KUESIONER

No. kuesioner (diisi oleh peneliti):

====================================================================

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara/i yang sebenarnya

2. Beri tanda ceklis () pada kolom yang telah tersedia sesuai dengan jawaban yang
paling tepat menurut Bapak/Ibu/Saudara/i
3. Pada pertanyaan yang mempunyai kelanjutan atau perlu penjelasan, harap diberi
keterangan

====================================================================

A. Inti Komunitas
1. Data Demografi
Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga (KK) :
b. RW/RT :
c. Alamat Rumah :
d. Suku :
e. Daftar jumlah anggota keluarga :
Hubungan Status
Jenis Pendidikan Pekerj
No Nama Agama Usia dalam perkaw
Kelamin terakhir aan
keluarga inan
 F. Tipe keluarga (di isi oleh peneliti) :

B. Data Subsistem Komunitas

1. Lingkungan
1) Jenis bangunan rumah
( ) Permanen ( ) Non permanen ( ) Semi permanen

2) Bagaimana dengan lingkungan daerah halaman rumah anda ?

( ) Sempit ( ) Luas

3) Bagaimana terkait lingkungan terbuka di daerah rumah anda ?

( ) Ada sungai, got, jalan ( ) Ada sungai, ada jalan, tidak ada got
( ) Ada got, ada jalan, tidak ada sungai ( ) Ada sungai, ada got, tidak ada jalan

4) Bagaimana dengan tempat ibadah di lingkungan daerah rumah anda saat ini ?
( ) Ada masjid/mushola, gereja ( ) Ada masjid/mushola, tidak ada gereja
( ) Ada gereja, tidak ada masjid/mushola ( ) Tidak ada semua

5) Dimana tempat kebiasaan masyarakat berkumpul di lingkungan daerah rumah

anda ?
( ) Lapangan ( ) Rumah RT ( ) Saung ( ) Lain-lain
 6) Bagaimana terkait kebersihan di lingkungan daerah rumah anda ?
( ) Kurang baik ( ) Baik ( ) Sangat baik

7) Apakah jendela dirumah dibuka setiap hari ?

( ) Ya ( ) Tidak
8) Apakah keluarga memiliki hewan peliharaan ?
( )Ya ( ) Tidak

Jika memiliki hewan peliharaan, dimana letak kandang tersebut ?

( ) Dalam rumah ( ) Luar rumah

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1) Apa sarana pelayanan kesehatan yang ada di lingkungan sekitar daerah anda ?
( ) Klinik 24 Jam ( y) Puskesmas
( ) Bidan ( ) Rumah sakit
( ) Posbindu ( ) Posyandu

2) Tempat pelayanan kesehatan apa yang sering dikunjungi oleh bapak/ibu ?

( ) klinik ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) lain-lain, sebutkan

3) Bagaimana sistem pelayanan kesehatan di lingkungan daerah anda ?

( ) Melalui puskemas ( ) Melalui kader
( ) Datang langsung ke tempat pelayanan

4) Apa saja fasilitas sosial yang ada di lingkungan daerah anda ?

( ) Toko ( ) Pasar ( ) Swalayan
5) Bagaimana dengan jangkauan jarak menuju fasilitas sosial di lingkungan daerah
anda ?
( ) Jauh ( ) Cukup jauh ( ) Dekat ( ) Sangat dekat
 6) Fasilitas pembiayaan kesehatan yang di gunakan oleh keluarga ?
( ) BPJS ( )Asuransi ( ) Biaya sendiri ( ) Lain-lain

3. Ekonomi
1) Apa jenis pekerjaan yang anda lakukan saat ini ?
( ) Buruh ( ) Perkantoran ( ) Pabrik ( ) Pengajar/guru ( ) Serabutan
( ) Petugas pelayanan masyarakat ( ) Tidak bekerja ( ) Lain-lain

2) Berapa jumlah penghasilan rata-rata perbulan ?

( ) < Rp. 4.300.000 ( ) > Rp.10.000.000
( ) Rp. 4.300.000 – Rp. 10.000.000

3) Berapa jumlah pengeluaran rata-rata perbulan ?

( ) < Rp. 4.000.000 ( ) Rp.4.000.000 – Rp. 5.000.000
( ) > Rp. 5.000.000

4. Keamanan dan Transportasi

1) Bagaimana sistem keamanan lingkungan di daerah anda ?
( ) Siskamling ( ) Security/satpam ( ) Terbentuk jadwal ronda

2) Adakah fasilitas penanggulangan kebakaran di lingkungan daerah anda ?

( ) Ada ( ) Tidak ada

3) Jenis kejahatan apakah yang sering terjadi di lingkungan daerah anda ?

( ) Pencurian ( ) Pembunuhan ( ) Pemerkosaan ( ) Aktivitas narkoba
( ) Tidak ada sama sekali

4) Bagaimana kondisi jalan di lingkungan sekitar ?

( ) Becek dan berlubang ( ) Berlumpur/ tanah
( ) Menggunakan semen/ beraspal ( ) Berbatu
5. Kualitas air dan Sanitasi
1) Apakah ada peenyediaan air bersih di lingkungan daerah anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada

2) Apa jenis sumber air yang anda gunakan sehari-hari oleh keluarga ?
( ) Sumur ( ) Jet pump ( ) PAM

3) Bagaimana kualitas sumber air di lingkungan daerah anda ?

( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau
( ) Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
4) Adakah sarana pembuangan air limbah di lingkungan daerah anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada

6. Pengolahan limbah
1) Apakah ada sarana pembuangan sampah di lingkungan daerah anda ?
( ) Ada ( ) Tidak ada

2) Bagaimana cara pengelolaan sampah di daerah anda ?

( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Lain-lain

3) Apa sumber polusi yang sering terjadi di lingkungan daerah anda ?

( ) Pabrik ( ) Rumah tangga ( ) Industry ( ) Tidak ada
4) Kondisi pembuangan sampah ?

( ) terbuka ( ) tertutup

7. Kebijakan Pemerintah
1) Apa program pemerintah yang digunakan oleh masyarakat di RW 07?
( ) Askeskin ( ) Jampersal ( )Raskin ( )Jamkesmas
( ) KB ( ) Imunisasi ( ) Lain-lain, sebutkan...
 8. Sistem Komunikasi
1) Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita/kegiatan
( ) Melalui telepon ( ) Bertemu langsung ( ) Undangan
( ) Speaker masjid ( ) Lain-lain, sebutkan…
2) Apakah ada sarana alat komunikasi umum di daerah anda ?
( ) Ada, sebutkan…….. ( ) Tidak ada

9. Pendidikan
1) Apakah ada tempat pendidikan formal di RW 07 ?
( ) Jika ada, apa saja:
a. PAUD b. TK c. SD d. SMP e. SMA f. Kampus
( ) Tidak ada

2) Apakah ada tempat pendidikan Non formal di RW 07?

( ) Jika ada, apa saja: a. TPA b. Kursus c. Pengajian
( ) Tidak ada

10. Reakreasi
1) Adakah tempat rekreasi disekitar tempat tinggal anda?
( ) ada, dimana: a. Taman bermain b, Lapangan
( ) tidak ada
2) Apa kebiasaan rekreasi yang sering digunakan oleh masyarakat di daerah anda ?
( ) Makan bersama ( ) Pergi ke taman bermain ( ) Kumpul bersama
( ) lain-lain, sebutkan ……

Pertanyaan Jika Bapak/ibu mempunyai bayi/balita (0 s/d 5 tahun)

1. Jenis kelamin bayi/ balita yang keluarga miliki?

( ) laki-laki ( ) perempuan
2. Usia bayi/ balita yang keluarga miliki ?.........Bulan
3. Berat badan terakhir bayi/ balita? …………Kg
4. Panjang Badan terakhir bayi/ balita? …………Cm
5. Riwayat imunisasi pada balita? Berikan Tanda ceklis (√) bila balita pernah melakukan
imunisasi
Jenis imunisasi Usia bayi/ balita Ya Tidak
Hepatitis B 0-7 hari
BCG 1 bulan
Polio 1 1 bulan
DPT 1 2 bulan
Polio 2 2 bulan
DPT 2 3 bulan
Polio 3 3 bulan
DPT 3 4 bulan
Polio 4 4 bulan
Campak 9 bulan

6. Apakah penyakit pada bayi/ balita yang muncul 3 bulan terakhir? Berikan Tanda ceklis bila
balita mempunyai salah satu riwayat penyakit di bawah ini.
Penyakit Ya Tidak
ISPA
Diare
DBD
Demam
Kejang

7. Apakah bayi bapak/ibu mendapatkan ASI?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, sampai usia berapa bayi mendapatkan ASI?
( ) 0-6 bulan ( ) 6-24 bulan ( ) > 24 bulan
8. Makanan pendamping ASI diberikan pada usia?

( ) <6 bulan ( )> 6 bulan

9. Apakah anak dibawa ke POSYANDU ?
( ) Ya ( ) Tidak

10. Jika YA, apakah rutin dibawa ke POSYANDU setiap bulannya ?

( ) Ya ( ) Tidak
11. Apakah timbangan anak ibu dibawah garis merah ?
( ) Ya ( ) Tidak

12. Jenis makanan apa yang diberikan pada balita ibu ?

( ) ASI ( ) Nasi ( ) Makanan pendamping ASI

13. Apa usaha ibu jika anak tidak mau makan ?

( ) Diberi vitamin ( ) Diberi jajan warung ( ) Dibiarkan saja

Pertanyaan Jika Bapak/Ibu mempunyai anak usia sekolah 5-12 tahun

1. Jenis kelamin anak usia sekolah yang keluarga miliki?

( ) laki-laki ( ) perempuan
2. Berapa usia anak sekolah yang keluarga miliki ?.........Tahun………… Bulan
3. Berat badan terakhir anak sekolah? …………Kg
4. Tinggi Badan terakhir anak usia sekolah? …………Cm

5. Apakah anak memiliki riwayat penyakit ? (3 bulan terakhir) Berikan Tanda ceklis (√) bila pernah
Riwayat penyakit Ya Tidak
DBD
ISPA
Diare
Tipes
Penyakit Kulit
6. Apakah anak memilih jajanan yang sehat?
( ) ya ( ) tidak

7. Apakah anak selalu sarapan pagi sebelum berangkat ke sekolah?

( ) ya ( ) tidak

8. Apakah sebelum dan sesudah makan anak keluarga mencuci tangan?

( ) ya ( ) tidak

9. Seberapa sering keluarga memeriksa kuku anak?

( ) <1 minggu ( )>1 minggu ( ) tidak pernah

10. Apakah anak sering jajan di pinggir jalan?

( ) ya ( ) tidak

Pertanyaan jika bapak/ibu ada remaja (13-21 tahun)

1. Jenis kelamin remaja yang keluarga miliki?

( ) laki-laki ( ) perempuan
2. Berapa usia remaja yang keluarga miliki ?.........Tahun………… Bulan
3. Berat badan terakhir remaja? …………Kg
4. Tinggi Badan terakhir remaja? …………Cm
5. Kegiatan apa yang dilakukan remaja bila dirumah?
( )belajar ( ) nonton TV ( )LES ( ) tidak ada kegiatan

6. Masalah kesehatan tiga bulan terakhir. Berikan Tanda ceklis (√) bila pernah

Penyakit Ya Tidak
ISPA
TB
Typus
 DBD
Gastritis

7. Apakah anak remaja di keluarga merokok:

( ) ya ( ) tidak

8. Apakah remaja mengikuti kegiatan remaja dilingkungan tempat tinggal?

( ) ya ( ) tidak
Jika ya, kegiatan organisasi apa yang diikuti oleh anak remaja keluarga?
( ) karang taruna ( ) remaja masjid ( ) lain-lain, sebutkan...

9. Apa yang dilakukan remaja bila ada waktu luang?

( ) menonton Tv ( ) kumpul dengan teman/nongkrong
( ) olahraga ( ) lain-lain, sebutkan….

4. Apakah remaja memiliki teman dalam lingkungan tempat tinggal yang terkena narkoba?
( ) Ya ( )Tidak

5. Adakah di lingkungan keluarga ada yang meninggal karena NARKOBA?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada berapa jumlahnya?
( ) 2-5 orang ( ) >5orang ( ) <2orang
6. Apakah anak bapak/ibu pernah tawuran/ berkelahi?
( ) Ya ( ) Tidak

Dewasa

1. Jenis kelamin dewasa yang keluarga miliki?

( ) laki-laki ( ) perempuan
2. Berapa usia dewasa yang keluarga miliki ?.........Tahun
3. Berat badan terakhir dewasa? …………Kg
4. Tinggi Badan terakhir dewasa? …………Cm
5. Apakah dikeluarga memiliki riwayat penyakit? Jenis penyakit uang diderita dalam 3 bulan
terakhir. Berikan Tanda ceklis (√) bila pernah

Penyakit Ya Tidak
Hipertensi
Diabetes Militus
TBC
Stroke
DHF
ISPA
6. Apakah dikeluarga ada yang merokok?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, berapa bungkus menghabiskan dalam sehari?
( ) < 1 bungkus ( ) 1 bungkus ( ) > 1 bungkus
7. Adakah dikeluarga yang mengkonsumsi alkohol?
( ) Ya ( ) Tidak

Lansia

1. Jenis kelamin lansia yang keluarga miliki?

( ) laki-laki ( ) perempuan
2. Berapa usia lansia yang keluarga miliki ?.........Tahun
3. Berat badan terakhir lansia? …………Kg
4. Tinggi Badan terakhir lansia? …………Cm
5. Apakah dikeluarga memiliki riwayat penyakit? Jenis penyakit uang diderita dalam 3 bulan
terakhir. Berikan Tanda ceklis (√) bila pernah
Penyakit Ya Tidak
Hipertensi
Diabetes
ISPA
TBC
 Stroke
Pengapuran tulang
Reumatik

6. Apakah adakah posbindu lansia di RT ini ?

( ) Ya ( ) Tidak

7. Apakah lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga ?

( ) Ya ( ) Tidak

8. Apakah kegiatan keagamaan yang sering diikutin lansia ?

( ) Pengajian
( ) Sholat berjamaah
( ) Dll......

9. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari pada lansia

( ) Mandiri
( ) Dibantu

10. Adakah gangguan atau masalah emosional yang dirasakan oleh lansia ?
( ) Susah tidur
( ) Merasa kesiapan
( ) Sering gelisah
( ) Merasa banyak pikiran
( ) Merasa cemas dan khawatir

11. Bagimana komunikasi lansia di dalam keluarga ?

( ) Baik ( ) Tidak
12. Adakah lansia pernah jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
( ) iya , ....X
( ) Tidak