LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. ”J” DENGAN

MASALAH GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT DI RUANGAN BOUGENVILLE RSUP. Dr
TAJUDDIN CHALID MAKASSAR

OLEH:

MUH CHANDRA ADHITYA FAIRIL, S.KEP

CI Lahan CI Institusi

(Rani Lestari, S.Kep.,Ns) (Nurul Reski Anisa S.Kep.,Ns.,M.Kep)

NIP : NIP/NIDN: 0925038701

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023
1.1 Pengkajian

Data umum pasien

Nama : Ny “J” No medical record : 114004
Umur : 10-02-1962(61Tahun) Diagnosa medis : Anemia,abdomen pain
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 05-12-2023
Agama : islam Tanggal masuk : 04-12-2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SLPT
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Dusun panaikang moncongloe
Informan/keluarga
Nama : Fairul
Umur : -
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah dan susah BAK
Riwayat keluhan utama : Pasien datang ke RSUP TAJUDDIN CHALID MAKASSAR
dengan keluhan nyeri perut dan susah BAK
P : nyeri perut
Q : Nyeri tumpul
R : abdomen
S:3
T : Hilang timbul
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat medikasi : Pengobatan
Kesadaran : Komposmentis
GCS: 15
E:4 M:6 V:5
kebutuhan dasar Masalah
 keperawatan

1. Nutrisi Tidak Ada

a. TB: 152 cm BB: 65kg IMT: 23,5 kg/cm
b. Kebiasaan makan: 3 x/hari ( teratur)
c. Keluhan saat ini : nyeri perut, lemah
d. Konjungtiva : merah muda, pucat
e. Sklera : ikterus
f. Pembesaran tyroid : Tidak ada
g. Hernia/massa : Tidak ada
h. Holisotis : Tidak ada
i. Kondisi gigi/gusi : Gigi utuh/tidak ada lesi pada gusi
j. Penampilan lidah : lidah pucat
k. Bising usus : bruit
l. Porsi makan yang dihabiskan : setengah porsi dari yang disajikan
m. Makanan yang disukai : Ikan dan sayur
n. Diet : -
2. Cairan
a. Kebiasaan minum : ± 1000 cc/hari
b. Turgor kulit : baik
c. Warna : sawo matang
d. CRT : <2 detik
e. Mata cekung : tidak ada
f. Edema : tidak terdapat edema
g. Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi vena jugularis
h. Asites : tidak terjadi asites
i. Spider naevi : tidak ada
j. Penggunaan Kateter : terpasang kateter
3. Eliminasi
Tidak Ada
a. BAB : 1 kali selama 3 hari
• Warna : Kuning kecoklatan
• Konsistensi : Padat
• Bau : khas
b. BAK : 1 kali/sehari
 • Warna : kuning
• Bau : khas
• Tampilan : keruh
• Volume : ±200 cc
c. Penggunaan kateter : ya
4. Oksigenasi
Tidak Ada
• Bentuk dada : Normal
• Bunyi napas : Vesikuler
• Respirasi : 20 x/menit
• Jenis pernapasan : Otot bantu nafas
• Premitus : vibrasi normal
• Sputum : tidak ada
• Sirkulasi oksigenasi : 96%
• Dada : pengembangan simetris kiri dan kanan
• Data lain :-
5. istirahat dan tidur
• kebiasaan tidur : mulai tidur pukul 22:00 - 05:00
Tidak Ada
• lama tidur : 7jam sehari
• kebiasaan tidur : Tidak ada
• faktor yang mempengaruhi : -
• cara mengatasi : -
• data lain : -
6. personal hygiene
• kebiasaan mandi
 sebelum masuk RS : 2 kali/ hari Tidak Ada
 setelah masuk RS : waslap menggunakan tissue basah
• kebiasaan mencuci rambut
 sebelum masuk RS : 3 kali seminggu
 setelah masuk RS : belum pernah keramas
• kebiasaan memotong kuku
 sebelum masuk RS : 1 kali seminggu
 setelah masuk RS : belum pernah
• kebiasaan mengganti baju
  sebelum masuk RS : 2 kali sehari
 setelah masuk RS : 1 kali sehari
7. aktivitas-latihan
• aktivitas waktu luang : berkumpul bersama keluarga
Tidak Ada
• aktivitas/hobi : memasak
• kesulitan bergerak : -
• kekuatan otot
5 5

5 5

• tonus otot
5 5

5 5

• postur : normal
• tremor : tidak
• rentang gerak (ROM)
ekstremitas atas kanan
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas atas kiri
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kanan//
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
ekstremitas bawah kiri
( v ) fleksi ( v ) ekstensi ( v ) abduksi ( v ) adduksi
( v ) supinasi ( v ) pronasi ( v ) sirkumduksi
• keluhan saat ini :Kelelahan
• penggunaan alat bantu : tidak
 • pelaksanaan aktivitas : parsial
• jenis aktivitas yang perlu : BAB
terapi
- RL 20 tpm
- Ketrolax 30 mg/12 J/IV
- Lanzoprasole 30mg/ 12 jam
- Sukralfat 3x1
- Omlodipin 10 mg 1x1
- Lisinopril 1x1 pagi

Pengkajian Risiko Jatuh:

Faktor Risiko
Skor Tidak Ada
Skala
Riwayat jatuh baru atau 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa medis sekunder Ya 15
Tidak 0
Menggunakan alat bantu Furniture 30
Tongkat penopang, walker 15
Bed rest 0
Obat (sedative, hipnotik,
antidepresan, nalokson,
Ya 20
barbiturate, phenotiazin,
Tidak 0
narkotik/metadon, laksatif,
diuretik)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0
 Data Fokus

1. Inspeksi : -

2. Auskultasi :-

3. Perkusi :-

4. Palpasi : -

Pemeriksaan Diagnostik

1. Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah : 174/81 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,1°C
Spo2 : 98%
2. Pemeriksaan Diagnostik:
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Rekam medik : 114004 Tgl pemeriksaan :
04/12/2023
Sampel :- Status : BPJS
Nama pasien : Ny. J Poli/ruangan :
Bougenville
Jenis kelamin : Perempuan Dokter pengirim : dr. Soraya
Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
WBC 8.9 10^3/ul 4.0 - 10.0

RBC 2.94 10^6/uL 4.20 - 5.40

HB 6.5 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 20.2 % 34..0 - 45.0

MCV 68.7 FL 80.0 - 95.0

MCH 22.1 pg 25.6 - 32.2

MCHC 32.2 g/L 32.2 - 35.5

PLT 412 10^3/ul 150 - 400

RDW-SD 43.9 FL 37 - 54

RDW-CV 17.3 10.0 - 15.0

PWD 8.6 FL 10.0 - 18.0

MPV 9.0 FL 9.0 - 13.0

P-LCR 16.9 13.0 - 43.0

PCT 0.37 0.17 - 0.35

Hitung Jenis

Neutrofil 70.9 50=70

Limfosit 17.1 20 - 40

Monosit 9.8 2-8

Eosinofil 2.0 0-4

Basofil 0.2 0-1

NLR 4.2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Rekam medik : 114004 Tgl pemeriksaan :
06/12/2023
Sampel :- Status : BPJS
Nama pasien : Ny. J Poli/ruangan :
Bougenville
Jenis kelamin : Perempuan Dokter pengirim : dr. Soraya
Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
WBC 5.6 10^3/ul 4.0 - 10.0

RBC 3.28 10^6/uL 4.20 - 5.40

HB 7.8 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 24.3 % 34..0 - 45.0

MCV 74.1 FL 80.0 - 95.0

MCH 23.8 pg 25.6 - 32.2

 MCHC 32.1 g/L 32.2 - 35.5

PLT 253 10^3/ul 150 - 400

RDW-SD 48.0 FL 37 - 54

RDW-CV 17.6 10.0 - 15.0

PWD 9.3 FL 10.0 - 18.0

MPV 9.7 FL 9.0 - 13.0

P-LCR 22.7 13.0 - 43.0

PCT 0.25 0.17 - 0.35

Hitung Jenis

Neutrofil 71.5 50=70

Limfosit 10.5 20 - 40

Monosit 7.3 2-8

Eosinofil 10.2 0-4

Basofil 0.5 0-1

NLR 6.7

GENOGRAM

a) Genogram

GI
 61 ?
61
GII

? ? ? ? ? ? ?
GIII ?

Keterangan:

: Laki-Laki
: Pasien

? : tidak diketahui usia

: Perempuan
- - - - -: Serumah
X : Meninggal dunia

G.1 : ayah dan ibu klien telah meninggal dunia karena factor usia
G2 : klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
G3 : klien memiliki delapan orang anak dan dalam keadaan sehat

Psikososial

1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?

Pasien mengatakan selalu berusaha dan berdoa untuk mencapai
kesembuhan, pasien juga selalu berharap hasil pemeriksaan
kesehatannya baik-baik saja tidak ada penyakit yang mengancam
nyawanya.
2. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat?
Pasien mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai ibu rumah
tangga.
3. Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan
tanggung jawab tersebut? -
 4. Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat?
Pasien selalu terlibat dalam hal positif baik di keluarga dan
masyarakat sehingga terkesan baik
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stres yang
mempengaruhi kondisi ini jelaskan?
Pasien mengatakan untuk saat ini stres masih terkontrol dengan baik
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stres?
Pasien mengatakan jika ia merasa stres dia dapat bercerita kepada
anak dan suaminya, serta melakukan yang bisa mengurangi stres
dan sampai menghilangkan stres.

Patofisiologi Keperawatan

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1 Data Subjektif :
- klien mengeluh lemas Perfusi Perifer Tidak Efektif
- klien mengatakan pusing berkunang
Data Objektif :
- klien nampak lemah
- klien nampak pucat
- TTV
TD : 152/105 mmhg
N : 86x/menit
P : 20x/menit
S : 36,8oC
Spo2 : 97%
- Hasil lab 04-12-2023
HB : 6.5 g/dl
2 Data Subjektif :
- klien mengatakan tidak bisa beraktivitas secara
 mandiri Intoleransi Aktivitas
Data Objektif :
- klien nampak lemah dan hanya berbaring di
tempat tidur

3 Data Subjektif :
- klien mengatakan nyeri pada bagian perut Nyeri Akut
P : saat melakukan aktifitas
Q : rasanya seperti tertusuk
R : abdomen
S : skala Nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Data Objektif :
- klien nampak meringis
TTV
TD : 170/86 mmhg
N : 83x/menit
P : 20x/menit
S : 36,8oC
Spo2 : 98%

1.2 Diagnosis Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

1.3 Rencana Keperawatan

N Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

o Keperawatan
Tujuan dan Intervensi
 Kriteria Hasil

1 2 3 4
1 Perfusi perifer Selalah dilakukan Perawatan Sirkulasi (I.02079)
tidak efektif intervensi selama 3x
24 jam maka perfusi Observasi :
berhubungan
perifer (L.02011) 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
dengan meningkat dengan
perifer, edema, pengisian kapiler, warna
penurunan kriteria hasil:
a) Denyut nadi suhu, ankle brachialis index)
konsentrasi
perifer 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
hemoglobin meningkat
bengkak
b) Warna kulit
pucat menurun
Terapeutik :
c) Pengisian kapiler
akral membaik 3. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
4. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
5. Hindari penekanan dan pemasangan
touniquet pada area yang cedera
6. Lakukan pencegahan infeksi
7. Lakukan hidrasi

Edukasi :

1. Anjurkan berolahraga rutin

2. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit
4. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
5. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan

2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi(I.05178)

Aktivitas tindakan Obsevasi:
 berhubungan keperawatan 2x 24 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan jam diharapkan mengakibatkan keleahan
kelemahan aktivitas (L.05047) 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat kriteria 3. Monitor pola dan tidur
hasil: Terapeutik:
1. Frekuensi nadi 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
meningkat stimulus
2. Kelulhan lelah 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
menurun atif
3. Perasaan lemah 3. Berikan aktivitas distraksi yang
menurun menenangkan
4. Warna kulit Edukasi:
membaik 1. Anjurkan melakukan aktivitas secara
5. Tekanan darah bertahap
membaik 2. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kalaborasi:
1. Kalaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)

berhubungan tindakan Observasi :
dengan agen keperawatan 2x24 1) Identivikasi lokasi, karakteristik,
pencedera jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis tingkat nyeri nyeri
(L.08066) 2) Identifikasi skala nyeri
menurun dengan 3) Identifikasi respons nyeri non verbal
kriteria hasil : 4) Identifikasi faktor yang memperberat
1.Keluhan nyeri dan memperingan nyeri
menurun 5) Identifikasi pengetahuan dan
2.Meringis keyakinan tentang nyeri
menurun 6) Identifikasi pengaruh budaya
3.Gelisah menurn terhadap respon nyeri
4.Kesulitan tidur 7) Identifikasi pengaruh nyeri pada
menurun kualitas hidup
5.Sikap protektif 8) Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah di berikan
9) Monitoring efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1) Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi :
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetikn
secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi :
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
1.4 Implementasi Keperawatan

Nama : Ny “J” No Medical Record : 114004

Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Bougenville
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
05-12-23 Perfusi perifer tidak Perawatan Sirkulasi (I.02079) S : Pasien mengatakan pusing berkunang-
efektif berhubungan Observasi : kunang dan masih merasa lemas
dengan penurunan O : 1. Warna kulit pucat
 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
konsentrasi hemoglobin 2. Turgor kulit sedang
perifer, edema, pengisian kapiler, warna
3. CRT >2 detik
suhu, ankle brachialis index)
4. Tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 152/105 mmHg
N: 83x/menit
N : 83 x/menit
CRT>2
P : 20x/menit
HB 6.5 g/dl
S : 36,8°C
Terapeutik : A : Masalah belum teratasi
  Melakukan pencegahan infeksi P : Lanjutkan intervensi
Hasil:Menganjurkan klien mencuci tangan - Memeriksa sirkulasi perifer,nadi
sebelum makan atau menglap tangan perifer,edema,pengisian kapiler
menggunakan tissue basah

Edukasi :

 Menginformasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilakukan
Hasil: Klien dan keluarganya melaporkan
ketika merasa pusing dan nyeri

Intoleransi aktifitas Manajemen Energi (I.05178) S : klien mengatakan masih belum bisa
berhubungan dengan Observasi; beraktivitas sendiri dan mengeluh lemas
kelemahan  Memonitor kelelahan fisik dan emosinal O:
Hasil: menurun - KU lemah
 Memonitor pola dan jam tidur - klien hanya berbaring
Hasil: klien cepat tidur tetapi sering terbangun - keluarga klien selalu membantu
Terapeutik : A : Masalah belum teratasi
 Melakukan latihan rentang gerak P : lanjutkan intervensi :
aktif/pasif - Menganjurkan klien melakukan aktivitas
 Hasil : klien masih terlihat lemah secara bertahap seperti mobilisasi sesuai
menggerakkan tangan dan kakinya kebutuhan dengan latihan mengubah posisi
Edukasi : tidur,duduk dan bangun di atas tempat
 Menganjurkan melakukan aktivitas tidur secara mandiri
secara bertahap
Hasil : klien belum mampu melakukan
mobilisasi mengubah posisi tidur atau bangun
dari tempat tidur secara mandiri
Kalaborasi:
 Kalaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Nyeri Akut Berhubngan Manajemen Nyeri (I.08238) S : Klien mengatakan lemas dan nyeri
dengan pencedera  Mengidentifikasi perut
fisiologis lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k O : Klien tampak meringis
ualitas,intensitas nyeri TTV
 Mengidentifikasi skala nyeri TD : 152/105 mmHg
Hasil: N : 83 x/menit
P : klien merasa nyeri pada perut P : 20x/menit
Q : Rasanya seperti tertusuk S : 36,8°C
R : rasanya hanya pada bagian abdomen\
S : skala 3 A : nyeri belum teratasi
T : nyeri hilang timbul P : Lanjutkan intervensi:
Terapeutik : - Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Memfasilitiasi istirahat dan tidur frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
Hasil : klien dapat tidur dengan aman - Identifikasi skala nyeri
walaupun kadang rasa pusing dan - Berikan teknik nonfarmakologis
nyerinya muncul untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi : - Kalaborasi pemberian analgetik
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : memberikan kepada klien posisi
aman nyaman
 Mengajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil: mengajarkan klien cara teknik
relaksani nafas dalam
Kalaborasi :
 IVFD 16 TPM
  KETROLAC 30MG
 LANZOPRASOLE
 SUCRALFAT 3x1
 AMLODIPIN 10MG 1x1
 LISINOPRIL 1x1

Nama : Ny “J” No Medical Record : 114004

Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Bougenville
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
06-12-23 Perfusi perifer tidak Observasi : S : klien mengatakan pusing dan sering
efektif berhubungan  memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi terbangun dimalam hari
dengan penurunan perifer, edema, pengisian kapiler, warna O :
konsentrasi hemoglobin suhu, ankle brachialis index) -Warna kulit normal

Hasil: -Turgor kulit sedang

N: 75x/menit -CRT <2 detik

CRT<2 -Tanda-tanda vital

 HB 7.8 g/dl TD : 194/88 mmHg
N : 75 x/menit
Terapeutik :
P : 20x/menit
 Melakukan pencegahan infeksi S : 37,5°C
Hasil:Menganjurkan klien mencuci tangan A : Masalah belum teratasi
sebelum makan atau menglap tangan P : Lanjutkan intervensi
menggunakan tissue basah - Memeriksa sirkulasi perifer,nadi
perifer,edema,pengisian kapiler
Edukasi :

 Menginformasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilakukan
Hasil: Klien dan keluarganya melaporkan
ketika merasa pusing dan nyeri
Intoleransi aktifitas Observasi; S : klien mengatakan masih belum bisa
berhubungan dengan  Memonitor kelelahan fisik dan emosinal beraktivitas sendiri dan mengeluh lemas
kelemahan Hasil: sedang O:
 Memonitor pola dan jam tidur - KU sedang
Hasil: klien cepat tidur tetapi sering terbangun - klien sudah bisa duduk diatas tempat
Terapeutik : tidur
 Melakukan latihan rentang gerak
 aktif/pasif - keluarga klien selalu membantu
Hasil : klien masih terlihat lemah A : Masalah belum teratasi
menggerakkan tangan dan kakinya P : lanjutkan intervensi :
Edukasi : - Menganjurkan klien melakukan
 Menganjurkan melakukan aktivitas aktivitas secara bertahap seperti
secara bertahap mobilisasi sesuai kebutuhan dengan
Hasil : klien belum mampu melakukan latihan mengubah posisi tidur,duduk
mobilisasi mengubah posisi tidur atau bangun dan bangun di atas tempat tidur secara
dari tempat tidur secara mandiri mandiri
Kalaborasi:
Kalaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Nyeri akut berhubungan Observasi S : Klien mengatakan nyeri sudah
dengan agen pencedera  Mengidentifikasi berkurang
fisiologis lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k O :
ualitas,intensitas nyeri -Meringis berkurang
 Mengidentifikasi skala nyeri -Klien tampak pusing
Hasil: Tanda-tanda vital
P : klien merasa nyeri pada perut TD : 194/88 mmHg
Q : Rasanya seperti tertusuk N : 75 x/menit
R : rasanya hanya pada bagian abdomen\ P : 20x/menit
S : skala 2 S : 37,5°C
T : nyeri hilang timbul A : Masalah teratasi sebagian
Terapeutik : P : Lanjutkan intervensi:
 Memfasilitiasi istirahat dan tidur - Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : klien dapat tidur dengan aman frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
walaupun kadang rasa pusing dan - Identifikasi skala nyeri
nyerinya muncul -Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Edukasi : mengurangi rasa nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Kalaborasi pemberian analgetik
Hasil : memberikan kepada klien posisi
aman nyaman
 Mengajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil: mengajarkan klien cara teknik
relaksani nafas dalam
Kalaborasi :
  IVFD 16 TPM
 KETROLAC 30MG
 LANZOPRASOLE
 SUCRALFAT 3x1
 AMLODIPIN 10MG 1x1
LISINOPRIL 1x1

Nama : Ny “J” No Medical Record : 114004

Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Bougenville
Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
Perfusi perifer tidak Observasi : S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing
07-12-23 efektif berhubungan  memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi dan tidak merasa lemas
dengan penurunan perifer, edema, pengisian kapiler, warna O : klien tampak sehat
konsentrasi hemoglobin suhu, ankle brachialis index) A : masalah teratasi

Hasil: P : Intervensi dihentikan

 N: 70x/menit
CRT<2
HB 10.1 g/dl

Terapeutik :

 Melakukan pencegahan infeksi

Hasil:Menganjurkan klien mencuci tangan
sebelum makan atau menglap tangan
menggunakan tissue basah

Edukasi :

 Menginformasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilakukan
Hasil: Klien dan keluarganya melaporkan
ketika merasa pusing dan nyeri
Intoleransi aktifitas Observasi; S : Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan dengan  Memonitor kelelahan fisik dan emosinal melakukan aktiftas mandiri
kelemahan Hasil: sedang O : Pasien tampak nyaman dengan
 Memonitor pola dan jam tidur posisinya
 Hasil: klien cepat tidur tetapi sering terbangun
Terapeutik : A : intoleransi aktivitas teratasi
 Melakukan latihan rentang gerak P : Intervensi dihentikan
aktif/pasif
Hasil : klien masih terlihat lemah
menggerakkan tangan dan kakinya
Edukasi :
 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Hasil : klien belum mampu melakukan
mobilisasi mengubah posisi tidur atau bangun
dari tempat tidur secara mandiri
Kalaborasi:
Kalaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Nyeri akut berhubungan Observasi S : Pasien mengatakan sudah merasakan
dengan agen pencedera  Mengidentifikasi nyeri
fisiologis lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,k O : pasien tampak tidak merasakan nyeri
ualitas,intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri A : Masalah nyerii tertasi
Hasil: P : intervensi dihentikan (pulang)
P : klien merasa nyeri pada perut
Q : Rasanya seperti tertusuk
R : rasanya hanya pada bagian abdomen\
S : skala 2
T : nyeri hilang timbul
Terapeutik :
 Memfasilitiasi istirahat dan tidur
Hasil : klien dapat tidur dengan aman
walaupun kadang rasa pusing dan
nyerinya muncul
Edukasi :
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : memberikan kepada klien posisi
aman nyaman
 Mengajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil: mengajarkan klien cara teknik
relaksani nafas dalam
Kalaborasi :
 IVFD 16 TPM
 KETROLAC 30MG
 LANZOPRASOLE
 SUCRALFAT 3x1
 AMLODIPIN 10MG 1x1
LISINOPRIL 1x1