LAPORAN KASUS HIDROSEPHALUS

OLEH :
Putri Miftahul Azizah
17301034

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PEKANBARU 2021

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 1
 KASUS

Seorang anak perempuan berusia 10 bulan masuk via IGD pada tanggal 8 Juli 2018
dengan keluhan kejang 2x tadi malam selama 1 menit, demam tinggi dengan suhu
40°C sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS, mata kiri berkedip-kedip saat kejang.
Pada tanggal 8 Juli 2018 dilakukan pengkajian dimana pasien terlihat menangis,
rewel, gelisah, anggota ekstremitas atas dan bawah terlihat kaku, ibu mengatakan
demam anaknya naik turun. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb 11,0
g/dl, leukosit 9,390/mm, trombosit 590.000/mm, hematokrit 30,8%, Natrium 126
mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Klorida 86 mmol/L. Hasil pemeriksaan fisik BB 7,5 Kg,
TB 64, 5 cm, Nadi 99 kali/menit, Suhu 37,8°C, RR 24 kali/menit. Pasien memiliki
riwayat penyakit terdahulu yaitu hidrocephalus dan pasca menjalani operasi vp shunt.
Skala nyeri diukur menggunakan skala FLACC didapat skala 4.

PERTANYAAN:

1. Jelaskan pengkajian yang harus dilakukan!

2. Sebutkan data fokus untuk masalah tersebut!

3. Apakah diagnosa utama kasus tersebut?

4. Jelaskan intervensi yang dapat kita susun dari diagnosa utama!

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 1
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FORMAT PENGKAJIAN
STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU KEPERAWATAN ANAK
TA. 2019/2020

Hari / Tanggal Pengkajian Nama : 06 januari 2021

Preseptee : Putri Miftahul Azizah

NIM : 17301034
INFORMASI UMUM

Nomor RM : 1234

Nama Pasien :W

Tanggal Lahir : .................................... Usia Anak:10 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Masuk Ruang Rawat : IGD Kelas : ............. Tanggal / Jam : 08 Juli 2021

Cara Masuk RS melalui : masuk via IGD

Diagnosis Masuk : Hidrocephalus.

KELUHAN UTAMA

Alasan Masuk / Dirawat : keluhan kejang 2x tadi malam selama 1 menit, demam tinggi
dengan suhu 37,8°C sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS, mata kiri berkedip-kedip saat
kejang.

Pada tanggal 01 Januari 2021 dilakukan pengkajian dimana pasien terlihat menangis, rewel,
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

gelisah, anggota ekstremitas atas dan bawah terlihat kaku, ibu mengatakan demam anaknya naik
turun. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb 11,0 g/dl, leukosit 9,390/mm,
trombosit 590.000/mm, hematokrit 30,8%, Natrium 126 mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Klorida
86 mmol/L. Hasil pemeriksaan fisik BB 7,5 Kg, TB 64,5 cm, Nadi 99 kali/menit, Suhu 37,8°C,
RR 24 kali/menit. Pasien memiliki riwayat penyakit terdahulu yaitu hidrocephalus dan pasca
menjalani operasi vp shunt. Skala nyeri diukur menggunakan skala FLACC didapat skala 4.
 RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Penyakit waktu kecil Demam √ Kejang Batuk Pilek Mimisan x/thn

Dirawat di RS √ Operasi Kecelakaan Penyakit Lain ............. Tahun

........
√ Tidak ada
Riwayat Alergi
Ada Makanan: ........................... Udara Debu
Obat: ..................................
Lain-lain: ............................

Obat yang rutin masih

digunakan saat ini

Anak ke .........., dari........saudara

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada Asma Hipertensi

Cara Kelahiran : Spontan Lainnya: ................
Jantung Diabetes Mellitus Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang
Lain-lain: ................... Bulan Kelainan Bawaan : Tidak ada
Ada: ............
Genogram (3 generasi)

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B PCV Varicela Thypoid

RIWAYAT IMUNISASI

Meninigis Hepatitis A Rotavirus HIB MMR Influenza

Pneumokokus HPV Tetanus Zooster Yellow Fever

Jenis sekolah Fullday Halfday TPA√ Tidak Skolah

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Yang mengasuh √ Orangtua Nenek/kakek Keluarga lain Panti Asuhan

Status Mental dan tingkah Gembira, tenang, koperati

Laku √ Gelisah, murung dan cengeng
Ketakutan, agresif, hiperaktif

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 2
 Kesadaran : .........................
TD : ...../.....mmmHg Frek.Nafas 24. x/menit Frek.Nadi: 99 x/menit Suhu:37,80C
PGCS >1tahun <1tahun
Pediatric Glasgow Coma Scale Skor
(PGCS)
Spontan Spontan 4
Dengan perintah Berteriak 3
Membuka mata verbal
Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri 2
Tidak respon Tidak respon 1
Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri 5
Menarik – fleksi Menarik – fleksi normal 4
Motor Response normal
Flexion abnormal Flexion abnormal 3
Ekstensi Ekstensi 2
Tidak respon Tidak respon 1
>5tahun 2-5tahun 0-23 month
Orientasi Kata sesuai Senyum/respon sesuai 5
Disorientasi/bingun Kata tidak sesuai Menangis dan tidak 4
Menangis berteriak Menangis berteriak
Respon Verbal Kata tidak sesuai terus terus 3
Suara dimengerti Mendengkur Dengkur, gelisah, tdk 2
tidur
Tidak berespon Tidak berespon Tidak berespon 1
Makanan yang disukai
KEBUTUHAN DASAR SAAT INI

Makanan yang tidak disukai

Nafsu makan Baik Mual Muntah
Pola Makan 2 x /Hr 3 x/Hr Lebih dari 3 x/Hr
Jenis makanan yang diberikan saat
ini Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Pola kebersihan diri mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
Kebersihan kuku mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
Aktifitas bermain
 onlooker  solitary  parallel
 associative  kooperatif

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 3
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apa ada Keluhan Nyeri Tidak √ Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

4 Metode Penilaian Nyeri √ FLACC VAS

Jumlah Skor 7......................

Kategori ....................

Parameter KRITERIA Skor

Wajah Ekspresi wajah nomal, tidak ada ekspresi 0

tertentu/senyuman
Mengerang, merengek ringan, menarik diri, tidak tertarik 1

Menangis keras, berteriak kencang, melengking, terus 2√

menerus, rahang mengertak, dagu gemetar

Tungkai/Kaki Posisi Kaki normal atau relaks 0

Tidak tenang, Kaki kaku, gelisah, tegang 1√

Kaki menendang-nendang atau menarik kaki/tungkai ke 2

atas
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan
Aktivitas 0
mudah
Gelisah, berguling – guling, tegang 1 √

Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau 2

gerakan menyentak)

Menangis Tidak Menangis (tidur atau terjaga tenang) 0

Meregang atau merintih, sesekali merintih 1

Menangis terus, teriak atau terisak tangis, sering mengeluh 2 √

Consolability Puas, senang, santai 0

Sesekali diyakinkan dg sentuhan, pelukan/diajak bicara, dialihkan
1 √

Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2

Total Skor SKOR NYERI ASESSMEN ULANG

Assesmen
Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
Awal
 RISIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Umur < 3tahun < 3ta4hun Jenis Kelamin: <
3 – 7 tahun 3 3– 7 Laki 3ta2
SKRINING

8 – 13 tahun tahun2 Perempuan√ hu n

14 – 18 tahun 1 1
3–7
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Gangguan oksigenisasai (pernafasan, anemia, dehidrasi, 3
anoreksia, sinkop, sakit kepala
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box/Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Respon Op <24 jam / <48 jam / >48 jam 3/2/1

Pengguna Obat Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

an obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan Lain 1
Jumlah Skor .....
Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 5
BB: 7,5Kg TB/PB:64,5Cm IMT: ....... Lila......Cm LK.......Cm LD.......Cm LP......Cm
INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI Skor
SKRINING NUTRISI

0 1 2 Nilai
1. Indeks Masa Tubuh (IMT = BB/TB2 18.5-22.9 17- <8.5 <17 / ≥ 23 2
dalam meter
2. Kehilangan Berat Badan dalam waktu < 5 % 5-10 >10% 0
3 bulan terakhir
3. Asupan makanan pasien dalam 5 hari Baik Kurang Tidak 0
Terakhir adekuat
4. Kondisi penyakit pasien yang Tidak Ya 1
mempunyai risiko nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya 0
makanan tertentu
Total Skor 3
Jika Total Skor :
0 = Risiko Rendah, pemberian nutrisi rutin, dilakukan screening ulang 1 minggu sekali
1 = Risiko sedang, dilakkan screening lebih lanjut oleh dietisen, dievaluasi 3 hari sekali
bila dalam 3 hari asupan sangat kurang konsul dokter spesialis gizi
≥2= Risiko tinggi, diperlukan terapi nutrisi oleh dr. SpGK dievaluasi setiap hari oleh
dietiser
NUTRISI - METABOLIK

Jenis Diet : MB/ML/MC

Pola Makan : Teratur/ Tidak teratur
Intake Makanan : kali hari kalori
Intake cairan : kali hari ml
Jenis Minuman :
Intake parenteral : Jenis Jumlah ml/hari
ml/hari
ml/hari
Nausea : Ada/Tidak ada
Vomiting : Ada/Tidak ada
Jika Ada kali Karakteristik
Nafsu Makan :

Gangguan menelan :
 BAB
Pola BAB :
Penggunaan Laksatif :
Konsistensi Feses :
Riwayat Perdarahan :
Hemoroid :
BAK BALANCE CAIRAN:
Frekuensi : Volume : ml/
Retensi :
Karakteristik Urin :
Penggunaan Diuretik :
IWL :
EWL : Drain : WSD :
Muntah :

Pola Tidur/Istirahat :
TIDUR - ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang:

Kegiatan Menjelang Tidur :
Jam Tidur/Istirahat :
Gangguan Tidur :
Akibat Gangguan Tidur :

Tahap Tumbuh Kembang : Infant  Toddler  Pra sekolah  Sekolah 

TUMBUH KEMBANG

Remaja Kemampuan yang sudah dicapai (DENVER II/ KPSP)

Motorik Kasar : Motorik Halus
:
Bahasa :
Sosial : Hambatan tumbuh k

Citra Tubuh :
KONSEP DIRI

Harga Diri :
Peran :
Identitas :

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

REAKSI HOSPITALISASI

Ibu membawa anaknya ke RS karena: demam tinggi

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
:iya
Perasaan orangtua saat ini : sedih dan khawatir
Orangtua selalu berkunjung ke RS : iya selalu
Yang akan tinggal dengan anak : orang tua

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 7

 Pemahaman Anak tentang sakit dan dirawat inap : anak faham tentang kondisi

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 7
 TINJAUAN SISTEM TUBUH
RAMBUT
Warna/panjang/pendek/tanpa rambut/distribusi/tekstur rambut/mudah rontok/gatal-gatal/lesi

MATA
Anemis/ikterik/midriasis/ kaca mata/contact lens/gangguan penglihatan/simetris/strabismus/nistagmus/
katarak/ glukoma

HIDUNG
Simetris/perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT/O2/cuping hidung/secret

BIBIR
kering/pecah-pecah/sianosis/simetris

GIGI
Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi

TELINGA
Perdarahan/infeksi/gang. pendengaran/kotor/bersih

INSPEKSI
Warna/bentuk dada/simetris/kedalaman pernapasan/Pola napas/irama pernapasan/
penggunaan otot bantu pernapasan/ictus kordis/payudara

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/taktil fremitus/denyut apical/ekskursi pernapasan/
ekspansi pernafasan

PERKUSI

AUSKULTASI
Suara nafas : normal
Bunyi Jantung : normal
Irama Jantung : normal
LEHER TANGAN
Pembesaran KGB/kaku kuduk/JVP/ terpasang Utuh/luka/sianosis/clubbing finger/dingin/
trakeostomi/ Terpasang neck colar fraktur/ edema/CRT/turgor kulit/LILA

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 8
 INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa

AUSKULTASI
Bising usus : kali/menit

PERKUSI

GENITALIA

Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi

KAKI INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
__________________________________________________________________________
Fraktur/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin/foot drop/elastisitas/varises/pulsasi arteri/atrofi
__________________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
OMEN__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ABD AUSKULTASI
Bising usus : kali/menit

PERKUSI
KEKUATAN OTOT :
__________________________________________________________________________
TONUS__________________________________________________________________________
OTOT :

PUNGGUNG

Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubitus/infeksi/nyeri

PERKUSI

Ginjal

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 9
 1. Triseps/Biseps :

REFLEKS - MENINGEAL
2. Babinski :
3. Chaddock :
4. Kaku Kuduk :
5. Point to point movement :
6. Kernig Sign’s :
7. Laseque Sign’s :
8. Brudzinski Sign’s :

Nervus I :
NERVUS CRANIALIS

Nervus II :
Nervus III, IV, & VI :
Nervus V :
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX &X :
Nervus XI :
Nervus XII :

Tanggal :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

HB 11,0 11-13 g/dl

Leukosit 9,390 - mm
Trombosit 590.000 150.000- 450.000 mm
Hematokrit 30,8 29-41 %
Natrium 126 - mmol/L
Klorida 86 98-108 mmol/L
Kalium 3,9 3,7-5,2 mmol/L

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 10
 Tanggal :
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Temuan

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 11
PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihan diri
anak Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas?
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah
setelah
keluar dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus
setelah
keluar dari rumah sakit?
Rumah singgah :
Homecare
Homevisite
5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya
kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan,
nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, efek
terapi/pengobatan khusus, dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan
bayi, dsb)
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
RENCANA PULANG

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama preseptee :
Ruangan : NIM :
No. RM :

Diagnosis keperawatan :

Batasan Karakteristik :

NOC NIC

Tujuan: Intervensi :

Kriteria Hasil: Aktifitas :

a. Observasi

b. Mandiri

c. Edukasi

d. Kolaborasi
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif

Objektif

Analisis

Planning
ND: Nyeri akut b.d Agen cidera
biologis
DS:
 Ibu pasien mengatakan pasien
tampak gelisah dan sering
menangis
DO:
 Pasien terlihat menangis ,
rewel dan gelisah
 Skala nyeri di ukur
menggunakan skala FLACC
didapat 4
ND: Hipertermi b.d kejang
DS:
 Ibu pasien mengatkan anak
mengalami kejang 2x tadi
malam selama 1 menit
 Mata kiri berkedip-kedip saat
kejang.
DO:
 Pasien tampak gelisah
 Suhu 37,8 °C
 Anak tampak menangis,
rewel, gelisah
ND: resiko infeksi b.d Tindakan invasive
(operasi vp shunt.
DS:
 Ibu mengatakan demam anaknya
naik turun
ND: Hidrosefalus
 Ibu mengatakan anak nya
KA:
mengalami demam tinggi
- Demam tinggi 37,8 °C
dengan suhu 37,8°C
- Mata kiri berkedip-kedip
DO:
- Kejang
 Pasien memiliki riwayat penyakit
- Pasien menangis, rewel dan gelisah
terdahulu yaitu hidrocephalus dan
- Skala nyeri FLACC 4
pasca menjalani operasi vp shunt.
- Riwayat hydrocephalus dan pasca vp
shuntt  Nadi 99 kali/menit
 suhu 37,8°C
 INTERVENSI

ND: Nyeri akut b.d Agen cidera biologis

TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan nyeri yang dirasakan pasien berkurang

KRITERIA HASIL:
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, imtensitas,, frekuensi dan tanda nyeri)

INTERVENSI: Manajemen nyeri

OBSERVASI
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, jualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi respon nyeri non verbal
NURSING
a. Berikan teknik nonfarmakalogis
untuk mengurangi rasa nyeri
b. Pertimbangkan jenis nyeri dalam
pemeilihan meredakan nyeri

EDUKASI KOLABORASI
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
ND: ND: resiko infeksi b.d prosedur invasif(pemasangan VT Shunt)
TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Diharapkan tidak terjadi infeksi pada luka insisi

KRITERIA HASIL:
a. Anak bebas dari tanda-tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukan kemampuan mencegah timbulnya infeksi
c. Suhu tubuh anak dalam rentang normal

INTERVENSI: Pencegahan infeksi

OBSERVASI NURSING
a. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
sistemik
b. Ajarkan cuci tangan dengan
benar

EDUKASI KOLABORASI
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
dengan dengan pasien dan lingkungan pasien
b. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
ND: Hipertermi b.d kejang

TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan pasien menunjukan temperature dalam batas normal

KRITERIA HASIL:
1. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
2. Nadi dalam batas normal

INTERVENSI: Manajemen kejang

OBSERVASI NURSING
a. Monitor terjadinya kejang berulang a. Baringkan pasien agar
b. Monitor karakteristik kejang
tidak jatuh
c. Monitor status neurologis
d. Monitor tanda-tanda vital b. Pertahankan kepatenan
jalan napas
c. Damping selama periode
kejang

EDUKASI KOLABORASI
a. Anjurkan keluarga menghindari masuknya
apapun ke dalam mulutpasien saat periode Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika
kejang perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi10 editor T Heather
Herdman, Shigemi Kamitsuru.Jakarta: EGC.
TimPokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia(I). Jakarta. Dewan
Pengurus PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan(1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.