BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 November 2023 pada pukul 07.00
WIB di Ruang Hemodialisa.
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Irt
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Alamat : Jalan G.Obos
Tanggal MRS : 20 November 2023
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (Ckd) ON HD
3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan Pre HD
3.1.2.1 Keluhan Utama /Alasan HD:
Klien mengatakan merasa sesak napas
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 20 November 2023 pada pukul 07.00 WIB klien untuk
melakukan cuci darah rutin di Ruang Hemodialisa, pada saat
dilakukan pengkajian didapatkan hasil klien mengatakan merasa sesak
napas, merasa lemah, klien tampak sesak, tampak otot bantu
pernafasan, tampak lemah, tampak lesu, klien tampak dalam posisi
setengah duduk (Semi Fowler), klien tampak terpasang oksigen nasal
kanul dengan dosis 4 LPM, kesadaran klien compos mentis dengan
nilai GCS E4 V5 M6, klien tampak terpasang AV Shunt yang
tersambung dengan selang AVBL dan tersambung ke dialiser, TTV :
TD : 165/85 mmHg, N : 63 x/m, S : 36,6 oC, RR : 26 x/m dan SPO2 :
99 %.

1
 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit hipertensi
sejak 1 tahun yang lalu.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya
GENOGRAM KELUARGA:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan Keluarga

3.1.3 Pemerikasaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum:
Klien tampak sesak, tampak otot bantu pernafasan, tampak lemah,
tampak lesu, klien tampak dalam posisi setengah duduk (Semi
Fowler), klien tampak terpasang oksigen nasal kanul dengan dosis 4
LPM, kesadaran klien compos mentis dengan nilai GCS E4 V5 M6,
tampak tenang dan rileks, klien tampak terpasang CDL yang
tersambung dengan selang CDL dan tersambung ke dialiser, tampak

2
 menggunakan oksigen nasal kanul 4 lpm, tampak fitting edem pada
kaki drajat 2 kedalaman 2 mm, capillary refil time > 2 detik.

3.1.3.2 Tanda-tanda Vital:

1. Suhu/T : 36, 6 oC
2. Nadi/HR : 63 x/mt
3. Pernapasan/RR : 26 x/mt
4. Tekanan Darah/BP : 165/85 mm/Hg
5. BB Pre HD : 63 kg
3.1.4 Intra HD
3.1.4.1 Suhu/ T : 36,7 oC
3.1.4.2 Nadi/HR : 73 x/menit
3.1.4.3 Pernapasan/RR : 26 x/menit
3.1.4.4 Tekanan Darah/BP : 163/85 mmHg
3.1.4.5 Keluhan selama HD : Klien mengatakan sesak napas
3.1.4.6 Nutrisi:
1. Jenis Makanan : Nasi putih, lauk dan sayur
Jumlah : 1 porsi piring
2. Jenis Minuman : Air Putih
Jumlah : -+ 300 ml
3.1.4.7 Catatan Lain : Klien disarankan untuk menjaga pola
makanan dan pola minuman agar cairan dalam tubuh tetap seimbang.
3.1.4.8 Peresepan HD : - UF Goal : 3.000 ml
- Time : 4.30
- QB : 230 ml/menit
- QD : 500 ml/menit
- Heparin : 1000 unit / jam
3.1.5 Post HD
3.1.5.1 Keadaan Umum:
Klien mengatakan masih merasa sesak napas namun sudah sedikit
berkurang.

3
 3.1.5.2 Tanda-tanda Vital:
1. Suhu/T : 36,7 oC
2. Nadi/HR : 73 x/mt
3. Pernapasan/RR : 26 x/tm
4. Tekanan Darah/BP : 163/85 mmHg
5. BB Post HD : 60 kg
6. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3000 ml

3.1.6 Perencanaan Pulang (Discharge Planning):

3.1.6.1 Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang:
3.1.6.2 Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):
Klien dianjurkan untuk memakan makanan yang rendah garam,
rendah gula, kalium dan fosfor. Contohnya seperti makanan ikan
kering, buah alpukat, susu, dan mengandung banyak gula.
3.1.6.3 Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:
Untuk rencana HD selanjutnya keluarga pasien mengatakan pasien
melakukan 2 x cuci darah dalam seminggu.
3.1.6.4 Catatan lain:
Klien disarankan untuk menjaga pola makanan dan pola minuman
agar cairan dalam tubuh tetap seimbang.

4
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
Tgl 08 November 2023
No Parameter Nilai Normal Satuan Hasil

1. Hemoglobin L: 13,5 – 18,0; P : 11, 5 – g% 7,4

16,0

2. Leukosit 4.500-11.000 /mm3 6.670

3. Eritrosit 4-6 Juta/mm3 2,5

4. Trombosit 150.000-400.000 /mm3 162.000

5. Hematrokit 37-48 % 24

6. Ureum 21-53 mg/dl 112

7. Kreatinin 0,17-1,5 mg/dl 9,45

Palangka Raya, 20 November 2023

Mahasiswa,

Hermawati

5
 ANALISA DATA
NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1 DS: Aliran darah ke ginjal Pola Napas
- Klien mengatakan merasa Tidak Efektif
sesak napas (D.0005 Hal
DO: Kerja Ginjal 26)
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan Retensi Na+H2O
- Klien tampak dalam posisi
setengah duduk (Semi Fowler)
- Klien tampak terpasang Akumulasi Cairan pada
oksigen nasal kanul dengan paru
dosis 4 LPM
- Kesadaran klien compos
mentis dengan nilai GCS E4 Dispenea
V5 M6
- TTV:
TD: 165/85 mmHg Pola napas tidak efektif
N: 73 x/m
S: 36,6 oC
RR: 26 x/m
SPO2: 99 %
2 DS: Ketidakmampuan ginjal Hipervolemia
DS: mengekresikan urine (D.0022)
Pasien mengatakan kaki kiri dan
kanan bengkak
DO:
Retensi cairan Na dan
- Kaki klien tampak edema
elektrolit
derajat 2, kedalaman 2 mm,
- Capillary refill time < 2 detik
- Berat badan naik 3 kg
- BB Pre HD : 63kg Cairan tubuh
- BB Post : 60 kg meningkatkan, edema
- Intake: ± 300 cc di ekstremitas bawah
- Output: 100 cc
- IWL: 10 x 63 kg/24 jam:
26,25 cc/jam Hipervolemia
- Balance cairan: 300-100= 200
ml
- Uf goal 3000 ml
- Hemoglobin: 7,4 g%

6
 PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan kemampuan

ginjal mengekskresi dibuktikan dengan :

DS :

 Klien mengatakan sesak nafas

DO :

- Klien tampak sesak

- Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Klien tampak dalam posisi setengah duduk (Semi Fowler)
- Klien tampak terpasang oksigen nasal kanul dengan dosis 4 LPM
- Kesadaran klien compos mentis dengan nilai GCS E4 V5 M6
- TTV:
TD: 165/85 mmHg
N: 73 x/m
S: 36,6 oC
RR: 26 x/m
SPO2: 99 %

2. Hipervolemia berhubungan dengan penyakit gagal ginjal kronis

dibuktikan dengan:

DS:

Pasien mengatakan kaki kiri dan kanan bengkak

DO:

- Kaki klien tampak edema derajat 2, kedalaman 2 mm,

- Capillary refill time < 2 detik
- Berat badan naik 3 kg
- BB Pre HD : 63 kg
- BB Post : 60 kg
- Intake: ± 300 cc
- Output: 100 cc
- IWL: 10 x 63 kg/24 jam: 26,25 cc/jam
- Balance cairan: 300-100= 200 ml
- Uf goal 3000 ml
- Hemoglobin: 7,4 g%

7
8
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. S
Ruang Rawat : Ruang Hemodialisa
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1. Pola Napas Pola Nafas (SLKI L.01004 Manajemen Jalan Nafas (SIKI 1.01011 Hal 1. Untuk Memonitor pola nafas
Tidak Efektif Hal 95) 186) (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi: 2. Untuk Memonitor bunyi nafas
dengan keperawatan selama 3 x 7 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, tambahan (mis: gagling, mengi,
hambatan upaya jam diharapkan pola nafas usaha nafas) Wheezing, ronkhi)
napas (SDKI membaik dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: 3. Untuk Memonitor sputum (jumlah,
D.0005 Hal 26) hasil : gagling, mengi, Wheezing, ronkhi) warna, aroma)
1. Dispnea menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 4. Untuk memposisikan semi fowler
2. pengguanaan otot bantu Terapeutik: atau fowler
pernafasan menurun 4. Posisikan semi fowler atau fowler 5. Untuk mengajarkan teknik batuk
3. Frekuensi nafas Edukasi: efektif
membaik 5. Ajarkan teknik batuk efektif 6. Untuk berkolaborasi pemberian
Kolaborasi: bronkodilato, ekspetoran, mukolitik,
6. Kolaborasi pemberian bronkodilato, jika perlu.
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.

9
2. Hipervolemia Setelah dilakukan Management hipervolemia (l.03114) Observasi
(D.0022) Tindakan keperawatan Observasi
1. Dengan mengkaji
selama 1x7 jam
1. Periksa tanda gejala hypervolemia (mis. kualitas,frekuensi dada,
diharapkan pola
Ortopnea,dispnea, edema, JVP/CVP kedalaman pernafasan kita
napas klien teratur
meningkat, reflek hepatojugular positif, dapat mengetahui sejauh mana
ditandai dengan
suara napas tambahan) perubahan kondisi pasien
kriteria hasil:
2. Identifikasi penyebab hypervolemia 1. Mengetahui penyebab
sebagai berikut:
3. Monitor intake dan output cairan hypervolemia
1. Asupan cairan Terapeutik 2. Mengetahui seberapa banyak
menurun intake dan output
4. Timbang berat badan setiap hari pada
2. Output urin meningkat
waktu yang sama Terapeutik
3. Edema menuru
5. Batasi asupan cairan dan garam
4. Tekanan darah 3. Mengetahui berat badan tiap
Edukasi
membaik hari
5. Frekuensi nadi 6. Ajarkan cara membatasi cairan 4. Dengan membatasi cairan
membagi Kolaborasi dapat mengetahui intake dan
6. Turgor kulit membaik output
Kolaborasi pemberian diuretic Kolaborasi
penggantian kehilangan kalium akibat diuretic

10
 Edukasi

5. Mengetahuiberapabanyakcairan
yang masuk dan keluar
Kolaborasi

6. Pemberian diuretic Kolaborasi

penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic

11
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TANDA
TAGGAL/ KEPERAWATAN TANGAN DAN
JAM NAMA
PERAWAT
Senin, 20 Pre HD S :Ny. M mengatakan sesak nafas
November 2023 1) Mengatur posisi pasien O:
Pukul 07.00 untuk berbaring di bed - Klien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan
WIB tempat tidur - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
2) Melakukan - Klien diposisikan ke posisi semi fowler
1. Pola Napas pemeriksaan TTV - Klien diberikan oksigen nasal kanul dengan dosis 4 LPM
Tidak Efektif 3) Menyiapkan alat HD TTV:
berhubungan dan melakukan - TD: 165/85 mmHg
dengan priming - N: 63 x/menit Hermawati
hambatan upaya 4) Memasang heparin - RR: 26 x/menit
napas (SDKI sebanyak 1 cc yang - S: 36,6 C
D.0005 Hal 26) sudah di campurkan - BB Pre HD: 63 kg
dengan NaCl 0.9% A : Masalah belum teratasi
kedalam spuit 20 cc P : Intervensi dilanjutkan
yang dipasang dialat
HD

Senin, 20 Intra HD S:
November 2023 1) Melakukan pengkajian - Klien mengatakan masih merasa sesak nafas namun sudah
Pukul 12.00 pada pasien sedikit berkurang
WIB O:
- Klien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan tampak
1. Pola berkurang

12
 Napas Tidak - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Efektif - Klien diposisikan ke posisi semi fowler Hermawati
berhubungan - Klien diberikan oksigen nasal kanul dengan dosis 4 LPM
dengan - TTV:
hambatan TD: 163/85 mmHg
upaya napas N: 73 x/m
(SDKI S: 36,7 oC
D.0005 Hal RR: 24 x/m
26) SPO2: 99 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3
Senin, 20 Pre HD S: Ny. M mengatakan kakinya bengkak
November 2023 1) Melakukan O:
Pukul 07.00 pemeriksaan TTV - Kulit kering
WIB 2) Membatasi asupan - Tampak edema dibagian kaki drajat 2, kedalaman 2 mm,
Hipervolemia cairan dan garam - Capillary refill time > 2 detik
(D.0022) 3) Mengajarkan cara - Turgor kulit kering
mengukur dan - Pasien Nampak rileks dan tenang.
mencatat asupan dan - Posisi semi fowler.
haluaran TTV:
- TD: 165/85 mmHg
- N: 63 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,6 C
- BB Pre HD: 63 kg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

13
 Senin, 20 Intra HD : S : Ny. M mengatakan masih terdapat edema di kakinya
November 2023 1) Melakukan pengkajian O:
Pukul 11.00 pada pasien - Pasien Nampak rileks dan tenang.
WIB - Pasien tampak jelas ketika di ajak bicara
Hipervolemia - Posisi semi fowler
(D.0022) - Turgor kulit kering
- Tampak edema dibagian kaki
- Tampak akses AV Shunt dilengan sebelah kiri CDL yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung kedialiser.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Senin, 20 Post HD S: Ny. M mengatakan sesak nafas berkurang

November 2023 1) Melakukan O:
Pukul 12.00 pemeriksaan TTV pada - Pasien Nampak tenang, keadaan membaik
WIB pada pasien - Tampak edema dibagian kaki
2) Menghitung jumlah - Turgor kulit kering
cairan yang - BB post HD: 60 kg
dikeluarkan - Jumlah cairan yang dikeluarkan: 3000 ml
TTV:
- TD: 163/85 mmHg
- N: 73 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S: 36,6 OC
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

14
15
16