FORMAT LAPORAN ASKEP (ICU)

ASUHAN KEPERAWATAN NY.I

DENGAN PERDARAHAN POST PARTUM DI RUANG ICU
RSUD AJIBARANG

Nama mahasiswa : Siti Syah Sholati

NIM : 210104096

Tanggal pengkajian :
Pukul :
IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Ny. I
Usia : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Parung kamal RT 03 RW 08 Lumbir
Diagnosa medis : Syock hipovolemik, Retensi sisa plasenta
No RM :301797
Penanggung jawab
Inisial nama : Tn. F
Usia : 17 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama :Islam
Alamat : Parung kamal RT 03 RW 08 Lumbir
Hub dengan pasien : Suami
PENGKAJIAN
Wawancara
Keluhan utama :
Pasien mengatakan merasa lemas dan pusing
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan post partum hari ke 20 mengeluh keluar darah lewat jalan lahir,darah prongkol-prongkol,pasien
merasa lemas, dan pusing jika bergerak kemudian dilakukan curetage.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit keturunan.
Riwayat pekerjaan :
Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Riwayat geografi :
Lingkungan tempat tinggalnya bersih dan tidak ada yang membahayakan pasien
Riwayat alergi :
Pasien tidak mempunyai alergi
Kebiasaan sosial :
Pasien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol tetapi kadang-kadang mengkonsumsi makanan cepat saji
Kebiasaan merokok :
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : GCS E4M6V5
B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : Pengembangan dada simetris,tidak ada otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada taktil fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Respiratory rate : 30x/menit
Oksigenasi : NRM 8 lpm

B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Ictus kordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1>S2
Heart rate :75x/menit
Irama nadi : Teratur/ Kualitas nadi : lambat
Akral : Dingin

B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : Allert
GCS : E4M6V5
Reaksi pupil : Isokor
Reflek patologia : Tidak ada

B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU : Tidak ada
Urine : 270 ml dalam 4 jam
Warna urine : kuning jernih
Alat bantu : Terpacang DC

B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi : Tidak ada jejas,tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Tympani
Kondisi mulut : Mukosa kering
BAB (frekuensi, konsistensi) : Selama di ICU belum BAB
Alat bantu : menggunakan pampers

B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot :
ROM : Tidak ada kelemahan
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Turgor : Turgor kulit jelek
Kelainan vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Tanda-tanda vital :
 TD 126/76 mmHg
 N: 75 x/menit
 RR: 30x/menit
 S: 37,10C

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal : Tidak dilakukan
EKG, tanggal : tanggal 15 Februari hasil NSR
AGD, tanggal : Tidak dilakukan
Laboratorium :
 Hb 2,9 g/dl
 Leukosit 16,53 10^3/UL
 Hematokrit 10,2 %
 Trombosit 392 10^3/UL
 Gol darah AB
 GDS 132 mg/dl
PROGRAM TERAPI

Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1. Ceftriaxone 1 gr iv /12 jam Antibiotik
2. Epineprin 0.2mcq/ iv
kgbb/mnt

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA (DO/DS) PENYEBAB MASALAH PARAF
(E) (P)
15-02-2022 DS: Pasien mengatakan Kehilangan Hipovolemia
keluar darah lewat jalan lahir cairan aktif
prongkol-prongkol dan
merasa lemas,pusing dan
merasa haus
DO:
 Pasien tampak lemah
 Mukosa mulut kering
 TD 126/76 mmHg
 N: 75 x/menit
 RR: 30x/menit
 S: 37,10C

Kelemahan Intoleransi
DS: Pasien mengatakan lemas
aktivitas
dan pusing jika bergerak
DO:
 Pasien terlihat lemah
 Kulit pucat
  Hb 2,9 g/ul
 RR: 30x/menit
 TD 126/76 mmHg
 N: 75 x/menit

DS: - Ketidakadeku Risiko infeksi

DO: atan
pertahanan
 Hb 2,9 g/ul
 Lekosit 16,53 10^3/ul tubuh
 S: 37,10C sekunder
 Terdapat jahitan di (penurunan
perineum (3 jahitan) hemoglobin)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder (penurunan hemoglobin)
INTERVENSI

No Dx keperawatan SLKI SIKI

1 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
berhubungan keperawatan selama 2x 24 jam (I.03116)
dengan kehilangan diharapkan status cairan Observasi
cairan aktif membaik dengan kriteria hasil  Periksa tanda dan gejala
 Turgor kulit meningkat hipovolemia(misal
 Membran mukosa frekuensi nadi
membaik meningkat,nadi teraba
 Kadar Hb membaik lemah,tekanan darah
menurun,turgor kulit
  Intake cairan membaik menurun,membran
 Output urine meningkat mukosa kering,volume

 Perasaan lemah urine menurun,hematokrit

menurun meningkat,haus,lemah)

 Keluhan haus menurun  Monitor intake dan output

cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan intravena isotonis
(misal Nacl,RL)
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Managemen energi (I.05178)
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
Observasi
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam  Identifikasi gangguan
dengan kelemahan diharapkan toleransi aktivitas
fungsi tubuh yang
meningkat dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
 Perasaan lemah  Monitor kelelahan fisik
menurun dan emosional
 Warna kulit membaik Terapeutik
 Frekuensi napas  Sediakan lingkungan
 membaik nyaman dan rendah
stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
 Lakukan latihan rentang
gerak pasif
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Pencegahan infeksi (I.14539)

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2x24 jam  Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit
 Bengkak menurun pada area edema
 Kadar sel darah putih  Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
 infeksi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik

IMPLEMENTASI

No Hari, tanggal, Implementasi Respon

dx jam
1,2,3 Selasa,22-02-  Mengkaji keluhan pasien DS: Pasien mengatakan
2 2022  Mengidentifikasi gangguan fungsi lemas haus dan pusing
Jam 14.15 tubuh yang menyebabkan kelelahan jika bergerak
1  Memeriksa tanda dan gejala DO:
hipovolemia  Mukosa mulut
1,2,3  Melakukan kolaborasi pemberian kering
IVFD RL 73 cc/jam  Turgor kulit
1  Menghitung kebutuhan cairan kurang
1  Pasien
 Memonitor intake dan output cairan
1,2,3 meminum air
 Memberikan cairan oral
1,2,3 putih dengan
 Menganjurkan untuk banyak minum
1,2,3 dibantu
 Melakukan kolaborasi pemberian
keluarga
tranfusi darah
2  Tranfusi darah
 Memonitor kelelahan fisik
2,3 masuk tidak
 Memberikan lingkungan yang nyaman
ada tanda-tanda
dan membatasi jumlah pengunjung
2 alergi
 Melakukan latihan rentang gerak pasif
2  Menganjurkan tirah baring  Pasien hanya
1,2,3  Melakukan kolaborasi ahli gizi untuk dijenguk oleh
meningkatkan asupan nutrisi satu orang
3  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Luka jahitan
lokal dan sistemik terdapat bekas
3  Jelaskan tanda dan gejala infeksi darah,tidak ada
3 kemerahan dan
 Memberikan perawatan kulit pada
perineum dengan teknik aseptik tidak bengkak
3  PPV 75 cc
 Melakukan vulva higine
3  Injeksi
 Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik cftriaxone 1gr ceftriaxone 1gr
1,2,3 masuk tidak
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan ada alergi

pasien

1,2,3 Rabu,23-02- DS: Pasien

 Mengkaji keluhan pasien
2022 mengatakan lemasnya
1 Jam 14.30  Memeriksa tanda dan gejala sudah berkurang
hipovolemia DO:
1,2,3  Melakukan kolaborasi pemberian  Mukosa kering
IVFD RL 73 cc/jam sudah
1  Memonitor intake dan output cairan berkurang
1,2,3  Turgor kulit
 Memberikan cairan oral
1,2,3 baik
 Menganjurkan untuk banyak minum
1,2,3
 Melakukan kolaborasi pemberian  Makan habis ½
tranfusi darah porsi
2
 Memonitor kelelahan fisik  Luka jahitan
2,3
 Memberikan lingkungan yang nyaman bersih,tidak ada

dan membatasi jumlah pengunjung kemerahan,tida

2
 Melakukan latihan rentang gerak pasif k
2
bengkak,tidak
  Menganjurkan tirah baring ada pus
1,2,3  Melakukan kolaborasi ahli gizi untuk  PPV 50cc
meningkatkan asupan nutrisi  Urine 200cc
3  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Hb 5,9 g/dl
lokal dan sistemik  Antibiotik
3  Memberikan perawatan kulit pada masuk tidak
perineum dengan teknik aseptik
ada alergi
3  Melakukan vulva higine
3  Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik cftriaxone 1gr
1,2,3  Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien

EVALUASI FORMATIF DAN SUMATIF

No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP

1 Selasa 22-02- Hipovolemia S : Pasien mengatakan masih lemas dan merasa haus
2022 berhubungan dengan O :
Jam 17.30 kehilangan cairan  Pasien tampak lemah
aktif  Mukosa kering
 Turgor kulit kurang
 TD: 128/74 mmHg
 N: 82 x/menit
 RR: 28 x/menit
 S: 37,10C
 Balance cairan
Intake
  Infus/obat 360 cc
 Makanan 50 cc
Output
 Urine 270
 IWL 93,75
Jumlah cairan keluar -46,25 cc

A : Masalah belum teratasi

P ; lanjutkan intervensi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
isotonis (misal Nacl,RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah

2 Intoleransi aktivitas
S: Pasien mengatakan masih lemas dan pusing
berhubungan dengan
jika bergerak
kelemahan
O:
 Pasien tampak lemah
 Kulit pucat
 Makan dan minum dibantu keluarrga
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan in
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
  Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

3 Risiko infeksi S: -
berhubungan dengan O:
ketidakadekuatan  Luka jahitan bersih,tidak ada
pertahanan tubuh kemerahan dan tidak bengkak
sekunder (penurunan
 S: 37,1
hemoglobin)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian antibiotik

S : Pasien mengatakan lemasnya sudah berkurang

1 Rabu 23-02-2022 Hipovolemia
 Jam 17.30 berhubungan dengan O :
kehilangan cairan  Pasien tampak lebih segar
aktif  Mukosa kering berkurang
 Turgor kulit baik
 TD: 121/66 mmHg
 N: 86 x/menit
 RR: 22 x/menit
 S: 36,50C
 Balance cairan
Intake
 Infus/obat 176 cc
 Makanan 200 cc
Output
 Urine 200
 IWL 125
Jumlah cairan keluar +31 cc

A : Masalah belum teratasi

P ; lanjutkan intervensi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
isotonis (misal Nacl,RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah

2 Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan lemas berkurang dan

 berhubungan dengan pusing juga sudah berkurang
kelemahan O:
 Pasien tampak lebih segar
 Kulit pucat berkurang
 Makan dan minum dibantu keluarrga
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan in
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

3 Risiko infeksi
S: -
berhubungan dengan
O:
ketidakadekuatan
 Luka jahitan bersih,tidak ada
pertahanan tubuh
kemerahan dan tidak bengkak
sekunder (penurunan
 S: 36,50C
hemoglobin
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
 kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian antibiotik