LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK CCSA II GRUP 1 KELOMPOK 7

KEPERAWATAN ANAK
“ASKEP ACUTE LIMFOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)”

OLEH:
KELOMPOK 7

AYU WANDIRA
17301051

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2020/2021
 WOC ALL

ALL adalah jenis leukimia dengan karakteristik adanya proliferasi

dan akumulasi sel patologis dari sistem limfotik yang
mengakibatkan organomegali dan kegagalan organ.

Etiologi : genetik, virus, bahan kimia, oba-obatan dan radiasi

Penyimpangan ekspresi protoonkogen dan translokasi kromosom

Fusi gena menyebabkan kinase lebih aktif dan faktor transkripsi gena

Perubahan transformasi leukimik dari sel stem hematopoesis

Proliferasi sel darah putih tanpa batas dan menghalangi apoptosis

Pembentukan sel darah putih immature dan non fungsional (ganas)

ALL

Infiltrasi dan penggantian setiap jaringan tubuh dengan sel-sel darah putih non fungsional

Infiltrasi pada sumsum tulang menyebabkan sumsum tulang melakukan hematopoesis (kegagalan sumsum tulang yang progreif)

Penurunan pembentukan sel darah Penurunan jumlah neutrofil Sel-sel leukimia menginvasi periosteum Penurunan produksi
merah trombosit

Imunitas menurun Peningkatan tekanan pada periosteum

Anemia Proses pembekuan
darah menjadi
terganggu

Suplai O2 ke jaringan menurun MK : Resiko infeksi

MK : Nyeri Akut

(N MK : Resiko
MK : Perfusi perifer perdarahan
tidak efektif
DX1: Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan
MCP TEORI ALL
konsentrasi hemoglobin
DS:
 Parestesia DX 2 : Risiko infeksi d.d leukopenia
 Nyeri ekstremitas MD : ACUTE LIMFOBLASTIC LEUKEMIA (ALL) DS: -
Key Assessment: DO.
DO:  Demam
 Anemia  Netropenia ↓
 Pengsian kapiler <3 detik  Lesu dan mudah lelah  Demam
 Nadi perifer menurun atau  Perdarahan (petekie, purpura)
 Nyeri tulang atau sendi
tidak teraba Terapi : -
 Trombosit ↓
 Akral teraba dingin  Netropenia
 Warna kulit pucat  Pembesaran hati dan limfa

 Turgor kulit menurun

 Anemia

Terapi : -


DX 3 : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis DX 4 : Risiko perdarahan d.d gangguan koagulasi
(inflamasi) (trombositopenia)
DS: DS: -
 Nyeri tulang atau sendi DO:
 Trombosit ↓
DO:
 Perdarahan (petekie, purpura)
 Gelisah
 Tampak merintih/menangis Terapi : -
 Sulit tidur
 Frekuensi nadi meningkat

Terapi : -
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (SIKI)

Keperawatan Hasil (SLKI)
(SDKI)
1. Perfusi perifer Tujuan: Setelah Intervensi Utama
tidak efektif b.d dilakukan tindakan 2
penurunan x 24 jam, perfusi Perawatan Sirkulasi
konsentrasi perifer tercapai secara O:
hemoglobin optimal  Periksa sirkulasi
Kriteria Hasil: perifer
 Pengsian  Identifikasi faktor
kapiler cukup risiko gangguan
membaik sirkulasi
 Akral cukup  Monitor panas,
membaik kemerahan, nyeri atau
 Warna kulit bengkak pada
pucat menurun ektremitas
 Turgor kulit T:
cukup  Hindari pemasangan
membaik infus atau pengambilan
darah di are
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan hidrasi
E:
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
K :-
 Intervensi Pendukung

Pemantauan Hasil
Laboratorium
O:
 Identifikasi
pemeriksaan
laboratorium yang
diperlukan
 Monitor hasil
laboratorium yan
diperlukan
 Periksa kesesuaian
hasil laboratorium
dengan penampilan
klinis pasien
T:
 Ambil sampel darah
sesuai prrotokol
 Interprestasikan hasil
pemeriksaan
laboratorium
E:-
K:
 Kolaborasi dengan
dokter jika hasil
laboratorium
memerlukan intervensi
media
2. Risiko infeksi d.d Tujuan:Setelah Intervensi Utama
leukopenia dilakukan tindakan 2
x 24 jam, tingkat Manajemen
infeksi tercapai secara imunisasi/vaksinasi
optimal O:
Kriteria Hasil:  Identifikasi riwayat
 Demam kesehatan dan riwayat
menurun alergi
 Kadar sel  Identifikasi
darah putih kontraindikasi
membaik pemberian imunisasi
 Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke
pelayanan kesehatan

T:
  Berikan suntikan pada
bayi di bagian paha
anterolateral
 Dokumentasi
informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yag tepat
E:
 Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal dan
efek samping
 Informasikan
penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal
imunisasi kembali
K:-

Intervensi Pendukung
Pemantauan tanda vital
O:
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor pernapasan
 Monitor suhu tubuh
T:
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
K:-

3. Nyeri akut b.d Tujuan: Setelah Intervensi Utama

agen pencedera dilakukan tindakan 2
fisiologis x 24 jam, tingkat Manajemen Nyeri
(inflamasi) nyeri tercapai secara O:
optimal.  Identifikasi faktor
Kriteria Hasil: pencetus dan pereda
 Keluhan nyeri nyeri
 menurun  Monitor kualitas nyeri
 Gelisah  Monitor lokasi dan
menurun penyebaran nyeri
 Keluhan sulit  Monitor intensitas
tidur menurun nyeri dengan
 Frekuensi nadi menggunakan skala
membaik  Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
T:
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantaun
E:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
K:-

Intervensi Pendukung

Edukasi Proses Penyakit

O:
 Identifikasi kesiapan
dan kemapuan
menerima informasi
T :
 Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesmepatan
untuk bertanya
E:
 Jelaskan penyebab dan
faktor risiko penyakit
 Jelaskan proses
patofisiologi
munculnya penyakit
 Jelaskan tanda dan
gejala yang
ditimbulkan oleh
 penyakit
 Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara
meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan
 Ajarkan cara
meminimalkan efek
samping dari
intervensi atau
pengobatan
K:-
4. Risiko perdarahan Tujuan: Setelah Intervensi utama
d.d gangguan dilakukan tindakan 2
koagulasi x 24 jam, tingkat Pencegahan perdarahan
(trombositopenia) perdarahan tercapai
secara optimal. O:
Kriteria Hasil:  Monitor tanda dan
 Tekanan darah gejala perdarahan
membaik  Monitor koagulasi
 Suhu tubuh T:
membaik  Batasi tindakan
invasif, jika perlu
 Gunakan kasur
pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran
suhu rektal
E:
 Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
K:
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
Intervensi pendukung

Edukasi Proses Penyakit

O:
 Identifikasi kesiapan
dan kemapuan
menerima informasi
T:
 Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesmepatan
untuk bertanya
E:
 Jelaskan penyebab dan
faktor risiko penyakit
 Jelaskan proses
patofisiologi
munculnya penyakit
 Jelaskan tanda dan
gejala yang
ditimbulkan oleh
penyakit
 Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara
meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan
 Ajarkan cara
meminimalkan efek
samping dari
intervensi atau
pengobatan
K:-
 LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK CCSA II GRUP 1 KELOMPOK 7
KEPERAWATAN ANAK
“ASKEP ACUTE LIMFOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)”

OLEH:
KELOMPOK 7

AYU WANDIRA
17301051

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2020/2021
 KASUS ALL

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun 9 bulan dirawat di ruang perawatan anak
untuk menjalani kemoterapi rutin ke-11. Pasien didiagnosa ALL. Keluarga mengatakan pada
saat hendak di kemoterapi, anak mengalami demam, pucat dan disertai bintik-bintik merah di
seluruh ekstremitas atas dan ekstrremitas bawah, keluarga juga mengatakan anak mudah
lebam dan membiru. Saat dilakukan wawancara dengan keluarga pasien tidak memiliki
riwayat alergi ataupun riwayat penyakit dalam keluarga. Perawat melakukan pemeriksaan
fisik dan didapatkan terdapat eritema dan lebam di ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri.
Tanda vital: nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36.9 0C, BB 12.5 Kg, TB 88 cm, IMT
16.07, pola makan 3 kali sehari, dan tidak terdapat masalah pada eliminasi urin/fekal.
Pemeriksaan diagnostik didapatkan hasil radiologi thoraks tidak terdapat infiltrasi dan
corakan bronko normal. Pemeriksaan darah tepi didapatkan leukosit meningkat dan
ditemukan sel blast abnormal, trombosit menurun). Analisis urin didapat nilai ureum 19
mg/dL, creatinin 0.35 mg/dL, albumin 4.0%. pemeriksaan LCS (sel abnormal blast (-) dengan
diagnosis ALL). Nilai WBC 0.63 x10.3 (N: 4.8-10.8), RBC 22.4 x10.6 (4.2-5.4), Hb 6.1
mg/dL, HCT 18.3%, PLT 6x10.6 U/L.
PERTANYAAN:
1. Buatlah MCP Kasus tersebut
2. Jelaskan pengkajian yang harus dilakukan!
3. Sebutkan data fokus untuk masalah tersebut!
4. Apakah diagnosa utama kasus tersebut?
5. Jelaskan intervensi yang dapat kita susun dari diagnosa utama!
6. Jelaskan luaran yang diharapkan!
 MCP KASUS ALL

DX 1 : Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi MD : ALL (Acute Limfoblastik Leukemia)
hemoglobin, d.d : DX 2 : risiko infeksi d.d imunosupresi
KA :
DS :  Leukosit DS : -
 Keluarga mengatakan pada saat hendak di
 Trombosit DO :
kemoterapi, timbul bintik-bintik merah di seluruh
 Demam
ekstremitas atas dan ekstrremitas bawah  Eritema
 Pucat
 Membiru  Demam
DO :
 Lebam
 Pucat  Hb 6,1 g/dL
 Hb 6,1 g/dL
 HCT 18,3%  WBC 0,63 x 10.3
 Leukosit
 Hb 6,1 g/dL  WBC 0,63 x 10.3
 HCT 18,3%

DX 3 : Risiko perdarahan d.d gangguan koagulasi (trombositipenia)

DS :
- keluarga mengatakan anak mudah lebam dan membiru

DO :
- eritema
- lebam di ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri

- Trombosit
 FORMAT INTERVENSI
KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. Y Nama Presepte : Ayu Wandira

Ruangan :- NIM : 17301051
No. RM :-

Diagnosis Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi

hemoglobin

Batasan Karakteristik :
 Pucat
 Leukosit
 Hb 6,1 g/dL
 HCT 18,3%

NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 Intervensi utama:
jam, perfusi perifer tercapai secara optimal Perawatan Sirkulasi

Kriteria Hasil : Aktivitas :

 Warna kulit pucat menurun
a. Observasi
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ektremitas

b. Mandiri
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di are
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
c. Edukasi
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan melakukan perawatan kulit
 yang tepat
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

d. Kolaborasi

Intervensi pendukung :
Pemantauan Hasil Laboratorium

Aktivitas :

a. Observasi
 Identifikasi pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan
 Monitor hasil laboratorium yan
diperlukan
 Periksa kesesuaian hasil
laboratorium dengan penampilan
klinis pasien

b. Mandiri
 Ambil sampel darah sesuai prrotokol
 Interprestasikan hasil pemeriksaan
laboratorium

c. Edukasi

d. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter jika hasil
laboratorium memerlukan intervensi
media

Diagnosis Keperawatan : risiko infeksi d.d imunosupresi

Batasan Karakteristik :
 Demam
  Hb 6,1 g/dL
 WBC 0,63 x 10.3

NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 Intervensi utama :
jam, tingkat infeksi tercapai secara optimal pencegahan infeksi

Kriteria hasil : Aktivitas :

 Demam menurun a. Observasi
 Kemerahan menurun  Monitor tanda dan gejala sistemik
 Kadar sel darah putih membaik lokal

b. Mandiri
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahanka teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi

c. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cuci tangan dengan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

Intervensi pendukung :
pemberian obat

Aktivitas :

a. Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian
obat
  Monitor efek samping, toksisitas,
dan interaksi obat

b. Mandiri
 Perhatikan pemberian obat yang
aman dan akurat
 Lakukan prinsip enam benarhindari
pemberian obat yang tidak diberi
label dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
 Dokumentasikan pemberian obat dan
respon terhadap obat

c. Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek amping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat

d. Kolaborasi

Diagnosis Keperawatan : Risiko perdarahan d.d gangguan koagulasi

(trombositipenia)

Batasan Karakteristik:
 eritema
 lebam di ekstremitas
 Trombosit
 NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 Intervensi utama :
jam, tingkat perdarahan tercapai secara Pencegahan perdarahan
optimal
Aktivitas :
Kriteria Hasil :
 Hematokrit membaik a. Observasi
 Hemoglobin membaik  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor koagulasi

b. Mandiri
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal

c. Edukasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K

d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
Intervensi pendukung :
manajemen kemoterapi

Aktivitas :

a. Observasi
 Periksa kondisi sebelum
kemoterapi
 Monitor efek samping dan efek
tokik pengobatan
 Monitor mual muntah akibat
kemoterapi
 Monitor status gizi dan berat badan

b. Mandiri
 Hindari penggunaan produk aspirin
 Batasi stimulus lingkungan
 Berikan asupan cairan adekuat
 Lakukan tindakan perawatan
rambut
  Rencanakan alternatif pengganti
rambut yang rontok
 Berikan obat kemoterapi sesuai
program

c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
kemoterapi
 Jelaskan efek oba pada sel kanker
dan fungsi sumsum tulag belakang
 Anjurkan diet sesuai indikasi
 Anjurkan melaporkan efek samping
kemoterapi yang dirasakan
 Ajarkan cara mencegah infeksi
 Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi

d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mengendalikan efek samping

LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Preseptee : Ayu Wandira Divisi Praktik : Keperawatan Anak
NIM : 17301051
1. Identitas pasien

Nama Pasien : An. Y

No. RM :-
Diagnosa Medis : ALL
Tanggal Pelaksanaan : 06 januari 2021

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Tepid water sponge

3. Diagnosa keperawatan

Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin

4. Tujuan keperawatan
Tujuan dari Setelah dilakukan terapi tepid water sponge diharapkan panas anak
turun

5. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional (sebutkan 3 yang utama)

1. Saling percaya dan pasien kooperatif
2. Persiapan diri (perawat) dan persiapan perawat
3. tindakan sesuai prosedur atau SOP

6. Langkah-langkah tindakan
1. persiapan lingkungan yang aman dan tenang
2. jelaskan tujuan prosedur
3. berikan privasi pasien
4. bantu pasien keposisi yang nyaman
5. air bersih dengan suhu 1-2 lebih rendah dari suhu anak
6. ukur suhu pasien, nada dan pernafasan
7. lepaskan pakaian anak pada daerah yang terdapat pembuluh darah beasar seperti ketiak
dan inguinal
8. basuh dengan air hangat pada bagian wajah (5menit) ekstremitas (5 menit) dada dan
punggung (10 menit)
 9. keringkan dengan handukdan kenakan pakaian attau popok tipis dan letakkan pada
tempat tidur yang kering
10. ukur kembal suhu anak
11. prosedur bisa diulang setelah 30 menit
12. atur kembali posisi anak
13. rapikan alat-alat

7. Hasil yang didapat dan makna (Apakah tujuan pelaksanaan tindakan

1.tercapai)
suhu anak turun setelah dilakukan tindakan tersebut
8. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah/diagnosa tersebut (hanya yang mandiri)
9. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut (kesiapan,
keterampilan, dll)
1. ibu pasien mengatakan panas badan anaknya udah berkurang setlah tindakan
tersebut
2. anak terlihat sudah tampak lebih tenang
3. anak tampak tidak gelisah dan rewel lagi
 REFERENSI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.(2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.(2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Defenisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI