LAPORAN PENDAHULUAN

Oleh:
WINDY ANGGESTI
17301048

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes) PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2020
 KASUS
Ny. E usia 58 Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan terakhir: Perguruan
Tinggi Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat :Pekanbaru sedang dirawat di ruang ICU Sejak 3
bulan yang lalu, klien didiagnosa gagal ginjal dan sudah menjalani hemodialisa sebanyak 6 kali.

Klien masuk IGD dengan Keluhan Utama Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas, tiba-tiba
klian muntah darah. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data Klien tidak sadar (Sopor coma)
dengan GCS E2 Vet M3. Klien terpasang ETT ventilator dengan mode ventilasi: ASV, FiO2 :
50%, PEEP: 10, Tidal volume :70, RR: 24x/menit, SPO2:95%. Keadaan umum suhu : 36,8 oC,
respirasi rate : 25 x/menit, nadi : 94 x/menit, tensi : 92/47 mmHg dan SpO2: 96 %. Terdengar
suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri). Terlihat penumpukan secret di
dalam ETT . Berat badan : 50 kg. Kepala Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak
bercabang dan sebagian ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan. Mata Konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikhterik, bentuk normal, reflek pupil terhadap cahaya baik, luas
pandang dan gerakan bola mata sulit untuk dikaji, tidak memakai kaca mata, tidak ada
peningkatan tekanan intraokuler, pengelihatan sulit dikaji. Hidung Bentuk simetris, tidak ada
lesi, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, terpasang NGT. Telinga Bentuk
normal, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. . Mulut Mukosa mulut lembab,
bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan
pada tonsil. terpasang ETT, terdapat secret pada ETT.

Leher Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
kelenjar getah bening tidak membesar. Paru Inspeksi: Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
benjolan Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba lebih kerasPerkusi:
Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri) Auskultasi: Terdengar
suara ronchi pada bronkus dan lapang paru (kanan dan kiri)8. Jantung Inspeksi: Tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat pada intercosta ke IV-VPalpasi: Tidak ada nyeri
tekanPerkusi: Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral sinistraAuskultasi: Reguler .
Abdomen Inspeksi: Datar, tidak ada lesiAuskultasi: peristaltic usus 10x/menitPerkusi: Suara
timpani pada perut kanan bawah, perut kiri atas dan bawah, suara pekak pada perut kanan
atas.Palpasi: Tidak ada pembesaran hepar

Ekstremitas Atas Kanan: Ada oedem, kekuatan otot 1 Kiri: Ada oedem, kekuatan otot 1,
terpasang infus Bawah Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1 Kiri: tidak ada oedem, kekuatan
otot 111. Genetalia dan Anus Bersih, terpasang kateter, pada anus tidak terdapat hemoroid12.
KulitKulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik. 13. KukuBentuk normal, capillary
refill kembali kurang dari 2 detik

Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus . Riwayat Kesehatan Keluarga klien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini tetapi ada anggota
keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yaitu ibu dari klien . sekitar
1 bulan yang lalu klien didiagnosa menderita penyakit CKD, klien melakukan hemodialisa
sebanyak 6 kali sampai sekarang. Keluarga pasien mengatakan penanganan pada anggota
keluarganya yang sakit adalah dengan melihat berat ringannya penyakit. Jika hanya penyakit
biasa seperti flu, demam dan masuk angin, keluarga akan menanganinya sendiri karena di rumah
sudah disediakan obat-obatan. Namun , jika sakit berat atau tidak kunjung sembuh maka
keluarganya akan membawa ke poliklinik atau RS terdekat.. Sebelum Sakit Keluarga klien
mengatakan bahwa klien makan 3 kali sehari (nasi, lauk, sayur) dan minum + 6 gelas sehari @
250cc Selama Sakit Klien tidak bisa makan sendiri karena klien mengalami penurunan
kesadaran. Klien di pasang NGT dan mendapat diit susu . Pola Eliminasi Sebelum Sakit Klien
BAB 1 kali sehari dengan konsistensi: lembek, tidak ada lender, tidak ada darah, berwarna
kuning kecoklatanKlien BAK 5 kali sehari sebanyak @ + 250 cc dengan warna kuning jernih,
tidak ada darah Selama Sakit Klien BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lender,
berwarna kuning kecoklatan.Klien BAK (pasien memakai DC) sebanyak + 400 cc, berwarna
kuning jernih .

Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bisa
berkegiatan secara mandiri. Klien melakukan kegiatan di rumah tangga. Selama Sakit Klien
tampak bedrest total, Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Semua kebutuhan dasar
dibantu oleh perawat Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Kluarga klien mengatakan tidak
ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Klien tidak
tidur siang. Klien dapat tidur dengan nyenyak. Selama Sakit Klien mengalami penurunan
kesadaran jadi klien tampak tidur terus. Pola Kognitif & SensoriSebelum sakit Sensori: Semua
pancaindra pasien berfungsi dengan baik.Kognitif: Pasien tidak mengalami penurunan memory
dan proses pikir.Selama Sakit Sensori: Sulit untuk dikajiKognitif: Sulit untuk dikaji . Pola
Persepsi Dan Konsep Diri Sebelum sakit Persepsi: Sulit untuk dikaji Konsep diri: Sulit untuk
dikajiSelama sakit Persepsi: Sulit untuk dikaji Konsep diri: Sulit untuk dikaji. Pola Hubungan
Dan Peran Sebelum Sakit Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 3 anak yang
sudah menikah semua. Hubungan pasien dengan keluarga dang masyarakat sekitar terjalin
dengan baik.Selama SakitHubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sulit untuk di kaji
karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

Pola Mekanisme Penanggulangan Koping Dan StresSebelum Sakit Klien mengungkapkan

masalah yang dialaminya pada anaknya.Selama Sakit Sulit untuk dikaji . Pola Reproduksi dan
Seksualitas Klien sudah menikah dan memiliki 3 anak, selama sakit klien di temani oleh
anaknya. Pola Tata Nilai Dan KepercayaanSebelum Sakit Pasien beragama Islam dan
menjalankan ibadah sholat 5 waktu secara rutin.Selama sakit Selama di rumah sakit pasien tidak
bisa menjalankan ibadah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Jenis
Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
9 /2/2020 Total protein 6.6 g/dL 6.0-8.0
 Albumin 3.5 g/Dl 3.4-4.8
Globulin 3.1 g/Dl 2.5-3.0
SGOT 137 U/L <50
SGPT 82.1 U/L <49
12/2/2020 BGA Laktat
Ph 7.391 7.37-7.45
pCO2 23.3 mmHg 35-45
pO2 163.6 mmHg 71-104
BE.EC -11.0 Mmol/L
B.E -9.I mmol/L -2 – 3
HCO3 14.3 mmol/L 21-28
TCO2 15.0 mmol/L
SO2 99.5 % 94-98
Laktat 0.6 mmol/L 0.7-2.5
Hb 6.1 g/dL 11.7-15.5
Na+ 137.5 mmol/L 136-146

K+ 5.421 mmol/L 3.5-5.1

Ca++ 0.52 mmol/L 1.09-1.30

GDS 170 mg/dL <120
Kimia Klinik
Natrium 138 mmol/L 135-147
Kalium 3.80 mmol/L 3.5-5.0
14/2/2020 Ureum 244 mg/dL <31
Creatinin 7.9 mg/dL 0,45-6,3
Hematologi
Hb 11,8 g/dL 11,7-15,5
Lekosit 33,6 10^g/L 3,6-11,0
Trombosit 100 10^g/L 150-400
Hematokrit 32,9 % 36-46
Terapy obat-obatan

Cara Masuk Jenis Obat Dosis

Injeksi Stomacer 3x1 gr
Ceftriaxone 1x2 gr
Brainect 2x500 mg
Kalnex 3x500 mg
Syringe Pump Actrapid 1,5 IU

Infus RL 20 tetes / menit

Diet Nepresol 100 cc 6 x / hari

MCP KASUS

Key assement :
DX1 : bersihan jalan nafas tidak efektif DX2 : ketidakstabilan kadar glukosa darah
b.d spase jalan nafas  Sesak nafas b.d resitensi insulin
DS:  Terpasang ETT DS:
 Pasien tidak sadar ( soporcoma )  Terdengar suara rochi  Klien tidak sadar
DO: pada brokus dan DO :
 Klien tampak sesak nafas lapang paru (kanankiri)  Pasien tidak sadar (suporcoma)
 Terdengar suara rochi pada  Secret  Pasien mempunyai penyakit
brokus dan lapang paru  Lekosit 33,6 10^g/L diabetes militus
(kanankiri)  Trumbosit 100 10^g/L  GDS 170 mg/dL
 Penumpukan secret didalam  Ureum 244 mg/dL  RR 25x/menit
ETT  Hb 61 g/dL  TD: 92/42 mmHg
 ETT Veltilator dengan mode  Nadi : 94 x/menit
ventilasi; ASV  Natrium 138 mmol/L
 FiO2 50% Terapi:
 PEEP ; 10
 RR 25x/menit
 TD: 92/42 mmHg
Terapi : infus RL 20 tetes/ menit

DX3 : Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d

disfungsi ginjal
DS :
DS:
 Klien muntah darah
DO :
 Pasien tidak sadar (suporcoma)
 Sakit Klien tidak bisa makan sendiri
karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
 RR 25x/menit
 TD: 92/42 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
 Natrium 138 mmol/L
 K+ 5.421 mol/dL
Terapi:
INTERVENSI
1. Dx1 : bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spase jalan nafas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas
pasien teratasi dengan kraktial hasil : SLKI( bersihan jalan nafas )
- Produksi sputum men
- urun
- Frekuensi nafas membaik
- Pola nafas membaik
Intervensi SIKI (Manajemen jalan nafas buatan)
O:
- Monitor posisi selang ETT ,terutama setelah megubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
- Monitor kulit area stoma trakeostomi
T:
- Kurangi tekanan balon secaraperiodik tiap shift
- Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mengcegah ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat
- Berikan pre-oksigen 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah
penghisapan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara begantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut
E:
- Jelaskan pada pasien/keluarga tujuan dilakukan pemasangan jalan nafas buatan
K:
- Kolaborasi intubasi ulang jika berbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
2. DX2 : ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resitensi insulin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa
darah pasien teratasi dengan kraktial hasil : SLKI(kestabilan kadar glukosa darah )
- Kasadaran meningkat
- Kadar glukosa darah membaik

Intervensi Manajemen hiperglikemia

O:
- Identifikasi kemungkinan peyebab hiperglikemia
- Monitor kadar gula darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor keton urin,kadar analisa gas darah,elektrolit, tekanandarah ortostatik dan frekuensi nadi
T:
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap adaa atau memburuk
E:
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- anjarkan pegelolaan diet
K:
- kolaborasi pemberian insulin jika perlu
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d disfungsi ginjal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam keseimbangan elektrolit pasien teratasi
dengan kraktial hasil : SLKI(keseimbangan elektrolit)
- natrium meningkt
- kalium meningkat
Intervensi (pemantauan elektrolit)
O:
- identifikasi kemungkinsn peyebab ketidakseimbangan elektrolit
- monitor mual dan muntah
- monitor tanda tandahhiperglekrmia
T:
- Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu