Tanggal pengkajian :
Pukul :
IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Ny. I
Usia : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Parung kamal RT 03 RW 08 Lumbir
Diagnosa medis : Syock hipovolemik, Retensi sisa plasenta
No RM :301797
Penanggung jawab
Inisial nama : Tn. F
Usia : 17 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama :Islam
Alamat : Parung kamal RT 03 RW 08 Lumbir
Hub dengan pasien : Suami
PENGKAJIAN
Wawancara
Keluhan utama :
Pasien mengatakan merasa lemas dan pusing
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan post partum hari ke 20 mengeluh keluar darah lewat jalan lahir,darah prongkol-prongkol,pasien
merasa lemas, dan pusing jika bergerak kemudian dilakukan curetage.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit keturunan.
Riwayat pekerjaan :
Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Riwayat geografi :
Lingkungan tempat tinggalnya bersih dan tidak ada yang membahayakan pasien
Riwayat alergi :
Pasien tidak mempunyai alergi
Kebiasaan sosial :
Pasien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol tetapi kadang-kadang mengkonsumsi makanan cepat saji
Kebiasaan merokok :
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : GCS E4M6V5
B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : Pengembangan dada simetris,tidak ada otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada taktil fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Respiratory rate : 30x/menit
Oksigenasi : NRM 8 lpm
B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Ictus kordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1>S2
Heart rate :75x/menit
Irama nadi : Teratur/ Kualitas nadi : lambat
Akral : Dingin
B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : Allert
GCS : E4M6V5
Reaksi pupil : Isokor
Reflek patologia : Tidak ada
B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU : Tidak ada
Urine : 270 ml dalam 4 jam
Warna urine : kuning jernih
Alat bantu : Terpacang DC
B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi : Tidak ada jejas,tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Tympani
Kondisi mulut : Mukosa kering
BAB (frekuensi, konsistensi) : Selama di ICU belum BAB
Alat bantu : menggunakan pampers
B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot :
ROM : Tidak ada kelemahan
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Turgor : Turgor kulit jelek
Kelainan vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Tanda-tanda vital :
TD 126/76 mmHg
N: 75 x/menit
RR: 30x/menit
S: 37,10C
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal : Tidak dilakukan
EKG, tanggal : tanggal 15 Februari hasil NSR
AGD, tanggal : Tidak dilakukan
Laboratorium :
Hb 2,9 g/dl
Leukosit 16,53 10^3/UL
Hematokrit 10,2 %
Trombosit 392 10^3/UL
Gol darah AB
GDS 132 mg/dl
PROGRAM TERAPI
Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1. Ceftriaxone 1 gr iv /12 jam Antibiotik
2. Epineprin 0.2mcq/ iv
kgbb/mnt
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA (DO/DS) PENYEBAB MASALAH PARAF
(E) (P)
15-02-2022 DS: Pasien mengatakan Kehilangan Hipovolemia
keluar darah lewat jalan lahir cairan aktif
prongkol-prongkol dan
merasa lemas,pusing dan
merasa haus
DO:
Pasien tampak lemah
Mukosa mulut kering
TD 126/76 mmHg
N: 75 x/menit
RR: 30x/menit
S: 37,10C
Kelemahan Intoleransi
DS: Pasien mengatakan lemas
aktivitas
dan pusing jika bergerak
DO:
Pasien terlihat lemah
Kulit pucat
Hb 2,9 g/ul
RR: 30x/menit
TD 126/76 mmHg
N: 75 x/menit
DO: atan
pertahanan
Hb 2,9 g/ul
Lekosit 16,53 10^3/ul tubuh
S: 37,10C sekunder
Terdapat jahitan di (penurunan
perineum (3 jahitan) hemoglobin)
menurun meningkat,haus,lemah)
IMPLEMENTASI
pasien
2 Intoleransi aktivitas
S: Pasien mengatakan masih lemas dan pusing
berhubungan dengan
jika bergerak
kelemahan
O:
Pasien tampak lemah
Kulit pucat
Makan dan minum dibantu keluarrga
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan in
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
3 Risiko infeksi S: -
berhubungan dengan O:
ketidakadekuatan Luka jahitan bersih,tidak ada
pertahanan tubuh kemerahan dan tidak bengkak
sekunder (penurunan
S: 37,1
hemoglobin)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area
edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian antibiotik
3 Risiko infeksi
S: -
berhubungan dengan
O:
ketidakadekuatan
Luka jahitan bersih,tidak ada
pertahanan tubuh
kemerahan dan tidak bengkak
sekunder (penurunan
S: 36,50C
hemoglobin
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area
edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian antibiotik