PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGIYANTEN
Jl. Raya Pagiyanten Kec Adiwerna Telp. 0858-7649-3037
website: https://pagiyanten-dinkes.tegalkab.go.id/
email: puskesmas_pagiyanten@yahoo.com Kode pos 52194

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PUSKESMAS PAGIYANTEN
TAHUN 2023

4x6

NIP :-
NAMA : BINTANG NURKHALEDA, SKM
UNIT KERJA : PUSKESMAS PAGIYANTEN
NO. HP : 0856-4288-4660
E-MAIL : bintangnurkhaleda@gmail.com
 URAIAN DATA
1. IDENTITAS PRIBADI
a. NIK 3328104805950006
b. NIP/NRP -
c. No. Seri Kartu Pegawai -
d. Nama Lengkap dan Gelar Bintang Nurkhaleda, SKM
e. Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
f. Tempat/Tanggal Lahir Tegal, 08 Mei 1995
□ Islam
□ Hindu
□ Kristen
g. Agama □ Budha
□ Protestan
□ Khonghucu
□ Katolik
□ Belum kawin □ Cerai Hidup
h. Status Perkawinan
□ Kawin □ Cerai Mati
i. Alamat JL.Mangga RT 01/RW 04 No. 50 Procot Slawi
j. Alamat e-mail bintangnurkhaleda@gmail.com
k. No. Telp/HP 0856-4288-4660
l. Tanggal berlaku STR 08 Mei 2026
m. Tanggal berlaku SIP 08 Mei 2026
n. Tanggal berlaku SIK -
2. RIWAYAT KEPEGAWAIAN
□ Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
a. Status Kepegawaian □ ASN non PSN
□ Non ASN
b. TMT menjadi CPNS -
c. TMT menjadi PNS -
d. Tanggal mulai melaksanakan tugas 01 Maret 2017
e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas
(untuk tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan □ SD □ D-III
pertama □ SMP □ D-IV
□ SMA □ S1
□ D-I □ S2
 □ D-II □ Profesi
Kode SDMK
□ SD □ D-III
□ SMP □ D-IV
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini □ SMA □ S1
□ D-I □ S2
□ D-II □ S3
Kode SDMK
h. Instansi Induk Puskesmas Pagiyanten
□ PNS □ Kontrak Daerah
□ PPPK □ Kontrak Sukarela
i. Jenis Kepegawaian □ PTT Pusat □ Residen
□ PTT Daerah □ Internship
□ Kotran Pusat □ Nusantara Sehat
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang Puskesmas Pagiyanten
2) Nama unit kerja Puskesmas Pagiyanten
3) Tanggal mulai tugas di unit/kerja 01 Maret 2017
4) Desa/Kelurahan Pagiyanten
5) Kecamatan Adiwerna
6) Kabupaten/Kota Kabupaten Tegal
7) Provinsi Jawa Tengah

3. RIWAYAT KEPANGKATAN DAN GOLONGAN

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

4. RIWAYAT PENDIDIKAN
Kode
Jenjang Kode Program Tahun
No. Jurusan/Bidang Sekolah/Pergurua
Pendidikan Studi Lulus
n Tinggi
1 S1 Kesehatan Masyarakat 2016

5. RIWAYAT JABATAN/KEDUDUKAN
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon
1 Petugas Promkes Puskesmas Pagiyanten

6. PELATIHAN JABATAN/PENJENJANGAN
Kode Tempat Tanggal Lama
No. Nama Pelatihan Jumlah JPL
Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan

7. PELATIHAN TEKNIS/FUNGSIONAL
Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyelenggar
No. Nama Pelatihan
Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan JPL a

8. REGISTRASI
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal Penerbitan STR Masa Berlaku STR
1 14 22 62 2 21-3465677 19 Maret 2021 08 Mei 2026

9. PERIZINAN
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP Masa Berlaku SIP
1 440/SIPTPKIP/17/0003/V/2022 30 Mei 2022 08 Mei 2026
 10. PENGHARGAAN
No. Nama Penghargaan Tahun Instansi yang Mengeluarkan Penghargaan

11. KELUARGA
a. Identitas Istri/Suami
1) Nama Aris Nor Rochim
2) Tanggal Lahir 30 Juni 1993
3) Tanggal Perkawinan 12 Desember 2018
4) Pekerjaan Karyawan Swasta
5) No. Seri KARIS/KARSU -
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Sabrina Fathiya Azzahra 18 November 2019 Perempuan
Zhafira Gendhis Lavanya 08 November 2021 Perempuan

DIMOHON UNTUK MELAMPIRKAN 1 LEMBAR FOTOCOPY UNTUK BERKAS-BERKAS

BERIKUT:
1. KTP
2. KARTU KELUARGA
3. NPWP
4. KARTU PEGAWAI
5. KARSU/KARIS
6. IJAZAH TERAKHIR
7. TRANSKRIP NILAI
8. SK CPNS s/d SK TERAKHIR
9. SK JABFUNG TERAKHIR
10. SKP TAHUN TERAKHIR
11. STR
12. SIP