PROGRAM STUDI PROFESI NERS FORMAT PENGKAJIAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU

KEPERAWATAN ANAK
TA. 2022/2023

Hari / Tanggal Pengkajian : ________________________________________

Nama Preseptee : ________________________________________

NIM : ________________________________________

Ruangan
Nomor RM : ________________________________________
: ...........................................................................................................................

Nama Pasien : ...........................................................................................................................

INFORMASI UMUM

Tanggal Lahir : ..................................... Usia Anak:................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................

Masuk Ruang Rawat : .................... Kelas : ............. Tanggal / Jam : ................................

Cara Masuk RS melalui : ...........................................................................................................................

Diagnosis Masuk : ...........................................................................................................................

Alasan Masuk / Dirawat :

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 1
 Penyakit waktu kecil Demam Kejang Batuk Pilek Mimisan  ..... x/thn
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Dirawat di RS Operasi Kecelakaan Penyakit Lain ............. Tahun ........

Tidak ada
Riwayat Alergi
Ada Makanan: ........................... Udara
Obat: .................................. Debu
Lain-lain: ............................

Obat yang rutin masih

digunakan saat ini

Tidak ada Asma Hipertensi Anak ke .........., dari ........... saudara

Cara Kelahiran : Spontan Lainnya: ................
Jantung Diabetes Mellitus Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang Bulan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Lain-lain: ................... Kelainan Bawaan : Tidak ada Ada: ............

Genogram (3 generasi)

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B PCV Varicela Thypoid

RIWAYAT IMUNISASI

Meninigis Hepatitis A Rotavirus HIB MMR Influenza

Pneumokokus HPV Tetanus Zooster Yellow Fever

Jenis sekolah Fullday Halfday TPA Tidak Skolah

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Yang mengasuh Orangtua Nenek/kakek Keluarga lain Panti Asuhan

Status Mental dan tingkah Gembira, tenang, koperatif

Gelisah, murung dan cengeng
Laku
Ketakutan, agresif, hiperaktif

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 2
 Kesadaran : .........................
TD : ...../....... mmmHg Frek.Nafas: ...... x/menit Frek.Nadi: ........ x/menit Suhu: .... 0C
PGCS Pediatric Glasgow Coma
>1tahun Scale (PGCS)
<1tahun Skor
Spontan Spontan 4
Dengan perintah verbal Berteriak 3
Membuka mata
Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri 2
Tidak respon Tidak respon 1
Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6
KEADAAN UMUM

Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri 5

Menarik – fleksi normal Menarik – fleksi normal 4
Motor Response
Flexion abnormal Flexion abnormal 3

Ekstensi Ekstensi 2
Tidak respon Tidak respon 1
>5tahun 2-5tahun 0-23 month
Orientasi Kata sesuai Senyum/respon sesuai 5
sesuai
Disorientasi/bingun Kata tidak sesuai Menangis dan tidak 4
gg Menangis berteriak bisa dihibur
Menangis berteriak
Respon Verbal Kata tidak sesuai terus terus 3
Suara dimengerti Mendengkur Dengkur, gelisah, tdk tidur 2
Tidak berespon Tidak berespon Tidak berespon 1
Makanan yang disukai _____________________________________
KEBUTUHAN DASAR SAAT INI

Makanan yang tidak disukai _____________________________________

Nafsu makan Baik Mual Muntah
Pola Makan 2 x /Hr 3 x/Hr Lebih dari 3 x/Hr
Jenis makanan yang diberikan saat ini _____________________________________
Pola tidur _____________________________________
Kebiasaan sebelum tidur _____________________________________
Pola kebersihan diri mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
Kebersihan kuku mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
Aktifitas bermain
 onlooker  solitary  parallel
 associative  kooperatif
Format Pengkajian Anak
S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 3
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apa ada Keluhan Nyeri Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode Penilaian Nyeri FLACC VAS

Jumlah Skor .......................

Kategori ....................

Parameter KRITERIA Skor

Wajah Ekspresi wajah nomal, tidak ada ekspresi tertentu/senyuman 0

Mengerang, merengek ringan, menarik diri, tidak tertarik 1

Menangis keras, berteriak kencang, melengking, terus 2

menerus, rahang mengertak, dagu gemetar

0
SKRINING TINGKAT NYERI - FLACC

Tungkai/Kaki Posisi Kaki normal atau relaks

Tidak tenang, Kaki kaku, gelisah, tegang 1

Kaki menendang-nendang atau menarik kaki/tungkai ke atas 2

keaktad\t
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah
Aktivitas 0

Gelisah, berguling – guling, tegang 1

Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau 2

gerakan menyentak)

Menangis Tidak Menangis (tidur atau terjaga tenang) 0

Meregang atau merintih, sesekali merintih 1

Menangis terus , teriak atau terisak tangis, sering mengeluh 2

Consolability Puas, senang, santai 0

Sesekali diyakinkan dg sentuhan, pelukan/diajak bicara, dialihkan
1

Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2

Total Skor SKOR NYERI ASESSMEN ULANG

Assesmen
Awal Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 4
 Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Umur <
< 3tahun
3tahun < 3tahun
4 Jenis Kelamin: <
3
3 –– 7
7 tahun
tahun 3 3 – 7 Laki 3tahu
2
8 –– 13
8 13 tahun
tahun tahun2 Perempuan n 1
14 – 18 tahun
14 – 18 tahun 8 –1 13 3–7
tahun tahun
Diagnosis Kelainan Neurologi 14 – 18 84–
tahun 13
Gangguan oksigenisasai (pernafasan, anemia, dehidrasi, 3
tahun
anoreksia, sinkop, sakit kepala 14 –
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis 182
tahun
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box/Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
SKRINING RISIKO JATUH

Respon Op tan
<24 jam / <48 jam / >48 jam 3/2/1

Pengguna Obat Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

an obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan Lain 1
HUMPTY DUMPTY

Jumlah Skor .....

Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 5
Status Nutrisi :

BB: ....... Kg TB/PB: ..... Cm IMT: ....... Lila : .... Cm LK : ..... Cm LD : ..... Cm LP : .... Cm

INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI Skor

0 1 2 Nilai
1. Indeks Masa Tubuh (IMT = BB/TB2 18.5-22.9 17- <8.5 <17 / ≥ 23
dalam meter
2. Kehilangan Berat Badan dalam waktu < 5 % 5-10 >10%
3 bulan terakhir
3. Asupan makanan pasien dalam 5 hari Baik Kurang Tidak
SKRINING NUTRISI

terakhir adekuat
4. Kondisi penyakit pasien yang Tidak Ya
mempunyai risiko nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya
makanan tertentu
Total Skor
Jika Total Skor :
0 = Risiko Rendah, pemberian nutrisi rutin, dilakukan screening ulang 1 minggu sekali
1 = Risiko sedang, dilakkan screening lebih lanjut oleh dietisen, dievaluasi 3 hari sekali
bila dalam 3 hari asupan sangat kurang konsul dokter spesialis gizi
≥2= Risiko tinggi, diperlukan terapi nutrisi oleh dr. SpGK dievaluasi setiap hari oleh
dietiser

Jenis Diet : MB/ML/MC

Pola Makan : Teratur/ Tidak teratur
Intake Makanan : _________________ kali hari __________________ kalori
Intake cairan : _________________ kali hari __________________ ml
Jenis Minuman : _________________
Intake parenteral: Jenis _____________ Jumlah __________________ml/hari
NUTRISI - METABOLIK

_____________ __________________ml/hari
_____________ __________________ml/hari
Nausea : Ada/Tidak ada
Vomiting : Ada/Tidak ada
Jika Ada __________ kali Karakteristik ____________________
Nafsu Makan :
_________________________________________________________
Gangguan menelan :
_________________________________________________________
Lain-lain
________________________________________________________

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 6
 BAB
Pola BAB : _________________________________________________________________
Penggunaan Laksatif : _________________________________________________________________
Konsistensi Feses : _________________________________________________________________
Riwayat Perdarahan : _________________________________________________________________
Hemoroid : _________________________________________________________________
ELIMINASI

BAK BALANCE CAIRAN:

Frekuensi : _____________________________ Volume : ml/
Retensi : _____________________________
Karakteristik Urin : _________________________________________________________________
Penggunaan Diuretik : _________________________________________________________________
IWL :
EWL : Drain : ________________ WSD : _________________
Muntah : ________________

Pola Tidur/Istirahat : ________________________________________

TIDUR - ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang : ________________________________________

Kegiatan Menjelang Tidur : ________________________________________
Jam Tidur/Istirahat : ________________________________________
Gangguan Tidur : ________________________________________
Akibat Gangguan Tidur : ________________________________________

Tahap Tumbuh Kembang : Infant  Toddler  Pra sekolah  Sekolah  Remaja

TUMBUH KEMBANG

Kemampuan yang sudah dicapai : DENVER II KPSP (lampirkan kuesioner)

Motorik Kasar : ________________________________________
Motorik Halus : ________________________________________
Bahasa : ________________________________________
Sosial : ________________________________________
Hambatan tumbuh kembang : ________________________________________

Citra Tubuh : ________________________________________

KONSEP DIRI

Harga Diri : ________________________________________

Peran : ________________________________________
Identitas : ________________________________________

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

REAKSI HOSPITALISASI

Ibu membawa anaknya ke RS karena : ________________________________________

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ____________________________
Perasaan orangtua saat ini : ______________________________________________
Orangtua selalu berkunjung ke RS : __________________________________________
Yang akan tinggal dengan anak : ___________________________________________
Pemahaman Anak tentang sakit dan dirawat inap : _____________________________
Format Pengkajian Anak
S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 7
 TINJAUAN SISTEM TUBUH
RAMBUT
Warna/panjang/pendek/tanpa rambut/distribusi/tekstur rambut/mudah rontok/gatal-gatal/lesi
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

MATA
Anemis/ikterik/midriasis/ kaca mata/contact lens/gangguan penglihatan/simetris/strabismus/nistagmus/
katarak/ glukoma
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HIDUNG
Simetris/perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT/O2/cuping hidung/secret
_________________________________________________________________________________________
KEPALA

_________________________________________________________________________________________

BIBIR
kering/pecah-pecah/sianosis/simetris
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

GIGI
Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

TELINGA
Perdarahan/infeksi/gang. pendengaran/kotor/bersih
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

INSPEKSI
Warna/bentuk dada/simetris/kedalaman pernapasan/Pola napas/irama pernapasan/
penggunaan otot bantu pernapasan/ictus kordis/payudara
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/taktil fremitus/denyut apical/ekskursi pernapasan/
ekspansi pernafasan
THORAKS

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PERKUSI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

AUSKULTASI
Suara nafas : __________________
Bunyi Jantung : __________________
Irama Jantung : __________________
LEHER
Pembesaran KGB/kaku kuduk/JVP/ terpasang
trakeostomi/ Terpasang neck colar
______________________________________
Format Pengkajian Anak
______________________________________
S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI
______________________________________
______________________________________
______________________________________
TANGAN
TANGAN
Utuh/luka/sianosis/clubbing finger/dingin/
fraktur/ edema/CRT/turgor kulit/LILA
______________________________________
______________________________________ ______
_____________________________________________
Page 8
______________________________________
______________________________________ ______
_____________________________________________
______________________________________
 INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
ABDOMEN

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

AUSKULTASI
Bising usus : kali/menit

PERKUSI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

GENITALIA

Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

KAKI INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
__________________________________________________________________________
Fraktur/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin/foot drop/elastisitas/varises/pulsasi arteri/atrofi
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
PALPASI
_______________________________________________________________________________________________
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
_______________________________________________________________________________________________
ABDOMEN

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
EDEMA

AUSKULTASI Lokasi : _________________

Bising usus : kali/menit Pitting : +1/ +2/ +3/ +4

PERKUSI
__________________________________________________________________________
KEKUATAN OTOT : ___________________________________
__________________________________________________________________________
TONUS OTOT : ___________________________________

PUNGGUNG

Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubitus/infeksi/nyeri

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PERKUSI

Ginjal

_______________________________________________________________________________________________

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 9
 1. Triseps/Biseps : _____________________________________________________________
REFLEKS - MENINGEAL 2. Babinski : _____________________________________________________________
3. Chaddock : _____________________________________________________________
4. Kaku Kuduk : _____________________________________________________________
5. Point to point movement : _____________________________________________________________
6. Kernig Sign’s : _____________________________________________________________
7. Laseque Sign’s : _____________________________________________________________
8. Brudzinski Sign’s : _____________________________________________________________
1.
Nervus I : _______________________________________________________________________
Nervus II : _______________________________________________________________________
Nervus III, IV, & VI : _______________________________________________________________________
Nervus V : _______________________________________________________________________
NERVUS CRANIALIS

Nervus VII : _______________________________________________________________________

Nervus VIII : _______________________________________________________________________
Nervus IX &X : _______________________________________________________________________
Nervus XI : _______________________________________________________________________
Nervus XII : _______________________________________________________________________

Tanggal : __________________

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

___________________________ ___________________ ___________________ __________

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 10
 Tanggal : __________________

Jenis Pemeriksaan Temuan

________________________________ ____________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
OBAT-OBATAN

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________
Format Pengkajian Anak
__________________________________________________________________________
S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 11
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihan diri anak
Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas?
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah
keluar dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus setelah
keluar dari rumah sakit?
Rumah singgah :
Homecare
Homevisite
5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya
kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri,
diet, mencari pertolongan, follow up, efek terapi/pengobatan
khusus, dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi,
dsb)
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 12
 RENCANA PULANG
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nama dan Tanda Tangan Perawat
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(………………………………….)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Format Pengkajian Anak
_______________________________________________________________________________
S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 13

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIANGKAT
PADA KASUS:

1. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 14
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama preseptee :
Ruangan : NIM :
No. RM :

Diagnosis keperawatan : _______________________________________

Batasan Karakteristik : _______________________________________

_______________________________________
_______________________________________

SLKI SIKI

Tujuan: Intervensi :
__________________________________ _______________________________

Kriteria Hasil: Aktifitas :

As a. Observasi
Asf Asf Fas
Asfa
Saf g
b. Mandiri
Fas
Asfa
Ag
c. Edukasi
Fas
Asfa
g
d. Kolaborasi
Fas
A
SfaG

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 15
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif
asf
afs
asf
afafs

Objektif
saf
asf
asf
af

Analisis
___________________________
___________________________

Planning
asf
asfas
as
sfa

Format Pengkajian Anak

S1 KEPERAWATAN STIKES PAYUNG NEGERI Page 16