PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN Yesi Anggraini Susmita, S.Tr.Keb

UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
DINAS KESEHATAN
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.comTelp/Wa : 085789851308 UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM )
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.comTelp/Wa : 085789851308
PADA UNIT PELAYANAN UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM )
PADA UNIT PELAYANAN UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Tanggal Survey : Jam 08.00 – 12.00 KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Survei : 12.00 – 17.00
PROFIL Tanggal Survey : Jam 08.00 – 12.00
Jenis Kelamin : □L □P Usia : ……… Tahun Survei : 12.00 – 17.00
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ S1 □ S2 □ S3 PROFIL
Jenis Kelamin : □L □P Usia : ……… Tahun
Pekerjaan : □ PNS □ POLRI □ WIRASWASTA
□ TNI □ SWASTA □ …………….. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ S1 □ S2 □ S3
Pekerjaan : □ PNS □ POLRI □ WIRASWASTA
Jenis Layanan : □ TNI □ SWASTA □ ……………..
…………………. ( missal : KTP,Akta,Sertifikat, poli umum dll )
yang diterima
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN Jenis Layanan :
…………………. ( missal : KTP,Akta,Sertifikat, poli umum dll )
(lingkar kode huruf sesuai jawaban masyarakat responden ) yang diterima
1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian P 6 Bagaiamna pendapat saudara tentang kompetensi P* PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
. persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan * . kemampuan petugas (lingkar kode huruf sesuai jawaban masyarakat responden )
a. tidak sesuai 1 a. tidak sesuai 1 1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian P 6 Bagaiamna pendapat saudara tentang kompetensi P*
b. kurang sesuai 2 b. kurang sesuai 2 . persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan * . kemampuan petugas
c. sesuai 3 c. sesuai 3 a. tidak sesuai 1 a. tidak sesuai 1
d. sangat sesuai 4 d. sangat sesuai 4 b. kurang sesuai 2 b. kurang sesuai 2
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 1 7 Bagaimna pendapat saudara perilaku petugas 1 c. sesuai 3 c. sesuai 3
procedure pelayanan di unit ini 2 . dalam peayanan terkait kesopanan dan keramahan 2 d. sangat sesuai 4 d. sangat sesuai 4
a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3 2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 1 7 Bagaimna pendapat saudara perilaku petugas 1
b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4 procedure pelayanan di unit ini 2 . dalam peayanan terkait kesopanan dan keramahan 2
c. sesuai c. sesuai a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3
d. sangat sesuai d. sangat sesuai b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu 1 8 Bagaiamana pendapat saudara tentang tersedianya 1 c. sesuai c. sesuai
dalam memberikan pelayanan 2 . maklumat 2 d. sangat sesuai d. sangat sesuai
a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3 3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu 1 8 Bagaiamana pendapat saudara tentang tersedianya 1
b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4 dalam memberikan pelayanan 2 . maklumat 2
c. sesuai c. sesuai a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3
d. sangat sesuai d. sangat sesuai b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4
c. sesuai c. sesuai
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajiban 1 9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan 1 d. sangat sesuai d. sangat sesuai
biaya/tariff dalam pelayanan 2 pengaduan saran dan masukan pengguna layanan. 2
a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3 4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajiban 1 9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan 1
b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4 biaya/tariff dalam pelayanan 2 pengaduan saran dan masukan pengguna layanan. 2
c. sesuai c. sesuai a. tidak sesuai 3 a. tidak sesuai 3
d. sangat sesuai d. sangat sesuai b. kurang sesuai 4 b. kurang sesuai 4
5 Bagaiamana pendapat saudara tentang kesesuaian produk 1 1 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi 1 c. sesuai c. sesuai
spesifikasi jenis layanan antara yang tercantum dalam 2 0 kemampuan petugas dalam pelayanan 2 d. sangat sesuai d. sangat sesuai
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan 3 a. tidak sesuai 3 5 Bagaiamana pendapat saudara tentang kesesuaian produk 1 1 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi 1
a. tidak sesuai 4 b. kurang sesuai 4 spesifikasi jenis layanan antara yang tercantum dalam 2 0 kemampuan petugas dalam pelayanan 2
b. kurang sesuai c. sesuai standar pelayanan dengan hasil yang diberikan 3 a. tidak sesuai 3
c. sesuai d. sangat sesuai a. tidak sesuai 4 b. kurang sesuai 4
d. sangat sesuai b. kurang sesuai c. sesuai
SARAN DAN MASUKAN : c. sesuai d. sangat sesuai
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… d. sangat sesuai
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SARAN DAN MASUKAN :
Kepala UPT Psukesmas Berojaya Timur …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepala UPT Psukesmas Berojaya Timur
Yesi Anggraini Susmita, S.Tr.Keb