BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Yeldhae
NIM : 2013.C.05a.0530
RuangPraktek : Hemodialisa
TanggalPraktek : Senin, 19 Febuari 2018
Tanggal/Jam Pengkajian :Selasa, 20 Febuari 2018 pukul : 12:00 WIB

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 febuari 2018, Pukul: 12.00
WIB pada Tn. C , jenis kelamin laki-laki , berusia 58 tahun, suku Jawa,
beragama Kristen , pekerjaan Buruh, pendidikan SLTA, status perkawinan
menikah. diagnosa medis CKD on HD selasa dan jumat.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Keluhan utama
Tn. C mengatakan: “Saya lemas”
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan ± 2 tahun Tn.C menjalani Hemodoalisa,
klien MRS ±2 tahun yang lalu dengan keluhan mual, muntah, napas
sesak, klien sebelum mengalami penyakit GGK jarang minum air putih,
dan sering minum – minuman kaleng seperti pocari sweat, sehingga
fungsi ginjal klien tidak berfungsi lagi, diagnosa dari dokter CKD On
HD. Sekarang Pada saat menjalani HD keadaan umum klien tampak
lemah.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya
dan riwayat operasi, klien menderita Gagal ginjal Kronik ± 2 tahun dan
menjalani hemodialisa, pasien mendapat jadwal hemodialisa setiap hari
selasa dan jumat.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien tidak ada.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Tn.C
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, cara pasien berbaring semifowler, Kesadaran pasien
compos mentis, terpasang jarum fistula di vena brakialis dekstra dan di
vena femoralis yang tersambung dengan selang AVBL..
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva pucat/anemis, tidak ada
memakai alat bantu lihat.

2.1.3.4 Leher
 Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas normal, RR: 20x/menit, tipe pernapasan dada dan perut,
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus 7x/menit, tidak terdapat asites di abdomen, tidak ada jaringan
parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara 5 5
5 5
spontan, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan
tonus otot normal.
5 : anggota gerak atas dan bawah kiri dapat melawan gravitasi dan
dapat melawan tahanan yang diberikan.
2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang,
S:37oC, tampak edema pada ekstremitas bawah, pitting edema derajat 1 (1-
3 ml) dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5 detik CRT >2 detik.
Masalah keperawatan : Kelebihan Volume Cairan.
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan dirumah klien makan seperti biasa 3x sehari, pasien
minum air putih dan air teh manis ±1000 cc/24 jam , BB badan pasien
sekarang 58 kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
2.1.4.2 Pola istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat pasien,
pasien mampu tidur dengan baik dan tenang.

2.1.4.3 Pola aktivitas

Pasien mengatakan biasa dirumah hanya nonton tv istirahat dan olah raga.
2.1.4.4 Pola eliminasi uri/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama 24 jam ±600 cc,
warna kuning pekat.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T : 36,5oC
Nadi/HR : 96x/menit
Pernapasan/RR : 20x/menit
Tekanan Darah/BP: 154/84 mmHg
BB pre HD : 58 kg
Time : 4.00 hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.66 L/h
Blood Pump : 150 ml/ menit

2.1.5 Intra HD
1. Suhu/T : 36,5C
2. Nadi/HR : 96x/menit
3. Pernapasan/RR : 20x/menit
4. Tekanan Darah/BP: 158/85 mmHg
5. Keluhan selama HD : Pasien mengeluh lemas.
6. Nutrisi : Selama HD pasien ada makan tapi tidak makan nasi
hanya makan cemilan biasa seperti snack dan hanya
ada minum sedikit.

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
12.00 0,66 250 154/85 Time : 4.00hour
 WIB mmHg

15.00 0,66 250 158/85 UF Goal : 3.00 L

WIB mmHg Uf rate : 0.66 L/h
Heparin : free heparin
16:00 (2000 ui sirkulasi)
WIB 0,66 250 172/85
mmHg

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien pasien nampak lemah, konjungtiva merah muda, akral teraba
dingin.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T : 36,5oC
Nadi/HR : 95x/menit
Pernapasan/RR : 20x/menit
Tekanan Darah/BP : 172/86 mmHg
BB post HD : 57 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2.00 liter.
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Hemapo.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien dianjurkan makan makanan yang telah disediakan dari rumah sakit
saja seperti nasi, kentang, telur, susu dan ikan, minum sesuai dengan
banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.

2.1.8 Data Penunjang

2.1.8.1 Pemeriksaan laboratorium 19 januari 2018
 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Ureum 94 21-53 mg/dl
Creatinin 14.88 0,7–1,5 mg/dl
WBC 5,2x10^3/uL 4.00-10.00^3/uL
RBC 4.20x10^6uL 4.00-5.50^3/uL
HGB 8,5g/dl 12,0-16,0/dl
PLT 153x10^3/uL 100-300 ^3/uL

2.2 ANALISA DATA

Obyektif dan Data
No (Etiologi) (Problem)
Subyektif (sign/symptom)
 DS: pasien mengatakan “saya Nefron rusak Penurunan
merasa lemah” perfusi jaringan
DO:
 Pasien tampak lemah Eritropoetin menurun
 Konjunctiva anemis
 akral teraba dingin
 turgor kulit kurang. Jumlah eritrosit
 Hb 8,5 gr/dl berkurang
 TD: 154/84 mmHg
RR; 20x/menit
S: 36,5oC Transport O2 ke jaringan
N: 95x/ Menit berkurang

Menurunya suplai
oksegen ke otot dan
jaringan perifer

2 DS : - Penurunan volume urine, Kelebihan

DO : retensi cairan dan volume cairan
 Terdapat Edema pada natrium.
ekstremitas Bawah
 Pitting edema berada pada Penurunan Laju Filtrasi
derajat I dengan Glomerolus
kedalaman 4 mm dan
waktu kembali 5 detik.
Kegagalan
 Klien tampak lemah.
mempertahankan
 Produksi urin selama 24
jam ±600 cc metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit

Penumpukan toksik
uremik dalam darah

Volume cairan
meningkat

Kelebihan volume cairan

2.3 PRIORITAS MASALAH

1) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunya suplai
oksigen ke otot dan jaringan.
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan aliran darah ginjal turun,
retensi Na dan H2O, dan volume cairan meningkat.
2.4 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Penurunan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV klien 1. Untuk memantau
jaringan berhubungan tindakan perawatan 1X4 2. Evaluasi frekuensi pernafasan keadaan umum klien
dengan menurunya suplai jam diharapkan klien dan kedalaman. 2. Kecepatan dan upaya
oksigen ke jaringan tidak terjadi penurunan mungkin meningkat karena
perifer. perfusi jaringan perifer 3. inspeksi kulit dan membran nyeri, takut, demam,
dengan Kriteria Hasil: mukosa untuk adanya sianosis. penurunan volume sirkulasi,
1. 1.Mempertahankan atau hipoksia atau diatensi gaster.
mendemonstrasikan 4. Tinggikan daerah ekstremitas 3. Sianosis bibir, kuku, atau
perfusi jaringan adekuat letakkan pada posisi lebih tinggi dari daun telinga menunjukkan
secara individual (mental
kepala atau beri penyangga. kondisi hipoksia atau
normal, tanda vital
stabil, kulit hangat dan komplikasi paru
kering, nadi perifer`ada 5. Anjurkan klien istirahat bila 4. Merangsang fungsi
atau kuat, masukan/ terjadi kelelahan dan kelemahan dan pernafasan/ekspansi paru.
haluaran seimbanng anjurkan klien untuk melakukan Efektif pada pencegahan dan
2. 2.TTV Normal aktivitas semampunya, kolaborasi perbaikan kongesti paru.
TD: 120/80 mmHg transfusi dan terapi HEPO 5. Membantu dalam
N : 80 x/mnt
meningkatkan Hemoglobin
RR: 20x/mnt
dan Pembentukan sel adarah
merah.

2. Kelebihan volume cairan Tujuan : Dalam waktu 1. Monitor TTV klien 1. Curiga gagal
berhubungan dengan 1X4 jam tidak terjadi 2. Kaji adanya edema ekstremitas. kongestif/kelebihan volume
aliran darah ginjal turun, kelebihan volume cairan 3. Istirahatkan/anjurkan klien untuk cairan.
retensi Na dan H2O, dan sistemik. dengan Kriteria tirah baring pada saat edema masih 2. Menjaga klien dalam keadaan
volume cairan meningkat. Evaluasi: terjadi. tirah baring selama beberapa
1. Tidak terdapat asites 4. Ukur intake dan output. hari mungkin diperlukan
2. Ada penurunan BB 5. Timbang berat badan. untuk meningkatkan diuresis
atau berat badan 6. Kolaborasi: yang bertujuan mengurangi
kembali normal.  Memberikan penyuluhan kesehatan edema.
 Berikan diet tanpa garam. 3. Sebagai salah satu cara untuk
3. Berat badan kering mengetahui peningkatan
 Berikan diet rendah protein tinggi
tercapai jumlah cairan yang dapat
kalori.
4. Infut dan output cairan  Lakukan dialisis. diketahui dengan
seimbang. meningkatkan beban kerja
5. edema ekstremitas jantung yang dapat diketahui
berkurang, dari meningkatnya tekanan
darah.
6. piting edema (-),
4. Penurunan curah jantung,
7. produksi urine >600 mengakibatkan gangguan
ml/hari. perfusi ginjal, retensi
8. TTV Normal natrium/air, dan penurunan
TD: 120/80 mmHg urine output.
N : 80 x/mnt 5. Perubahan tiba-tiba dari berat
RR: 20 x/mnt badan menunjukkan
gangguan keseimbangan
cairan.
6. Natrium meningkatkan
retensi cairan dan
meningkatkan volume
 plasma.
Diet rendah protein untuk
menurunkan insufisiensi
renal dan retensi nitrogen
yang akan meningkatkan
BUN. Diet tinggi kalori
untuk cadangan energi dan
mengurangi katabolisme
protein.
Diuretik bertujuan untuk
volume plasma dan
menurunkan retensi cairan di
jaringan sehingga
menurunkan risiko terjadinya
edema paru.
Dialisis akan menurunkan
volume cairan yang
berlebihan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Tandatangan
Jam (SOAP) dan
Namaperawat
Selasa, 1. Memonitor tanda-tanda vital. Jam : 17.00 WIB
10 febuari 2018
o Mengobervasi tekanan darah manset dipasang pada tangan S= Pasien mengatakan “saya
Pukul: 12.00
kanan klien karena pada tangan kiri sudah terpasang avis merasa enakan dan tidak lemah
WIB
hunt kemudian dapatkan denyut nadi pada arteri radialis rasanya berkurang”
s/d
dan di pompa sampai tidak teraba denyut nadi selanjutnya, O:
Pukul 15:00
stetoskop ditempatkan ringan di atas arteri brakialis - Akral teraba dingin
WIB
pompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas dimana - Warna kulit hitam karena
s/d
denyut nadi arteri radialis tidak lagi teraba selanjutnya di hiperpigmentasi, turgor
Pukul: 16.00
kepiskan di dengarkan suara pertama yaitu tekanan darah kurang, tidak ada sianosis
WIB
sistolik yaitu 154 mmHg dan untuk suara terkahir yaitu - TD: 172/86 mmHg
Yeldhae
tekanan darah diastolik 84 mmHg RR; 20x/menit
o Mengobservasi respirasi dengan melihat tarikan nafas S: 36,5oC
klien selama 1 menit hasilnya adalah 20 x/menit N: 95x/ Menit
A: Masalah belum teratasi
o Mengobservasi nadi yaitu dengan menggunakan ujung P: lanjutkan intervensi
jari telunjuk, jari tengah dan jari manis diletakkan pada
ateri radialis dan dihitung denyut nadi permenit hasilnya
adalah 84x/menit

o Mengobservasi suhu dengan cara meletakkan

thermometer pada daerah aksila pasien kemudian minta
asien untuk menjepit thermometer kemudian ditunggu
sampai 10 menit hasilnya adalah 36,5OC
 o Menginspeksi kulit dan membran mukosa untuk adanya
sianosis,

o Mengkaji CRT.

o Memberikan injeksi Hemapo 3000 unit dengan 10 ml.

-

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Tandatangan
Jam (SOAP) dan
Namaperawat
Selasa, 2. Memonitor tanda-tanda vital. Jam : 17.00 WIB
10 febuari 2018
o Mengobervasi tekanan darah manset dipasang pada tangan S= Pasien mengatakan tubuhnya
Pukul: 12.00
WIB kanan klien karena pada tangan kiri sudah terpasang avis terasa ringan dan segar setelah
s/d hunt kemudian dapatkan denyut nadi pada arteri radialis
dan di pompa sampai tidak teraba denyut nadi selanjutnya, di hemodialisis.
Pukul 15:00
WIB stetoskop ditempatkan ringan di atas arteri brakialis O = - BB Post Hd : 57 Kg
s/d pompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas dimana
denyut nadi arteri radialis tidak lagi teraba selanjutnya di - Uf removed terafi 2
Pukul: 16.00 liter
WIB kepiskan di dengarkan suara pertama yaitu tekanan darah
sistolik yaitu 154 mmHg dan untuk suara terkahir yaitu - TD = 172/86 mmHg
Yeldhae
tekanan darah diastolik 84 mmHg RR = 20x/menit
o Mengobservasi respirasi dengan melihat tarikan nafas S = 36,5ºC
klien selama 1 menit hasilnya adalah 20 x/menit N = 95x/menit.
- Oedema derajat I
o Mengobservasi nadi yaitu dengan menggunakan ujung
A = MasalahTeratasi sebagian
jari telunjuk, jari tengah dan jari manis diletakkan pada
ateri radialis dan dihitung denyut nadi permenit hasilnya P = Hentikan intervensi tetapi tetap
adalah 84x/menit
dianjurkan :
o Mengobservasi suhu dengan cara meletakkan
thermometer pada daerah aksila pasien kemudian minta 1. Anjurkan pasien untuk
asien untuk menjepit thermometer kemudian ditunggu membatasi pemasukan
sampai 10 menit hasilnya adalah 36,5OC
3. Menganjurkan pasien untuk membatasi pemasukan cairan. cairan.
Caranya adalah mengatakan kepada klien (urine + 500 cc) 2. Anjurkan pasien melakukan
 maka itu adalah batasan masukan cairan ke tubuh klien. hemodialisis sesuai
Urine klien 240 ml sekali kencing maka 240 + 500= 740 ml
3. indikasi/kebutuhan.
jumlah yang dapat klien konsumsi setiap hari atau batas
toleransi urine klien
4. Mengukur dan memonitor intake dan output cairan.
Dengan cara menanyakan kepada klien berapa banyak klien
minum dan berapa banyak klien BAK.
5. Menganjurkan HD sesuai indikasi atau sesuai kebutuhan.
- Program HD UF GOAL 4.00 L
- Time 4 ½ jam