ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

W
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDRAWASIH ATAS RSUD AJIBARANG
Pengkajian
Oleh : Siti Syah Sholati
Tanggal : 13 Desember 2021
I. IDENTITAS
A . PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No.CM : 294008
Alamat : Randegan RT 02 RW 06
Diagnosa medis : SNH
Tanggal RS : 13 Desember 2021
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Nisam
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Tani
Hubungan dg Klien : Anak
Alamat : Randegan RT 02 RW 06

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri kesemutan dan lemah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke RS dengan keluhan tangan kiri kesemutan dan lemah kurang lebih sudah
2-3bulan dan kaki kiri tidak bisa digerakan sejak 5 hari yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi sudah lebih dari satu tahun dan
mempunyai riwayat pengobatan rutin epilepsy lebih dari 6 bulan.
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit darah tinggi maupun
kejang epilepsy.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan setelah mengalami kelemahan ditangan kirinya selalu rutin kontrol
B. Pola Nutrisi/ metaboli
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur dan kadang buah-
buahan . Pasien tidak tau makanan apa yang harus dihindari. Minum air putih 5-6
gelas/hari.
b) Setelah Sakit
Setelah sakit pasien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan dari RS dan porsi
makan tidak habis sisa 1 sendok. Minum 5-6 gelas/hari
C. Pola Eliminasi
a) Sebelurn sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan wama feses lunak berwama kuning
kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
b) Selarna sakit
Selama dirumah sakit pasien BAB 1x sehari dengan bantuan keluarga. Untuk BAK
pasien terpasang kateter.Urine berwama kuning jemih, ± 500cc.
D. Pola Aktifitas dan Latihan (menggunakan indeks KATZ)

No Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung

(nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (mengosok, √
membersihkan, mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan √
mengeringkan
3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

4 Memelihara kebersihan diri untuk √

penampilan diri (menyisir rambut,
keramas, gosok gigi, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan dan √
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √
 7 BAK di kamar mandi (membersihkan √
dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol keluarnya air kemih √
9 Berjalan tanpa alat bantu seperti tongkat √
10 Menjalankan ibadah sesuai dengan √
kepercayaan
11 Melakukan pekerjaan rumah : √
menyapu, , mencuci pakaian, dll
12 Berbelanja kebutuhan sendiri/keluarga √
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan √
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan saran transportasi umum √
dalam berpergian
15 Menyiapkan obat dan meminum sesuai √
takaran (waktu, takaran tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan √
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √
(keagamaan, sosial, hobi)
Jumlah Total Point Mandiri

E. jumlah total point 13 – 17 : mandiri jumlah total poin 0 – 12 : ketergantungan

Kesimpulan : Aktivitas pasien ketergantugan

F. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam tidurnya yaitu sekitar 4-6 jam
G. Pola Perseptual
Pasien mengatakan mengetahui kalau dirinya mempunyai sakit darah tinggi tapi tidak tahu
apa yang menyebabkan penyakitnya sekarang dan tidak tahu makanan apa yang harus
dikonsumsi dan harus dihindari
H. Pola Persepsi diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa pulang kerumah berkumpul
dengan keluarga
I. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Selama sakit pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
J. Pola peran-hubungan
Pasien sebagai ibu dari anak-anaknya dan mempunyai hubungan baik dengan anak-anak
dan keluarga lainnya
 K. Pola manajemen koping – stress
Jika ada permasalahan pasien membicarakannya dengan keluarga dan pengambilan
keputusan diambil oleh keluarganya terutama anak-anaknya.
L. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam dan tidak ada keyakinan yang bertentangan dengan agama ataupun
di masyarakat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Head to Toe
Kepala : Bentuk mesochepal,bersih dan rambut beruban tidak ada benjolan
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis,pupil isokor dan sklera
anikterik, fungsi penglihatan sudah berkurang
Telinga : Simetris,fungsi pendengaran baik
Hidung : Simetris dan fungsi penciuman baik
Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi kotor, mukosa bibir lembab
Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran vena jugularis
Thoraks : Simetris,tidak ada nyeri tekan, perkusi suara sonor, auskultasi terdengar
vesikuler
Abdomen : Inspeksi : Tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi :Terdengar hasil ketukan "tympani" di semua kuadran
abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa dan
benjolan yang abnormal
Ekstremitas : Tangan kiri berat jika digerakan dan kaki kiri tidak bisa digerakan
Kekuatan otot 5 4
5 1
Genetalia : Tidak ada luka

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat :
Haemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 9,05 u/L
Hematocrit 42,5 %
 Eritrosit 5,05 u/L
Trombosit 353 u/L
MCV 84,2
MCH 27,7
RDW 12,3
MPV 10,4
Natrium 134
Kalium 4,2
Klorida 107
Ureum darah 40
Kreatinin darah 0,88
Glukosa sewaktu 116
Kalium 2,37
Radiologi :

VI. TERAPI DAN DIET

Injeksi citicolin 2x1gr IV
Injeksi Ranitidin 2x1 amp
Injeksi mecobalamin 3x1amp
Betahistin 2x24 mg
Silum 2x5mg
Nutriflam 2x1 tab
IVFD Asering 20 tpm

VII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA (DO/DS) PENYEBAB (E) MASALAH (P) PARAF
13-12-2021 DS: Gangguan Gangguan
Pasien mengatakan Neuromuskular mobilitas fisik
tangan kiri kesemutan
dan lemah,kaki kiri
tidak bisa di gerakan
DO:
TD: 190/100mmHg
 N: 88 x/menit
R: 22 x/menit
Kekuatan otot:
5 4
5 1
13-12-2021 Indeks KATZ nilai 2 Kurang terpapar Defisit
informasi pengetahuan
DS:
Pasien mengatakan
tidak tahu tentang
penyakitnya dan tidak
tau apa makanan yang
boleh dimakan dan
harus dihindari
DO:
Pasien tampak bingung
dan keluarga banyak
bertanya

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
IX. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF/NAMA
KEP
13-12- Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan mobilisasi
2021 mobilitas keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
fisik diharapkan mobilitas fisik
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
meningkat dengan kriteria hasil 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Indika Awal Tujuan sebelum memulai mobilisasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan
tor
mobilisasi
Pergera 1 4 b. Terapeutik
kan 1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2) Fasilitasi melakukan pergerakan
ekstrem
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
itas meningkatkan pergerakan
Kekuat 1 4 c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
an otot
2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Rentan 1 4 3) Ajarkan memobilisasi sederhana
g gerak 2. Teknik latihan penguatan sendi
(ROM) a. Observasi
Keterangan: 1) Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
1: menurun 2) Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau
2: cukup menurun rasa sakit selama gerakan /aktivitas
3: sedang b. Terapeutik
 4: cukup meningkat 1) Berikan posisi tubuh optimal utuk gerakan sendi
5: meningkat pasif atau aktif
2) Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
sakit,ketahanan,dan obilitas sendi
3) Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan
bersama
c. Edukasi
1) Jelasakn kepada pasien / keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2) Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secar sistematis
3) Anjurkan ambulasi sesuai toleransi
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan
dan melaksanakan program latihan

13-12- Defisit Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan

2021 pengetahua keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
n diharapkan tingkat pengetahuan
informasi
meningkat dengan kriteria hasil: b. Terapeutik
Indikator Awal Tuju 1) Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
an
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Perilaku 2 4 c. Edukasi
sesuai 1) Jelaskan factor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
anjuran
Kemampuan 2 4
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topik
Perilaku
sesuai 2 4
pengetahuan

Keterangan :
 1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat

X. IMPLEMENTASI
Hari Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi formatif paraf
/tanggal/jam
Senin Gangguan mobilitas fisik  Menerima pasien dari Poli syaraf Pasien mengeluh tangan
13 Desember berhubungan dengan  Mengkaji pasien kiri lemah dan kaki kiri
gangguan neuromuscular  Melakukan kolaborasi pemasangan infus
2021 tidak bisa digerakan
Asering 20tetes/menit
Jam 14.30  Memberikan injeksi mecobalamin Injeksi mecobalamin
masuk dan tidak ada
reaksi alergi
 Melakukan kontrak untuk latihan
mobilisasi dan latihan rentang gerak Pasien bersedia
pasif dan aktif mengikuti anjuran
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
 mobilisasi
Jam 16.00  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan memobilisasi sederhana
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakkan TD: 154/90mmHg
 Memonitor frekuensi jantung dan
N: 88x/menit
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi R: 22x/menit
 Memonitor kondisi umum selama
Defisit pengetahuan melakukan mobilisasi
Jam 17.00 berhubungan dengan  Pasien dan keluarga
 Mengkaji tingkat pengetahuan pasien
kurang terpapar informasi tidak tahu mengenai
 Mengidentifikasi kemampuan dan
kesiapan pasien penyakit yang
diderita
 Citicolin masuk dan
 Melakukan kontrak waktu untuk tidak ada alergi
memeberikan edukasi tentang stroke
 Melakukan kolaborasi pemberian injeksi
citicolin 500mg iv
 Pasien bersedia
Selasa  Mengkaji keluhan pasien diberikan edukasi
14 Desember Gangguan mobilitas fisik tentang stroke
2021 berhubungan dengan  Pasien mengatakan
gangguan neuromuscular
Jam 14.30 belum ada
 Memfasilitasi melakukan pergerakan
 Melibatkan keluarga untuk membantu perubahan ditangan
 pasien dalam meningkatkan pergerakan dan kaki kirinya
 Mengajarkan latihan rentang gerak pasif  Pasien dan keluarga
dan aktif
mengikuti latihan
 Memonitor lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau rasa sakit selama
gerakan /aktivitas
 Memonitor keadaan umum selama
TD: 134/87 mmHg
mobilisasi atau pergerakan
 Melakukan kolaborasi pemberian injeksi N: 88x/menit
mecobalamin R: 20 x/menit

Defisit pengetahuan  Mengkaji kesiapan dan kemampuan

Jam 17.00  Pasien sudah siap
berhubungan dengan pasien dan keluarga
kurang terpaparnya menerima informasi
informasi  Memberikan edukasi tentang stroke  Pasien dan
 Memberikan kesempatan bertanya
keluarga aktif Tanya
jawab

 Mengkaji keluhan pasien

Rabu Gangguan mobilitas fisik
 Melakukan latihan bersama mobilisasi  Pasien
berhubungan dengan
15 Desember dan ROM aktif dan pasif mengatakan tangannya
gangguan neuromuskular
2021  Melibatkan keluarga dalam latihan
sudah tidak kesemutan
 Memonitor keadaan umum setelah
Jam 16.00 tetapi kaki kirinya masih
melakukan latihan
 Memberikan injeksi mecobalamin 1 tidak bisa digerakan
ampul
  Pasien dan
keluarga aktif dalam
latihan

 Injeksi
mecobalamin masuk dan
tidak ada alergi

TD: 130/80 mmHg

N: 88x/menit
R: 20 x/ menit

Defisit pengetahuan  Pasien sudah

Jam 17.00  Mengkaji tingkat pengetahuan pasien
berhubungan dengan dan keluarga setelah diberika edukasi mengetahui makanan apa
kurang terpaparnya  Memonitor perilaku pasien dan keluarga yang harus dihindari dan
informasi sesuai dengan penyakitnya
yang bleh dimakan
 Pasien hanya
makan diit dari RS
XI. EVALUASI
NO. Hari /tanggal/jam EVALUASI PARAF
DX
1 Senin S: Pasien mengatakan tangan kirinya masih kesemutan dan masih lemah jika digerakan,
13 Desember 2021 sedangkan kaki kirinya masih tidak bisa digerakan
Jam 18.00 O:
TD: 154/90mmHg
N: 88x/menit
R: 22x/menit
Kekuatan otot
5 4
5 1
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 2) Fasilitasi melakukan pergerakan
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
4) Ajarkan latihan rentang gerak pasif dan aktif
5) Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan
/aktivitas
6) Monitor keadaan umum selama mobilisasi atau latihan

2 Senin
S: Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan tidak tahu makanan apa yang
13 Desember 2021
bleh dan yang harus dihindari
Jam 18.00
O: Pasien tampak bingung dan banyak bertanya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Edukasi
1) Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

1 Selasa
S: Pasien mengatakan tangan kirinya sudah tidak kesemutandan masih lemah jika
14 Desember 2021
digerakan tetapi kaki kirinya masih susah untuk digerakan
Jam 18.00
O:
 TD: 134/87 mmHg
N: 88x/menit
R: 20 x/menit
5 4
5 1

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1) Fasilitasi melakukan pergerakan
2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
3) Ajarkan latihan rentang gerak pasif dan aktif
4) Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan
/aktivitas
5) Monitor keadaan umum selama mobilisasi atau latihan

2 Selasa
S: Pasien mengatakan sudah lebih mengerti tentang penyakitnya dan tahu apa yang
14 Desember 2021
boleh dana makanan apa yang harus dihindari
Jam 18.00
O: Pasien aktif mengikuti edukasi dan aktif melakukan tanya jawab
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan tangan kiri sudah bisa digerakan dan kaki kiri masih belum bisa
1 Rabu
digerakan
15 Desember 2021
Jam 18.00 O:
TD: 130/80 mmHg
N: 88x/menit
R: 20 x/ menit

Kekuatan otot
5 5
5 1

A: Masalah belum teratasi

Indika Awal Tujuan
tor
Pergerakan 1 2
ekstremitas
Kekuatan 1 2
otot
Rentang 1 2
gerak
(ROM)
Keterangan:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
 4: cukup meningkat
5: meningkat
P: Pertahankan intervensi
1) Fasilitasi melakukan pergerakan
2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
3) Ajarkan latihan rentang gerak pasif dan aktif
4) Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan
/aktivitas
5) Monitor keadaan umum selama mobilisasi atau latihan

S: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakitnya dan mulai

2 Rabu
membiasakan perilaku yang sesuai dengan penyakitnya
15 Desember 2021
O: Pasien hanya makan dari diit di RS
Jam 20.00
A: masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan

Perilaku 2 4
sesuai
anjuran
Kemampuan 2 4
menjelaskan
pengetahuan
tentang
suatu topik
Perilaku
sesuai 2 4
pengetahuan
Keterangan :
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
P: Hentikan intervensi