NO.

RM :
NO. BPJS : …........................................................
NIK : …........................................................

REKAM MEDIK
UPT PUSKESMAS
BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.com Telp/Wa : 085789851308

NAMA PASIEN :…..................................................................................................................................................

ALAMAT :…..................................................................................................................................................

ORANG TUA :…..................................................................................................................................................

TANGGAL LAHIR LAKI - LAKI PEREMPUAN GOL. DARAH :…................

AGAMA
........................................... PEKERJAAN : PNS / TANI / BURUH /PELAJAR /...............................
..........................................................................................
PENDIDIKAN
…........................................

BUKU INI MILIK UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR

TIDAK DIPERKENANKAN DIBAWA/KELUAR DARI UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKAN
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.comTelp/Wa : 085789851308

TAHUN TERAKHIR BERKUNJUNG

2019 2020 2021 KAJIAN AWAL NO.RM :
2022 2023 2024 RAWAT JALAN NO.BPJS : …...........................................................

A. INFORMASI UMUM
NAMA LENGKAP :….................................................................................................................................
NIK :….................................................................................................................................
JENIS KELAMIN L P PEKERJAAN :….................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :….............................. GOL. DARAH :….................................................................
PENDIDIKAN :….............................. AGAMA :….................................................................
NAMA IBU / ISTRI :….............................. NAMA ORANG TUA:….................................................................
SUKU BANGSA :….............................. BAHASA :….................................................................
ALAMAT :….................................................................................................................................
RT RW KEL:….............................KEC:…....................................
NO.HP/TELPHON :….................................................................................................................................

B. KEBUTUHAN KHUSUS
Alat Bantu Dengar Kacamata Tongkat Kursi Roda Lainnya

C. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL

Bicara Jelas
Komunikasi Verbal
Status Emosional Starbit/tenang
Rendah Diri
Sosiologi Komunikatif

D. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( misalnya kimia, gas, dll )
Tidak Ya, Sebutkan….............................................................
Apakah ada riwayat berpergian terakhir
Tidak Ya, Sebutkan….............................................................

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : Obat Tidak ada Ada, Sebutkan…............................................
: Makanan Tidak ada Ada, Sebutkan…............................................
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi DM PJK Asma Stroke Tidak ada
Liver Ginja TB Paru Hepatitis Lain - lain:…................................
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi DM PJK Asma Stroke TB Paru Hepatitis
Tidak ada Lain - lain:….........................................................................................

F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : Cukup makan sayur / buah kurang makan sayur/buah Tidak
Istirhat / Tidur : Tidak ada kelainan Insomnia
Aktivitas : > 30 menit / hari < 30 menit/hari
Faktor resiko siap rokok : Ya Tidak Jika ya Perokok Aktif Perokok Pasif
Minum Alkohol : Ya Tidak

G. SKRINING RESIKO CEDERA/JATUH

a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang ? Ya Tidak
b. Apakah Pasien memegang alat bantu sebagai penolong ? Ya Tidak
Hasil :
Tidak Beresiko ( a atau b, Tidak ) Resiko Tinggi ( a dan b, Ya )
Resiko Sedang ( a atau b, Ya )

H. PERTUMBUHAN DAN PERKEMANGAN ( KHUSUS BALITA DAN ANAK USIA < 12 TAHUN )
1. Pertumbuhan
Lahir saat Usia Kehamilan :…........ Bln/Mgg, di…...................., Penolong:…..............., Anak Ke:…............................
BB Saat Lair :…........ Gram, PB Saat Lahir :…...... Cm, BB/TB Saat ini :….. Kg / …...... Cm
Kelainan Bawaan : Ada…............................. Susu Formula
ASI Makanan Tambahan
2. Perkembangan
Umur membalikan badan….....Bulan, Umur Duduk…........... Bulan, Umur Berdiri…............ Bulan
Umur Berjalan…......... Bulan, Umur Berbicara satu kata…..... Bulan, Umur Berbicara satu kalimat …....... Bulan
3. Riwayat Imunisasi
1. Hepatitis B
2. Polio
3. BCG
4. DTP
5. HIB
6. PCV
7. Rotavirus
8. MR

I KESEHATAN REPRODUKSI
Usia menstruasi pertama :….... Tahun Siklus Menstruasi Interval :…......... Hari
Jumlah darah saat menstruasi : Banyak
Nyeri menstruasi : Tidak ada
Riwayat Obstetrik : G…..... P….... A….....
Jumlah Anak : Laki- Laki …. Orang Perempuan ….. Orang
Riwayat KB : Pil KB Suntik KB IUD Implan Lainnya ….......
Riwayat Penyakit selama kehamilan : Perdarahan Edema Hipertensi Dm Lainnya…..
Keluhan Selama Kehamilan : Tidak ada Ada….........................................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan : Tidak ada Ada….........................................
TIFUT….. Cm/ Usia kehamilan : …........ Minggu, HPHT :…..................
Presentasi : Kepala Bokong Bahu kaki Letak lintang
Lain-lain…..................................
 NO. RM :
NO. BPJS :
NIK :
LEMBAR PEMERIKSAAN RAWAT JALAN
NAMA : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NAMA KK : Tgl. Lahir :
PEKERJAAN : Umur :
ALAMAT : No. Telpon :
R/Alergi :

* TINDAKAN KETERANGAN TTD

NO TGL ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
* OBAT B L KLL NAMA
 :
NO. RM

NO. BPJS :

NIK :

LEMBAR PEMERIKSAAN RAWAT JALAN

NAMA : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

NAMA KK :
Tgl. Lahir :
PEKERJAAN : Umur :
ALAMAT : No. Telpon :
R/Alergi :

* TINDAKAN KETERANGAN TTD

NO TGL ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
* OBAT B L KLL NAMA
 * TINDAKAN KETERANGAN TTD
NO TGL ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
* OBAT B L KLL NAMA
 * TINDAKAN KETERANGAN TTD
NO TGL ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
* OBAT B L KLL NAMA