PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruangan ICU Lt 6 RSUD KOJA

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Y.S
No MR : 00- 42- 50- 93
Tanggal : 15 – 4 - 2019
Agama : islam
Alergi : tidak ada
Alamat rumah : Jl. Kompak Sedana Agung no 48 Cimanggis Depok
Diagnosa medis : SNH, Gagal nafas
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hari rawat ke : 2
Status : menikah
BB/TB : 50 kg/150 cm

II. ALASAN DI RAWAT DI ICU (termasuk riwayat sakit)

Klien masuk ruang icu dengan gagal nafas pada tanggal 13-04-2019 jam 16.50, Klien
masuk masuk IGD tanggal 13-4-2019 jam 12.24 dikarenakan penurunan kesadaran dari
jam 24.00. keluarga klien mengatakan klien post jatuh di kamar mandi 2 bulan yang lalu
dan sehabis jatuh ekstremitas kanan lemas. Keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat stroke 5 tahun yang lalu dan dahulunya klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri, riwayat DM sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Hasil CT
scan : Infrak serebri

III. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

Pernapasan : klien terpasang ventilator, rr: 29x/menit, frekuensi nafas tachypnea,
saturasi 98%, slem (+) berwarna putih kental, terpasang ETT, Terdengar
Gurgling, dinding dada asimetris, menggunakan otot bantu nafas perut.

Kardiovaskuler : TD : 112/95 mmHg, N: 105x/menit, S : 36,8OC bunyi jantung ireguler,

terdengar galop, CRT >2 detik, tidak ada perdarahan, sianosis (+), akral
hangat, hasil ronggen terdapat kardiomegali, nadi teraba kuat.

Gastrointestinal : Klien terpasang NGT, Bising usus: 10x/menit

Neurologi : kesadaran : somnolen, GCS: E4 M3 V3 – 10, reflek cahaya +/+,

babinski -, pupil 2/2, fast : wajah klien simetris, Arms : kelemahan
pada anggota gerak sebelah kanan, Speech : klien terpasang ETT, Time
± 24 menit, saraf kranial yang terganggu: saraf IX,X,XI

Genitourinari : terpasang DC, produksi urine +, urine berwarna kuning jernih, pagi 700
cc, siang 500 cc, malam 500 cc
Endokrin : Gds: 210 mg/dl, tidak ada pembesaran vena jugularis,

Muskuloskeletal : Tidak ada fraktur dan dislokasi

Integumen : Tidak ada oedem, adanya jejas di abdomen, akral terab hangat, turgor
kulit anelastis, kulit klien kering

Nutrisi : IMT : 50 kg = 50 kg = 22,2 ( berat badan ideal)

1,5 x 1,5 2,25

BBI : TB-100 (TB-100) ± 10%

150-100 (150-100) ± 10%
50-(5) – 50+(5)
45-55
Cairan : input : Rl 1000 cc/24 jam
Susu : 6X200 cc/24 jam (jam 06.10.13.16.19.22)
R avar 0,1
Total : 2300

Output : urine 1700 cc/24 jam

Iwl 500 cc
Total : 2200

Istirahatn-tidur : -

Psikososial :-

Spiritual :-

Hasil lab/diagnostik :

Tanggal 13 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan nilai rujukan

Hb 12,6 g/dl 13.5 – 18.0

Leokosit 8,94 10^3 uL 4.00 – 10.50

Hematokrit 35,6 % 42.0 – 52.0

Trombosit 334 10^3/ uL 163 – 337

Kimia Klinik
AGD
PH 7,610 7,350-7,450

PCO2 23,4 mmHg 32,0-45,0

PO2 214,2 mmHg 95,0-100,0

HCO3 23,7 meq/l 21,0-28,8

Base excess 2,1 mmol/l -2,5 - +2,5

O2 Saturasi 99,6 % 94,00-100,00

Elektrolit
Natrium (Na) 143 mEq/L 135 - 147

Kalium (k) 3,45 mEq/L 3.5 – 5.0

Clorida 100 mEq/L 96 – 108

Troponin I Kuantitatif 0,434 ng/ml <0,020

Ureum 28,0 mg/dl 16,6- 48,5

Kreatinin 0,88 mg/dl 0,51-0,95

Glukosa sewaktu 210 mg/dl 70-200

Program terapi :

1. CPG 1x75 mg jam 19

2. T Aspilet 1x80 mg jam 19
3. Bisoprolol 1x2,5 mg jam 22
4. ISDN 3x5 mg jam 22.06.14

PRENTERAL

1. Ranitidine 2x1 amp jam 16.04

2. Cefriaxone 1x2 gr jam 17
3. Mecobalamin 3x500 mg jam 16.24.08
4. Citicoline 3x1 gr jam 16.24.08
5. Inhalasi ventolin + Ns 3% 2 cc 3x/hari jam 18.02.10
Analisa Data

Tanggal 15 April 2019

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Ketidakefektifan perfusi Penurunan aliran darah ke
- Keluarga klien jaringan serebral otak
mengatakan klien
memiliki riwayat
stroke 5 tahun yang
lalu, riwayat DM
sejak 1 tahun yang
lalu
- Keluarga klien
mengatakan klien
post jatuh 2 bulan
yang lalu

DO:
- TD : 112/95 mmHg
- N : 105 x/menit
- Pola nafas ireguler
- Kesadaran samnolen
- MAP 100,6
- Terdengar galop
- Troponin I kuantitatif
0,434 ng/ml
- GDS 210 mg/dl
Ds: - Pola nafas tidak efektif Gangguan neuromuskular

Do:
- Dyspnea (+)
- RR 29x/menit
- Slem + berwarna
putih
- Kesadaran samnolen
- Terpasang ETT &
ventilator
- Terdengar gurgling
- Pola nafas tacypnea
- Hasil AGD
PH 7,610
PCO2 23,4 mmHg
PO2 214,2 mmHg
HCO3 23,7 Meq/L
Base excess 2,1
mmol/l
O2 saturasi 99.6 %
Hasil interpretasi
AGD : Alkalosis
 respiratorik
terkompensasi
sebagian
Ds: - Gangguan pemenuhan Penurunan fungsi N IX
kebutuhan nutrisi (glosofaringeal) & X (vagus)
Do:
- BB 50 KG TB 150
CM
- BBI : 45-55
- IMT : 22,2
- HB 12,6 g/dl
- HT 35,6 %
- Penurunan kesadaran
: samnolen
- Rambut tampak
rontok
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit anelastis
- Diit cair 6x200 cc/24
jam
- Riwayat DM 1 tahun
yang lalu
- Terpasang NGT
- GDS : 210 mg/dl
- Kelemahan N IX&X

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurunan aliran darah ke otak

2. Pola nafas tidak efektif b/d gangguan neuromuscular
3. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d penurunan fungsi N IX&X
4. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan intake output
5. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi
6. Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah ke jantung
7. Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparesis

Diagnosa dan perencanaan

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan /Kriteria Hasil
Ketidakefekti Setelah Mandiri
fan perfusi dilakukan
jaringan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
serebral b/d keperawatan peningkatan TIK tindakan yang sesuai
penurunan 3x24 jam 2. Monitor tanda & dalam penanganan
diharapkan gejala peningkatan klien
aliran darah
masalah klien TIK (TD meningkat, 2. Untuk mengetahui
ke otak dapat teratasi nadi meningkat, perubahan dan
bradikardi, pola nafas mengindikasikan
 dengan kriteria ireguler, penurunan berlanjutnya
hasil: kesadaran) keterlibatan/
-Tekanan darah 3. Monitor MAP pengaruh TIK
dalam batas 4. Monitor status 3. Untuk memonitor
normal (120/80 pernafasan tanda-tanda
mmHg) 5. Monitor intake dan peningkatan TIK
- tidak ada output 4. Untuk memantau
15 april peningkatan 6. Monitor penurunan adanya peningkatan
2019 TIK (>15 frekuensi jantung status pernafasan
mmHg) 7. Monitor 5. Untuk memonitor
-dapat perlambatan/ketidaksi adanya gangguan
menunjukkan metrisan respon pupil pada frekuensi
kemampuan 8. Minimalkan stimulus jantung klien
kognitif dengan dengan menyediakan 6. Untuk memonitor
baik lingkungan yang adanya penurunan
tenang kesadaran
9. Berikan posisi semi
fowler
10. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
11. Pertahankan suhu
tubuh normal

Kolaboratif

1. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi:
a. Mengganti
a. IVFD RL cairan tubuh
1.000cc/24 jam yang hilang
b. Untuk
pengencer darah
c. Untuk
b. CPG 1x75 Mg mengatasi
thrombosis atau
antitrombotik
dan untuk
c. T. Aspilet 1x80 pasien yang
Mg menderita pasca
stroke
d. Mecobalamin d. Untuk
3x500 Mg mengatasi
neuropati perifer
e. Citicolin 3x1 Gr dan untuk
membantu
tubuh
memproduksi
sel darah merah
e. Untuk
mengatasi
stroke karena
sumbatan
 Diagnosa Tujuan/
Tanggal Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan Mandiri
asuhan keperawatan 1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
3x24 jam nafas perubahan pola nafas
diharapkan masalah (frekuensi, klien
klien dapat teratasi kedalaman 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria dan usaha adanya bunyi nafas
hasil: nafas) tambahan
- RR dalam batas 2. Monitor 3. Untuk mengetahui
normal bunyi nafas jumlah, warna dan
- Pernafasan tambahan aroma sputum klien
normal 3. Monitor dan untuk mendeteksi
- Tidak ada sputum pemeriksaan lebih
dipsneu dan (jumlah, lanjut
sianosis warna dan 4. Untuk mengetahui
- Tidak terdapat aroma) masukan dan haluaran
penggunaan otot 4. Monitor input cairan klien
bantu nafas dan output 5. Untuk mengurangi
- Jalan nafas cairan sesak pada klien
paten 5. Monitor 6. Untuk mengetahui ada
- Mampu saturasi atau tidaknya distress
Pola nafas mengidentifikasi oksigen pernafasan
tidak efektif dan mencegah 6. Monitor 7. Untuk mengurangi
15 april
b/d gangguan faktor yang AGD sesak pada klien
2019
neuromuscular dapat 7. Atur posisi 8. Agar jalan nafas klien
menghambat semi fowler bisa paten
jalan nafas 8. Pertahankan 9. Untuk mengurangi
kepatenan hipoksia
jalan nafas 10. Untuk membantu
9. Lakukan klien dalam bernafas
suction < 15
detik
10. Pemasangan
ventilasi dan
ETT
Kolaborasi
Kolaborasi 1. Digunakan untuk
1. Kolaborasi mengobati penyakit
dengan saluran pernapasan .
dokter dalam termasuk obat
pemberian golongan agonis
terapi obat adrenoreseptor
inh (ventolin
+ Ns 3% 2cc)
3x/hari
 Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan /Kriteria Hasil
Gangguan Setelah Mandiri
pemenuhan dilakukan
nutrisi b/d asuhan 1. Monitor masukan 1. Untuk memantau
penurunan keperawatan intake intake klien
fungsi N 3x24 jam 2. Monitor kadar adekuat/tidak
diharapkan HB,HT &GDS 2. Untuk memantau
IX&X
masalah klien 3. Monitor konjungtiva kadar nutrisi pada
dapat teratasi dan turgor kulit klien
dengan kriteria 4. Monitor muntah 3. Untuk mencegah
hasil: 5. Monitor adanya adanya tanda-tanda
15 april -intake adekuat penurunan BB malnutrisi
2019 - konjungtiva 6. Lakukan 4. Untuk memantau
ananemis pemasangan NGT output klien
Turgor kulit dan Suction 5. Untuk memantau
baik status nutrisi klien
-HB & HT Kolaboratif seimbang atau tidak
dalam batas 6. Untuk membantu
normal 1. Kolaborasi dengan klien dalam
-BBI dalam dengan ahli gizi pemenuhan nutrisi
batas normal dalam pemberian diit
-IMT dalam Kolaborasi
batas normal 1. Untuk
- GDS dalam mengoptimalkan
batas normal intake klien sesuai
dengan kondisi klien

Implementasi dan Evaluasi

Dx Tgl/Jam Implementasi dan Respon Evaluasi (SOAP) Paraf

Dx I Tgl 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
15/04/2019 peningkatan TIK O: TD 120/100 mmHg
Jam 10.00 R : klien memiliki tanda- N 101 x/menit
s/d 14.00 tanda peningkatan TIK RR 25 x/menit
2. memonitor tanda dan gejala S 36oc
peningkatan TIK Map : 106,6
R: TD = 120/100, N = 101, Pupil 2/2, reflek +/+
penurunan kesadaran Input 2300 cc
3. memonitor MAP Output 2200 cc
R: 106,6 A: masalah teratasi sebagian
4. memonitor status pernafasan P: lanjutkan intervensi
R : RR 25x/menit
Dx II Tgl 1. Monitor pola nafas S:-
15/04/2019 R: pola nafas klien kusmaul O: RR 25 x/menit
Jam 10.00 2. Monitor suara nafas Klien masih terlihat agak
s/d 14.00 tambahan sesak,
R: terdapat gurgling slem +
3. Monitor sputum terdengar gurgling,
R: warna putih bau khas kesadaran samnolen.
4. Monitor input dan output Saturasi oksigen 100% ,
R: intake 2300, output 2200 input 2300 cc, output 2200
5. Monitor saturasi oksigen cc
 R: saturasi oksigen 100 % A: masalah teratasi sebagian
6. Monitor AGD P: lanjutkan intervensi
R: -
7. Mnegatur posisi semi fowler
R: nafas klien tampak lebih
enak dengan posisi semi
fowler
8. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
9. Melakukan suction minimal
3x/sift
10. Memberikan inh (Ventolin +
Ns 3% 2cc)
Dx III Tgl 1. Memonitor masukan intake S: -
15/04/2019 R: klien terpasang NGT O: klien terpasang NGT
Jam 10.00 dengan diit cair HB 12,6 g/dl
s/d 14.00 2. Memonitor kadar HB,HT HT 35,6 %
&GDS GDS 210 mg/dl
R: HB 12,6 g/dl, HT 35,6 %, Konjungtiva ananemis
GDS 210 mg/dl Turgor kulit anelastis
3. Memonitor konjungtiva dan Klien tidak ada muntah
turgor kulit Penurunan BB 5 kg dari
R: konjungtiva ananemis, sebelum sakit
turgor kulit anelastis klien mendapat diit cair DM
4. Memonitor muntah 6X200 cc/24 jam
R: klien tidak ada muntah A: masalah teratasi sebagian
5. Memonitor adanya P: Lanjutkan intervensi
penurunan BB
R: BB sebelum sakit 55 kg,
sesudah sakit 50 kg
6. Melakukan Kolaborasi
dengan dengan ahli gizi
dalam pemberian diit
R: klien diberikan diit cair
khusus DM 6X200 cc/24 jam

Dx I Tgl 1. Mengidentifikasi penyebab S:-

16/04/2019 peningkatan TIK O: TD 110/100 mmHg
Jam 08.00 2. R : klien memiliki tanda- N 108 x/menit
s/d 13.00 tanda peningkatan TIK RR 27 x/menit
3. memonitor tanda dan gejala S 36oc
peningkatan TIK Map : 103,3
R: TD = 110/100, N = 108, Pupil 2/2, reflek +/+
penurunan kesadaran Input 2300 cc
4. memonitor MAP Output 2000 cc
R: 103,3 A: masalah teratasi sebagian
5. memonitor status pernafasan P: lanjutkan intervensi
R : RR 27x/menit
6. Monitor intake output
R: intake 2200, output 2000
7. Monitor respon pupil
R: ukuran pupil 2/2, reflek
cahaya +/+
Dx II Tgl 1. Monitor pola nafas S:-
16/04/2019 R: pola nafas klien kusmaul O: RR 25 x/menit
Jam 08.00 2. Monitor suara nafas Dyspnea +
s/d 13.00 tambahan slem +
R: terdapat gurgling terdengar gurgling,
3. Monitor sputum kesadaran samnolen.
R: warna putih bau khas Saturasi oksigen 100% ,
4. Monitor input dan output input 2200 cc, output 2000
R: intake 2200, output 2000 cc
5. Monitor saturasi oksigen A: masalah teratasi sebagian
R: saturasi oksigen 99 % P: lanjutkan intervensi
6. Monitor AGD
R: -
7. Mnegatur posisi semi fowler
R: nafas klien tampak lebih
enak dengan posisi semi
fowler
8. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
9. Melakukan suction minimal
3x/sift
10. Memberikan inh (Ventolin +
Ns 3% 2cc)
Dx III Tgl 1. Memonitor masukan intake S: -
16/04/2019 R: klien terpasang NGT O: klien terpasang NGT
Jam 08.00 dengan diit cair GDS 300 mg/dl
s/d 13.00 2. Memonitor kadar HB,HT Konjungtiva ananemis
&GDS Turgor kulit anelastis
R:GDS 300 mg/dl Klien tidak ada muntah
3. Memonitor konjungtiva dan Penurunan BB 5 kg dari
turgor kulit sebelum sakit
R: konjungtiva ananemis, klien mendapat diit cair DM
turgor kulit anelastis 6X200 cc/24 jam
4. Memonitor muntah A: masalah teratasi sebagian
R: klien tidak ada muntah P: Lanjutkan intervensi
5. Memonitor adanya
penurunan BB
R: BB sebelum sakit 55 kg,
sesudah sakit 50 kg
6. Melakukan Kolaborasi
dengan dengan ahli gizi
dalam pemberian diit
R: klien diberikan diit cair
khusus DM 6X200 cc/24 jam

DX I TgL 1. Mengidentifikasi penyebab S:-

17/04/2019 peningkatan TIK O: TD 125/90 mmHg
Jam 21.00 2. R : klien memiliki tanda- N 105 x/menit
s/d 12.00 tanda peningkatan TIK RR 22 x/menit
3. memonitor tanda dan gejala S 36oc
peningkatan TIK Map : 101,6
R: TD = 125/90, N = 105, Pupil 2/2, reflek +/+
penurunan kesadaran Input 2000 cc
4. memonitor MAP Output 2000 cc
R: 101,6 A: masalah teratasi sebagian
 5. memonitor status pernafasan P: lanjutkan intervensi
R : RR 22x/menit
6. Monitor intake output
R: intake 2000, output 2000
7. Monitor respon pupil
R: ukuran pupil 2/2, reflek
cahaya +/+
8. Menyediakan lingkungan
yang tenang
DX II TgL 1. Monitor pola nafas S:-
17/04/2019 R: pola nafas klien kusmaul O: RR 22 x/menit
Jam 21.00 2. Monitor suara nafas Dyspnea +
s/d 12.00 tambahan slem +
R: terdapat gurgling terdengar gurgling,
3. Monitor sputum kesadaran samnolen.
R: warna putih bau khas Saturasi oksigen 100% ,
4. Monitor input dan output input 2000 cc, output 2000
R: intake 2000, output 2000 cc
5. Monitor saturasi oksigen A: masalah teratasi sebagian
R: saturasi oksigen 100 % P: lanjutkan intervensi
6. Monitor AGD
R: -
7. Mnegatur posisi semi fowler
R: nafas klien tampak lebih
enak dengan posisi semi
fowler
8. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
9. Melakukan suction minimal
3x/sift
10. Memberikan inh (Ventolin +
Ns 3% 2cc)
DX III TgL 1. Memonitor masukan intake S: -
17/04/2019 R: klien terpasang NGT O: klien terpasang NGT
Jam 21.00 dengan diit cair GDS 250 mg/dl
s/d 12.00 2. Memonitor kadar HB,HT Konjungtiva ananemis
&GDS Turgor kulit anelastis
R: GDS 250 mg/dl Klien tidak ada muntah
3. Memonitor konjungtiva dan Penurunan BB 5 kg dari
turgor kulit sebelum sakit
R: konjungtiva ananemis, klien mendapat diit cair DM
turgor kulit anelastis 6X200 cc/24 jam
4. Memonitor muntah A: masalah teratasi sebagian
R: klien tidak ada muntah P: Lanjutkan intervensi
5. Memonitor adanya
penurunan BB
R: BB sebelum sakit 55 kg,
sesudah sakit 50 kg
6. Melakukan Kolaborasi
dengan dengan ahli gizi
dalam pemberian diit
R: klien diberikan diit cair
khusus DM 6X200 cc/24 jam
WOC KASUS

Riwayat DM 1 tahun yang lalu

penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis)

aliran datah terhambat

(Menyebabkan penurunan aliran darah dan suplai darah ke otak)

endotel rusak

Cairan plasma hilang

edema serebral

Perfusi jaringan
Peningkatan TIK serebral tidak efektif

Arteri vertebra basilaris Menekan pusat pernapasan (hipotalamus) di batang otak

penurunan fungsi N IX &X hipoventilasi

Proses menelan tidak efektif gagal nafas

reflek menurun PO2 menurun, PCO2 meningkat

Disfagia gangguan difusi oksigen dan karbondioksida

 Anoreksia penurunan oksigen ke jaringan

sianosis
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari alkalosis respiratorik
kebutuhan tubuh

gangguan pada ventilasi ( pengembangan paru bermasalah,

otot-otot pernafasan tidak bekerja)

diberikan bantuan alat mekanik pernafasan (ventilator)

Pola nafas tidak

efektif