1
Masalah penglihatan Tidak ada pertisipasi dari caregiver Mendengar
Tidak ditemukan hambatan belajar Secara fisiologi tidak mampu belajar Demonstrasi
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain .............
Nutrisi
Diet saat ini : ......................................................................
Penurunan/kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir :
Tidak Ya, jelaskan ...................................................
Nama dan Tanda Tangan Perawat,
(...................................................)
2. Riwayat penyakit sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas tsb dan faktor-faktor/gejala
yang menyertainya).
3. Riwayat pengobatan :
7. Riwayat Sekolah
RIWAYAT OPERASI :
Tidak Ya, jelaskan dan kenapa ..................................................
RIWAYAT TRANFUSI :
Tidak Ya, Reaksi tranfusi :
Tidak Ya, reaksi yang timbul ............................................
Meningkat Menurun
Asites +/-
Nyeri tekan + / -
Lokasi : .....................................
Hepar.......................................
Lien...........................................
RENCANA KERJA
PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..............................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis oleh karena itu saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh petugas, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut
bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung terhadap izin Tuhan Yang Maha Esa. Saya telah mengerti
sesungguhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut apabila terjadi efek samping yang tidak bisa
dihindari.
4
(.................................................) (.................................................)
KONSULTASI
Dr. ......................................................
(Tanggal / / / jam, )
Hormat kami,
(.................................................)
JAWABAN KONSULTASI
Dr. ......................................................
(Tanggal / / / jam, )
Hormat kami,
(.................................................)
PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE).
DISPOSISI CATATAN :
Kontrol :
Ya, Tanggal .........................................
Tidak
Dirawat :
Bangsal Intensif (NICU / PICU)
HCU
Ruang lain .......................................
Dirujuk ke......................................................
Kandangan, ……………………………
Nama dan Tanda Tangan DPJP
(...........................................................)